Материал: Пособие по ЭКГ
10.3. НЕКРОЗ. ИНФАРКТ
Некроз сердечной мышцы называют инфарктом миокарда. Некроз приводит к гибели сердечной мышцы и выпадению ее потенциалов. Для инфаркта миокарда характерно наличие 3 зон: некроза, повреждения и ишемии (рис. 56).
По локализации некроза инфаркт миокарда подразделяется на субэндокардиальный, интрамуральный, субэпикардиальный и трансмуральный.
При субэндокардиальном инфаркте миокарда некроз тонким слоем располагается в субэадокардиальном отделе миокарда, поэтому он не изменяет комплекс QRS, нет патологического Q. Наблюдается депрессия ST с переходом в отрицательный коронарный или положительный остроконечный Т (рис. 57).
Интрамуральный инфаркт миокарда расположен в толще миокарда левого желудочка, патологический Q не наблюдается. Вокруг зоны инфаркта расположена зона ишемии, которая изменяет конечную часть желудочкового комплекса, формирует отрицательный зубец Т. Обычно интрамуральный инфаркт миокарда переходит в инфаркт субэпикардиальный.
При субэпикардиальном инфаркте миокарда имеют место все признаки инфаркта: увеличение зубца Q более 1/4 R и более 0,03'', уменьшение зубца R, подъем сегмента ST, изменение зубца Т(+ –),(–) –
рис. 58.
Трансмуральный инфаркт миокарда распространяется от эндокарда до эпикарда (зона сплошного некроза). На ЭКГ исчезает зубец R, появляется комплекс QS (рис. 59).
Стадии развития инфаркта миокарда
Клинически и кардиографически инфаркт миокарда разделяется на несколько периодов: острый (7–14 дней), подострый (4–6 недель), рубцевание (от 2 до 6 месяцев).
Острый период .
Подразделяется на острейшую (ишемическую) фазу, острую и переходную.
Для острейшей фазы характерно массивное субэпикардиальное повреждение, но зоны некроза еще нет (рис. 60).
Острейший период продолжается 6–24 часа и переходит в острую фазу острого периода, на ЭКГ имеет место подъем сегмента ST, патологический Q, двухфазный (+ –) или отрицательный Т (рис. 61).
В переходную фазу острого периода сегмент ST приближается к изолинии, зубец Q увеличивается по амплитуде и продолжительности,
зубец Т становится более глубоким и остроконечным. В эту фазу зона повреждения переходит в зоны некроза и ишемии.
Подострый период
Вподостром периоде нет зоны повреждения (ST на изолинии), сохраняются зоны некроза и ишемии (рис. 62).
Вподостром периоде зубец Т мобилен, после физической и эмоциональной нагрузки в связи с повышением потребности миокарда
вкислороде он может углубляться.
Период рубцевания
В период рубцевания постепенно увеличивается вектор левого желудочка за счет гипертрофии оставшихся мышечных волокон. Зубец Q уменьшается, амплитуда R увеличивается. Зубец Т становится менее глубоким и остроконечным, может наступить реверсия Т. Признаками сформировавшегося рубца можно считать: наличие патологического Q, ST на изолинии, положительный Т (рис. 63).
Таким образом. для инфаркта миокарда характерны: патологический О. снижение амплитуды R. подъем сегмента ST, двухфазный (+–) и отрицательный Т. Важным критерием диагностики следует считать типичную динамику ЭКГ. В рубцовую стадию может быть даже полное восстановление формы ЭКГ, особенно при ограниченных и неглубоких инфарктах.
10.4. ЭКГ ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА (топическая диагностика)
Электрокардиографически диагностируется инфаркт миокарда левого желудочка. Диагностика инфаркта миокарда правого желудочка затруднительна. ЭКГ позволяет поставить диагноз инфаркта миокарда,
определить его давность, уточнить локализацию.
По локализации инфаркт миокарда подразделяется на инфаркт передней стенки и задней стенки.
Инфаркт миокарда передней стенки
Встречается чаще, чем инфаркт задней стенки. Выделяют следующие разновидности: 1) распространенный, трансмуральныи инфаркт миокарда; 2) передне-перегородочный; 3) передне-верхушечный; 4) передне-боковой: 5) изолированный боковой.
Распространенный трансмуральный инфаркт миокарда
Связан с тромбозом общего ствола левой коронарной артерии. Признаки, характерные для инфаркта миокарда, регистрируются в от-
ведениях I, II, avL, V1–V5 (V6) – рис. 64.
Острый период протекает с осложнениями: кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, аритмии, возможна острая и хроническая аневризма, разрыв и тампонада сердца.
Передне-перегородочный инфаркт миокарда
Поражается передняя межжелудочковая артерия. При данной локализации инфарктные изменения регистрируются в от ведениях V1– V2 (V3), в данных отведениях может появляться зубец q, чаще же желудочковый комплекс имеет форму QS.
Передне-перегородочный инфаркт миокарда осложняется нарушением внутрижелудочковой проводимости, блокадами левой или правой ножки пучка Гиса, некрозом межжелудочковой перегородки с ее дефектом, поражением папиллярных мышц и развитием недостаточности митрального клапана.
Передне-верхушечный инфаркт миокарда
Поражается нисходящая ветвь левой коронарной артерии, инфарктные изменения определяются в отведениях V3–V4. Наблюдается синдром выпадения RV4<RV3. Серьезных осложнений инфаркта миокарда при данной локализации не отмечается.
Передне-боковой инфаркт миокарда Поражается огибающая ветвь левой коронарной артерии, ин-
фарктные изменения локализуются в отведениях I, avL, V5–V6. При данной локализации наблюдается разрыв и тампонада сердца. При изолированном боковом инфаркте изменения в V5–V6.
Задний инфаркт миокарда
Задний инфаркт миокарда наблюдается при поражении в системе правой коронарной артерии. Диагностика инфаркта миокарда задней стенки значительно сложнее, чем инфаркта миокарда передней стенки.
Выделяют несколько локализаций инфаркта миокарда задней стенки: 1) заднедиафрагмальный инфаркт миокарда; 2) задне-базальный инфаркт; 3) задне-боковой инфаркт; 4) задне-перегородочный инфаркт.
Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда Поражаются преимущественно нижние слои задней стенки.