Материал: Пособие по ЭКГ
отведении при продолжительности не более 0,03''.
Зубец R нарастает с V1 до V4, в V5–V6 его амплитуда немного ниже, чем V4. R V1–V2 в норме не более 5–7 мм, RV4 не превышает 20
мм, R V5, V6<R V4.
Амплитуда R V1–V2 увеличивается при гипертрофии правого желудочка, V4–V6 – при гипертрофии левого желудочка.
Зубец S имеет наибольшую амплитуду в V1 и V2, наименьшую – в V5, V6, Sv1-v2 отражает потенциалы левого желудочка, его амплитуда в норме не превышает 15–17 мм, Sv3-v6 отражает потенциалы правого желудочка и в норме не превышает 5–7 мм, его увеличение наблюдается при гипертрофии правого желудочка.
Сегмент ST в грудных отведениях в норме находится на изолинии, депрессия ST допускается до 0,5 мм, подъем до 2 мм при условии перехода ST в положительный зубец Т.
Зубец Т в грудных отведениях имеет различную амплитуду. В отведении V1 зубец Т чаще отрицательный – 1–3 мм, но может быть и положительный, в V2 Т обычно положительный с амплитудой до 10 мм, V3 – максимальная амплитуда Т–11– 13 мм, V4–до 9 мм, V5–V6–до 5 мм. Минимальная амплитуда зубца Т в грудных отведениях 2 мм. Положительный Tv1<Tv6 в условиях нормы, при гипертрофии левого желудочка, ишемии передней стенки это соотношение нарушается.
6. ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СЕРДЦА
Эйнтховен представил тело человека в виде равностороннего треугольника, в центре которого расположено сердце – источник электродвижущей силы. ЭДС имеет величину и направление, выраженное вектором. Средний результирующий вектор ЭДС представляет электрическую ось сердца (рис. 7).
При проекции ЭДС на стороны равностороннего треугольника видно, что при нормальной электрической оси наибольший QRS регистрируется во II стандартном отведении RII>RIII>RI, при ее отклонении влево в I отведении RI>RII>RIII, при отклонении электрической оси сердца вправо наибольшая амплитуда QRS в III стандартном отведении
RIII>RII>RI.
Электрическая ось сердца образует угол с 1 стандартным отведением, который называется углом α. По величине угла α можно судить об электрической оси сердца (рис. 8).
Нормальная электрическая ось сердца при а +30, +70°, отклонена вправо при a>+70°, влево– a<+30°.
При отклонении электрической оси сердца влево происходит
вращение электрической оси против часовой стрелки, при отклонении электрической оси вправо – по часовой стрелке. Сердце вращается вокруг передне-задней оси во фронтальной плоскости.
Отклонение электрической оси влево наблюдается у лиц с гиперстенической конституцией, при гипертрофии левого желудочка, блокаде левой ножки пучка Гиса. Электрическая ось отклонена вправо у лиц астенической конституции, при гипертрофии миокарда правого желудочка, тромбоэмболии легочной артерии и др.
Для определения α можно использовать специальные таблицы Письменного (см. Приложение). С этой целью производят алгебраическое сложение зубцов R и S в I и III стандартных отведениях.
Сердце вращается не только вокруг передне-задней оси во фронтальной плоскости, но и вокруг продольной оси в сагитальной плоскости.
При этом меняется форма QRS в avL и avF, она становится похожа или на QRS в V1 или V6. На этом основании Вильсон выделил 6 электрических позиций сердца.
1. Промежуточная позиция сердца: QRS avL напоминает V6, QRS avF напоминает V6.
2. Горизонтальная позиция сердца: QRS avL напоминает V6, QRS avF напоминает V1.
3. Вертикальная позиция сердца:
QRS avL напоминает V1, QRS avF напоминает V6.
4. Полугоризонтальная позиция сердца: QRS avL напоминает V6,
QRS avF<5 ММ.
5. Полувергикальная электрическая позиция сердца: QRS avF напоминает V6,
QRS avL<5 мм.
6. При неопределенной электрической позиции сердца указанные закономерности установить не удается.
Электрическое положение сердца может помочь при уточнении ЭКГ нормы и патологии.
7. ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА
Гиперфункция миокарда приводит к его гипертрофии. Гипертрофия мышечного волокна сопровождается увеличением ЭДС и времени деполяризации. Однако клиническое и электрокардиографическое понятие гипертрофии миокарда неодинаково.
