Чаще всего ПСВ измеряют утром, сразу после пробуждения, до приема препаратов; обычно при этом получают близкое к минимальному значение ПСВ. Вечером ПСВ измеряют перед сном, как правило, получая более высокий показатель. Cуточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня), выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 1–2 нед.
Еще одним методом оценки вариабельности ПСВ является определение минимальной за 1 нед ПСВ (измеряемой утром до приема бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min%Max).
Мониторинг ПСВ целесообразен для определенной категории больных БА и может быть полезен в следующем.
•Подтверждение диагноза БА.
•Улучшение контроля над БА, особенно у больных, плохо ощущающих симптомы заболевания.
•Выявление факторов окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующих появление симптомов БА.
Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения
1.Интермиттирующая. Симптомы реже 1 р/нед. Обострения кратковременные. Ночные симптомы не чаще 2 р/мес. ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 ˂ 20%.
2.Легкая персистирующая. Симптомы чаще 1 р/нед. но реже 1 р/день. Обострения могут нарушать активность и сон.. Ночные симптомы чаще 2 р/мес. ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 ≤ 30%.
3.Персистирующая средней тяжести. Симптомы ежедневно. Обострения могут нарушать активность и сон.. Ночные симптомы чаще 1 р/нед. Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия. ОФВ1 или ПСВ 60 - 80% от должного. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 > 30%.
4.Тяжелая персистирующая. Симптомы ежедневно. Частые обострения.. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности. ОФВ1 или ПСВ ≤60 % от должного. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 > 30%.
Фенотипы БА |
Аллергическая, неаллергическая, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей, БА у |
|||
|
больных с ожирением |
|
|
|
Уровень контроля |
Хорошо контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая |
|
||
Обострение |
Легкое; умеренно тяжелое; тяжелоe; жизнеугрожающая астма; астма, близкая к фатальной |
|
||
|
|
Критерии контроля ЛЕЧЕННОЙ РАНЕЕ астмы (GINA, 2016) |
|
|
Признак |
|
Хорошо контролируемая |
Частично |
Неконтролируемая |
|
|
|
контролируемая |
|
Дневные симптомы чаще 2 раз в неделю |
Ничего из перечисленного |
1-2 из перечисленного |
3-4 из перечисленного |
|
Ночные пробуждения из-за БА |
|
|
|
|
Необходимость в ингаляционных бронходилататорах чаще 2 раз в неделю
Любое ограничение активности из-за БА Формулировка диагноза. В диагнозе должны быть указаны:
- этиология (если установлена); - степень тяжести; - уровень контроля; - сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА; при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
Оценка аллергического статуса.
Существует четкая взаимосвязь БА с аллергическим ринитом, поэтому наличие аллергических реакций, аллергических заболеваний и в особенности аллергического ринита увеличивает вероятность БА у пациентов с симптомами заболевания дыхательных путей. Кроме того, выявление у больных БА аллергии (подтвержденной с помощью кожных проб или определения специфических IgE в сыворотке крови) может помочь в установлении факторов риска, вызывающих симптомы БА у конкретных пациентов. Провокационные пробы с ингаляцией предполагаемого аллергена или сенсибилизирующего агента могут помочь в диагностике профессиональной БА, но не рекомендованы для широкого применения, так как редко способствуют постановке диагноза, должны проводиться опытным персоналом и могут привести к развитию угрожающего жизни бронхоспазма.
Кожные пробы с аллергенами представляют собой основной метод оценки аллергического статуса. Они просты в применении, не требуют больших затрат времени и средств и обладают высокой чувствительностью.
Однако неправильное выполнение проб может привести к получению ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Определение специфических IgE в сыворотке крови не превосходит кожные пробы по надежности и является более дорогостоящим методом.
Главным недостатком методов оценки аллергического статуса является то, что положительные результаты тестов не обязательно указывают на аллергическую природу заболевания и на связь аллергена с развитием БА, так как у некоторых пациентов специфические IgE могут обнаруживаться в отсутствие каких_либо симптомов и не играть никакой роли в развитии БА. Наличие соответствующего воздействия аллергена и его связь с симптомами БА должны подтверждаться данными анамнеза.
