Материал: Пособие по ЭКГ
высокой амплитуды указывает на мышечные изменения, раздвоение и расщепление R свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости. В норме по втором стандартном отведении амплитуда
RII больше RI и RIII, RII до 20 мм, RI до 10–15 мм, RI отражает потенциалы левого желудочка, RI>15 мм свидетельствует о гипертрофии левого
желудочка. Если из стандартных отведении амплитуда RI наибольшая, имеется отклонение электрической оси сердца влево, при наибольшей амплитуде RIII – вправо.
Зубец S – необязательный отрицательный зубец. SI отражает потенциалы правого желудочка в норме, продолжительность SI<0,04'', амплитуда 0–4 мм. SI>0,04'' указывает на блокаду правой ножки п. Гиса. SIII отражает потенциалы левого желудочка, его величина 0–5 мм.
Сегмент ST – соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала Т. Начало Сегмента ST называется ST соединение I. Продолжительность ST зависит от частоты пульса. В норме сегмент ST расположен на изолинии, депрессия ST допускается до 0,5 мм, его подъем в стандартных отведениях не должен превышать 1 мм. Депрессия ST указывает на наличие ишемии миокарда или на зону субэндокардиального повреждения. Подъем сегмента ST свидетельствует о субэпикардиальном повреждении.
Зубец Т – отражает процессы реполяризации желудочков. В норме Т в первом и втором стандартных отведениях положительный 3– 5 мм или 1/3–1/4 R. TIII может быть сниженным, изоэлектричным, слабоотрицательным (при отклонении электрической оси сердца влево). Продолжительность Т составляет 0,1–0,25''. Положительный TI>TIII. Зубец Т очень изменчив, более 40 болезней и синдромов могут изменять его амплитуду и направленность. Наиболее важное значение зубец Т имеет в диагностике ишемии миокарда. Высокий, остроконечный, симметричный Т может указывать на наличие субэндокардиалыюй ншемии, отрицательный, остроконечный, симметричный, динамичный свидетельствует о субэпикардиальной ишемии.
Интервал QT – электрическая систола сердца. Измеряется от начала Q (R) до конца Т. Продолжительность зависит от пола, возраста и частоты пульса. Норма QT определяется по формуле Базетта
QT = QTиTи 
RR
нормальные величины QT колеблются в пределах 0,35–0,44''. В норме увеличение QT (по сравнению с нормой) не должно превышать 0,05''. Удлинение QT связано с кардиосклерозом, гипокальциемией, гнпока-
лиемией, блокадой ножек п. Гиса, инфарктом миокарда. Описаны случаи врожденного удлинения QТ (синдром Романо-Уорда). Удлинение QT предрасполагает к внезапной смерти от фибриллянии желудочков.
Зубец U – непостоянный, небольшой амплитуды (1– 2 мм), конкордантный зубцу Т и следует за ним через 0,02– 0,04''. Отражает процессы, восстановления в крупных сосудах. О клиническом значении U известно мало. При ишемии, миокарда может наблюдаться инверсия U.
Сегмент ТР – диастола сердца. Измеряется от конца Т (U) до начала Р. Расположен на изолинии, зависит от частоты ритма. При тахикардии ТР уменьшается, при брадикардии – увеличивается.
Интервал R – R характеризует продолжительность полного сердечного цикла – систолы и диастолы. Для определения частоты сер-
дечных сокращений RR60 , интервалы PR=PR, их различие не должно
быть более 0,1'', в противном случае говорят об аритмии. Ритм может быть неправильным периодически и неправильным постоянно.
4. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В ОДНОПОЛЮСНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ
Отведения носят также название усиленных отведений от конечностей по Гольдбергеру. Активный электрод находится на правой руке, левой руке или левой ноге. Потенциал индифферентного электрода близок к нулю.
AVR – усиленное отведение от правой руки. Активный электрод наложен на правую руку. Индифферентный электрод– левая рука и левая нога, соединенные через сопротивление.
AVL – усиленное отведение от левой руки. Активный электрод накладывают на левую руку. Индифферентный электрод– на правую руку, левую ногу.
AVF – усиленное отведение от левой ноги. Активный электрод поисоединяется к левой ноге. Индифферентный электрод– к правой руке, левой руке.
Отведение avR отражает потенциалы субэндокардиальной поверхности левого желудочка, является зеркальным отражением пеового стандартного отведения. Зубец Р отрицательный 0,5–2 мм. Комплекс QRS имеет форму rS, QS, Qr. Амплитуда Q или S не превышает в норме 15 мм, r не более 5–7 мм. Увеличение Q или S указывает на гипертрофию левого желудочка. Амплитуда RavR увеличивается при гипертрофии правого желудочка, блокаде правой ножки пучка Гиса, синдроме
WPW типа А, инфаркте миокарда левого желудочка. В норме R/Q avR<l.