У худощавых лиц векторные признаки гипертрофии могут встречаться без гипертрофии миокарда, в то же время комбинированная гипертрофия миокарда часто не сочетается с ЭКГ признаками гипертрофии. Выраженная гипертрофия миокарда сопровождается дилатацией, систолической и диастолической перегрузкой миокарда. В связи с тем, что ухудшается кровоснабжение гипертрофированного мышечного волокна, появляются признаки коронарной недостаточности.
Общие признаки гипертрофии миокарда по ЭКГ
1)увеличение амплитуды зубцов, отражающих субэпикардиальные и субэндокардиальные потенциалы желудочков;
2)удлинение QRS;
3)увеличение времени внутреннего отклонения;
4)вращение сердца вокруг передне-задней и продольной осей по часовой стрелке при гипертрофии правого желудочка и против часо-
вой стрелки при гипертрофии левого желудочка; 5) дискордантность (разнонаправленность) основного зубца
комплекса QRS и конечной части (гипертрофия с систолической перегрузкой).
7.1 ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия правого предсердия встречается при хронических легочных заболеваниях (поэтому ее называют «P-pulmonale»), недостаточности трехстворчатого клапана, ряде врожденных пороков сердца. Для гипертрофии правого предсердия характерен высокий, остроконечный зубец Р, высота Р превышает 2–2,5 мм во II, III, avFотведениях. При гипертрофии правого предсердия может быть РII,III,avI >ТII,III,avI. Такое соотношение зубцов Р и Т может указывать на гипертрофию правого предсердия.
Перегрузка правого предсердия
О перегрузке правого предсердия говорят в тех случаях, когда на ЭК.Г на фоне тяжелой пневмонии, приступа бронхиальной астмы, спонтанного пневмоторакса, отека легких, тромбоэмболии легочной артерии появляются изменения зубца Р, характерные для гипертрофии правого предсердия.
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия левого предсердия наиболее выражена при стенозе митрального отверстия, поэтому получила название «P-mitrale». При гипертрофии левого предсердия зубец Р широкий >0,12'', часто двугорбый. Такой зубец Р обычно регистрируется в I, avL, V5, V6 отведениях. Индекс Макруза – более 1,6.
Помимо митрального стеноза гипертрофия левого предсердия встречается при аортальном стенозе, гипертонической болезни, недостаточности митрального клапана.
Гипертрофия обоих предсердий
На электрокардиограмме появляются одновременно признаки гипертрофии правого и левого желудочков. При этом во II, III, avF отведениях Р>2,5 мм, I, avL, V5, V6 Р уширен – >0,12'', во II отведении Р высокий и широкий, в V1–V2 P двухфазный (+ –): первая фаза отражает правое предсердие, амплитуда первой фазы – более 2,5 мм; вторая фаза отражает левое предсердие, она уширена, ширина первой и второй фазы Р – более 0,12''.
7.2. ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка развивается при увеличении нагрузки на миокард левого желудочка. В норме это встречается у спортсменов, лиц тяжелого функционального труда. В условиях патологии наблюдается у больных гипертонической болезнью, симптоматическими АГ, кардиосклерозами, при многих врожденных и приобретенных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, стеноз устья аорты, субаортальный стеноз, недостаточность клапанов аорты, дефект межжелудочковой перегородки и др.).
Масса левого желудочка больше, чем правого, поэтому векторные величины ЛЖ преобладают над вектором правого желудочка.
Диагностические признаки гипертрофии левого желудочка: а) стандартные отведения
Отклонение электрической оси сердца влево, α<+5°; RI>10–15 мм;
RII>20 мм;
RI+SIII>20 ММ;
QRS=0,09–0,11''.
Время внутреннего отклонения более 0,04''; Депрессия ST>0,5 мм косонисходящей формы;
TI< 1 мм, TIII>TI;
б) однополюсные отведения
Q(S)avR>15 мм; RavL>ll мм;
TavL<l мм при депрессии STavL>0,5 мм; RavF>20 мм (при вертикальном положении сердца); в) грудные отведения
Sv1-v2>15 мм;
переходная зона V2;
Rv4>20мм;
Rv5,v6>Rv4
Sv2+Rv5.>30–35 мм (индекс Соколова–Лайона); косонисходящая депрессия STv5,v6, более 0,5 мм; Tv5,v6 <2мм, R/T>10.
Гипертрофия правого желудочка
Гипертрофия правого желудочка встречается у больных хроническими заболеваниями легких (хронический бронхит, хроническая