Измерение уровня общего IgE в сыворотке крови не является методом диагностики атопии.
Периоды течения заболевания.
Период предвестников характеризуется насморком, чиханием, слезотечением, чувством першения в горле, появляется приступообразный кашель.
Вразвернутый период больные принимают вынужденное положение (ортопноэ), появляется экспираторная одышка, дистантные сухие хрипы, глубокое редкое дыхание, диффузный цианоз, набухание шейных вен, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, отмечается расширение межреберных промежутков. Перкуторно определяется жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов. Нарастает тахикардия.
Впериод разрешения появляется кашель с трудноотделяемой стекловидной вязкой мокротой, исчезают дистантные хрипы. Перкуторно определяется уменьшение коробочного звука. Аускультативно – уменьшение сухих хрипов.
16
Сущность международных рекомендаций по ведению больных астмой.
•Лекарственные препараты для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия), и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА.
Препараты для облегчения симптомов принимают по потребности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы.
•Препараты для лечения БА можно вводить разными путями – ингаляционным, пероральным или инъекционным. Главным преимуществом ингаляционного способа введения является возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов.
•Ингаляционные ГКС являются наиболее эффективными средствами из всех существующих препаратов для поддерживающей терапии.
•Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма и для профилактики бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой, у взрослых и у детей любого возраста.
•Растущее использование, особенно ежедневное использование, препаратов неотложной помощи указывает на ухудшение контроля БА и потребность в пересмотре терапии.
Контролирующие |
Симптоматические |
Ингаляционные и системные ГКС |
Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты (КДБА) |
Ингаляционные ГКС с ДДБА |
Ингаляционные М-холинолитики |
Антагонисты LT рецепторов (зафирлукаст) |
Короткодействующий теофиллин |
Анти-IgE (омализумаб) |
|
Тактика лечения больных БА:
1.Обучение больных, в результате которого они должны стать соратниками врачей
2.Оценка и мониторинг тяжести бронхиальной астмы с помощью объективных показателей, отражающих легочную функцию
3.Избегание контакта или контролирование влияния факторов, являющихся пусковыми механизмами развития приступов БА
4.Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения
5.Разработка плана мероприятий в период обострения
1 ступень |
2 ступень |
3 ступень |
4 ступень |
5 ступень |
КДБА |
Низкие дозы ИГКС |
Низкие дозы ИГКС+ДДБА |
Средние или высокие дозы |
Дополнительно: |
|
|
|
ИГКС+ДДБА |
Тиотропий |
|
|
|
|
Омализумаб |
КДБА + ипратропия |
Антилейкотриеновый |
Средние или высокие дозы |
Добавить тиотропий |
|
бромид |
препарат (АЛТ) |
ИГКС |
|
|
Низкие дозы ИГКС |
Низкие дозы |
Низкие дозы ИГКС+АЛТ |
Высокие дозы ИГКС+АЛТ |
Пероральные ГКС |
|
теофиллина |
|
|
|
|
|
Низкие дозы ИГКС+тиотропий |
Высокие дозы ИГКС+продленный |
|
|
|
|
теофиллин (ПТ) |
|
|
|
Низкие дозы ИГКС+ПТ |
|
|
КДБА по потребности |
|
По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол |
|
|
6. Обеспечение регулярного наблюдения за больным.
Ступень 1. Ингаляционные β2-агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами БА на всех ступенях терапии. Регулярная терапия низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА по потребности должна быть рассмотрена для пациентов с риском обострений.
Ступень 2. Предпочтительный выбор: регулярное применение низких доз ИГКС плюс КДБА по потребности. Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА. Начальная доза ИГКС выбирается согласно тяжести заболевания. У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день. По достижении и поддержании контроля БА, по крайней мере на протяжении 3-х месяцев, дозы ИГКС титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль БА. ИГКС первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день. После достижения хорошего контроля ИГКС можно применять один раз в день в той же суточной дозе. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов менее эффективны, чем ИГКС.