Отведение avL отражает потенциалы субэпикардиальной поверхности левого желудочка. Зубец Р в норме положительный 0,5–2,0 мм, длительностью 0,06–0,1''. Форма желудочкового комплекса зависит от вращения сердца вокруг продольной оси (ось идет от верхушки к основанию сердца) по часовой или против часовой стрелки. При вращении сердца против часовой стрелки активный электрод записывает потенциалы преимущественно левого желудочка, диполь положительным зарядом движется в сторону активного электрода. Желудочковый комплекс имеет вид – qRs.
При вращении сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке к активному электроду обращен преимущественно правый желудочек, комплекс QRS имеет форму rS.
Зубец QavL может отсутствовать, его продолжительность не более 0,03'', амплитуда <25 % R.
Зубец RavL в норме не превышает 11 мм, увеличение R>ll мм указывает на гипертрофию левого желудочка.
Амплитуда S колеблется от 0 до 18 мм, продолжительность не превышает 0,04''. SavL>0,04'' ука-
зывает на блокаду правой ножки пучка Гиса.
Зубец T при горизонтальном положении сердца положительный 2–5 мм, при вертикальном положении может быть сниженным, изоэлектричным, слабоотрицательным.
Отведение avF отражает потенциалы субэпикардиальной поверхности правого желудочка и
задней стенки левого желудочка. Зубец Р положительный 0,5–2,5мм, форма желудочкового комплекса зависит от вращения сердца вокруг продольной оси. При вращении сердца по часовой стрелке к активному электроду прилегает субэпикардиальная поверхность правого желудочка, комплекс QRS имеет форму gRS. При вращении сердца против часовой стрелки комплекс QRS имеет форму rS. Зубец QavF в норме не
превышает 0,04'', амплитуда Q 25–30 % RavF.
Зубец RavF в норме не превышает 20 мм, RavF>20 мм имеет место при гипертрофии левого желудочка.
Бейли предложил шестиосевую систему отведении, она объединяет стандартные и однополюсные отведения (рис. 5) и регистрирует ЭДС во фронтальной плоскости.
5. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ
Грудные отведения были предложены Вильсоном. Они обозначаются буквой V. Обычно регистрируют 6 грудных отведении – V1, V2, V3, V4, V5, V6. Активный электрод помещают на различных точках грудной клетки. В качестве индифферентного электрода используется терминаль Вильсона, образованная при соединении через сопротивление трех конечностей.
Отведение V1 – активный электрод помещают в 4 межреберье справа от грудины;
V2 – четвертое межреберье слева от грудины;
V3 – на середине между V2 и V4;
V4 – пятое межреберье по срединноключичной линии;
V5 – пятое межреберье по передней подмышечной линии;
V6 – шестое межреберье по средней подмышечной линии
(рис.6).
Электрокардиограмма в грудных отведениях имеет ряд особенностей: отведения V1 и V2 отражают потенциалы субэпикардиальной поверхности правого желудочка, V3 регистрирует полостной потенциал, V4–V6 – потенциалы субэпикардиальной поверхности левого желудочка.
Комплекс QRS в грудных отведениях формируется следующим образом: в V1–V2 активный электрод расположен у субэпикардиальной поверхности правого желудочка. Процесс деполяризации начинается раньше в правом желудочке (на 0,02''), поэтому диполь своим положительным зарядом движется в сторону активного электрода, через 0,02'' деполяризация охватывает левый желудочек, диполь меняет направление в связи с более мощным вектором левого желудочка, V3 – электрод смотрит в полость между желудочками – амплитуды R и S равны между собой (переходная зона). В V4–V6 за счет возбуждения перегородки и правого желудочка формируется небольшой отрицательный зубец, через 0,02'' деполяризация охватывает мощный левый желудочек, вектор меняет направление, формируется высокий, положительный зубец. Так как деполяризация правого желудочка продолжается дольше, чем левого, комплекс QRS заканчивается небольшим отрицательным зубцом.
В V1–V3 – r отражает потенциалы правого желудочка, S – потенциалы левого желудочка, в V4–V6 – q отражает потенциалы перегородочной зоны, R – потенциалы левого желудочка, S – потенциалы правого желудочка.
Зубец Р в грудных отведениях имеет меньшую, чем в стандартных отведеииях, амплитуду. Он лучше определяется в левых грудных отведениях. В правых грудных отведениях Р может быть двухфазный (+ –), первая фаза отражает потенциалы правого, вторая – левого предсердия.
Зубец Q в норме в V1 и V2 отсутствует. Наличие даже небольшого зубца Q V1–V2 указывает на очаговые изменения перегородочной области. Начиная с V4, появляется зубец Q, амплитуда которого несколько нарастает к V6, но не превышает 25 % зубца R в