Ступень 3. Предпочтительный выбор: комбинация низких доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности ИЛИ комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС. При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА может быть использован тиотропий Респимат. Кроме того, тиотропий Респимат может быть добавлен к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми (≥2 в год) и/или тяжелыми обострениями БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации).
Ступень 4. Предпочтительный выбор: комбинация средних или высоких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) ИЛИ комбинация средних доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности. У взрослых пациентов, получающих терапию ступеней 3–4 (ИГКС/ДДБА, или в сочетании с другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах), недостигнутый контроль БА или наличие частых (≥2 в год) и/или тяжелых обострений БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации) служат показаниями к назначению тиотропия Респимат.
Больным с тяжелой аллергической БА, неконтролируемой приемом высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА, рассмотреть назначение омализумаба. Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер. Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, в отделение специализированной помощи для обследования.
Ступень 5 Направление на обследование к специалисту и дополнительная терапия. Дополнительная терапия к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг в эквиваленте беклометазона дипропионата: Тиотропий, Омализумаб (антитела к IgE - при тяжелой аллергической БА), минимально возможная доза пероральных ГКС
17
Пути введения лекарств.
Пути введения препаратов при бронхиальной астме
-Ингаляционный
-Пероральный (таблетки)
-Парентеральный (внутримышечные, внутривенные)
Средства доставки препарата
Активируемый дыханием ингалятор Порошковый ингалятор "Турбохайлер"для пульмикорта, оксиса, симбикорта
Порошковый ингалятор "Дискхайлер"для вентодиска, бекодиска, фликсотида
Лечение приступного периода
Для быстрого устранения бронхоспазма и его симптомов используют ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол, пирбутерол), системные ГКС, антихолинергические препараты – интратропиума бромид – атровент, окситропиума бромид – тровентрол (блокируют эффект ацетилхолина, путь введения ингаляционный), метилксантины (теофиллин короткого действия), пероральные β2 -агонисты короткого действия.
При легком приступе удушья показана ингаляция β2-агонистов короткого действия (беротек или сальбутамол) до 6 раз в течение часа, ингаляция холинолитиков (атровент, тровентол) одновременно или самостоятельно, прием метилксантинов (эуфиллин в таблетках) одновременно или самостоятельно.
Купирование удушья средней тяжести проводится как терапия легкого приступа удушья с добавлением (по выбору): эуфиллина 2,4 %-ного – 10,0 мл внутривенно струйно, эфедрина 5 %-ного – 0,5 мл подкожно, алупента 1 мл внутривенно струйно. Применяются кортикостероиды перорально или инфузионно (при отсутствии эффекта). При отсутствии эффекта прекращают введение β2-агонистов.
Лечение в зависимости от ступени тяжести.
Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.
Прогрессивное нарастание бронхиальной обструкции: изменение ОФВ1 или ПСВ; увеличение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании.
Тяжесть
|
Один из критериев: |
Средней степени |
Усиление симптомов. ПСВ 50-75% от лучшего или расчетного результата. Повышение частоты использования |
тяжести |
препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера. Ночные пробуждения, |
|
обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов СП |
Тяжелое |
ПСВ 33-50% от лучших значений. Частота дыхания 25 в мин. Пульс 110 в мин. Невозможность произнести фразу на |
|
одном выдохе |
Жизнеугрожающая |
ПСВ < 33% от лучших значений. SрO2 < 92% ; PaO2 < 60 мм рт.ст. ; нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.). "Немое" |
астма |
легкое ; Цианоз ; Слабые дыхательные усилия. Брадикардия, Гипотензия. Утомление. Оглушение, кома |
Астма, близкая к |
Гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) и/или. Потребность в проведении механической вентиляции легких |
фатальной |
|
Препараты, контролирующие течение заболевания
Ингаляционные глюкокортикоиды: бекотид, беклокорт, пульмикорт, ингокорт, бекладжет. Путь введения ингаляционный.
Системные глюкокортикоиды: преднизон, преднизолон, метилпреднизолон. Обладают минимальным минералкортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения, нерезко выраженным действием на поперечно-полосатую мускулатуру. Путь введения пероральный или парентеральный.
Кромоны: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед).
Стабилизируют мембрану тучных клеток и подавляют опосредованное высвобождение из них IgE. Назначаются ингаляционно, преимущественно при легкой персистирующей бронхиальной астме.
Метилксантины: теофиллин, эуфиллин, аминофиллин, теодур, теопэк, теотеолэк, теотард, ретофил. Подавляют активность фосфодиэстеразы, применяются для контроля течения бронхиальной астмы. Путь введения пероральный.
После достижения стабилизации бронхиальной астмы и ее поддержания в течение 3 месяцев возможно постепенное уменьшение поддерживающей терапии.
Ингаляционные β2-агонисты длительного действия: формотерол, сальметерол. Продолжительность действия более 12 часов. Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость, могут уменьшить высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов.
Ингаляционные β2 – агонисты короткого действия: фенотерол, пирбутерол, прокатерол, сальбутамол, тербуталин, беротек, астмопент. Продолжительность действия от 4 до 6 часов. Путь введения ингаляционный.
Пероральные β2 – агонисты короткого действия: сальбутамол, тербуталин, бамбутерол (в организме превращается в тербуталин). Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, снижают проницаемость сосудов, модулируют высвобождение медиаторов тучных клеток и базофилов.
Антилейкотриеновые препараты: монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст – антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену, зилеутон – ингибитор 5- липооксигеназы. Ингибитор 5-липооксигеназы подавляет синтез всех лейкотриенов, антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену блокируют цисЛТ1рецепторы гладкой мускулатуры бронхов и других клеток, угнетают эффекты цистеинил-лейкотриенов, которые высвобождаются из тучных клеток и эозинофилов. Путь введения пероральный.
Антигистаминовые препараты второго поколения: (Н1 —блокаторы): (акривастин, астемизол, ацеластин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, кетотифен, лоратадин, мизоластин, терфенадин). Подавляют развитие аллергических реакций. Путь введения – пероральный.
Другие пероральные противоаллергические препараты: траниластин, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс, ибудиласт. Подавляют активность тучных клеток, влияют на синтез медиаторов воспаления и аллергии, действуют как антагонисты медиаторов.
Системная нестероидная терапия: тролеандомицин, метотрексат, циклоспорин, препараты золота. Включают иммуномо-дуляторы при нежелательных эффектах глюкокортикоидов для снижения потребности в пероральных глюкокортикоидах. Назначаются только под наблюдением пульмонолога. Путь введения пероральный.
Аллергенспецифическая иммунотерапия: экстракты аллергенов. Путь введения подкожный, изучается возможность сублингвального применения.
18
Препараты, контролирующие течение заболевания
Ингаляционные глюкокортикостероиды.
ИГКС наиболее эффективные противовоспалительные средства для лечения персистирующей БА. Уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают качество жизни и функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность, угнетают воспаление в ДП, снижают частоту и тяжесть обострений и частоту смертей при БА. Однако не излечивают БА, и синдром отмены.
Ингаляционные ГКС различаются по активности и биодоступности. Эффективность некоторых препаратов изменяется при использовании разных типов ингаляторов. Основной эффект ИГКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз, эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки.
Увеличение доз до высоких обеспечивает лишь небольшое возрастание эффективности, но повышает риск побочных эффектов. Однако существует выраженная индивидуальная вариабельность ответа на ИГКС. Курение табака уменьшает чувствительность к ИГКС, поэтому курящим пациентам может потребоваться назначение более высоких доз препаратов.
Побочные эффекты. Орофарингеальный кандидоз, дисфония, кашель из-за раздражения верхних ДП. Частоту этих эффектов можно уменьшить, применяя ДАИ с соответствующими спейсерами. Промывание рта (полоскание полости рта и горла водой с последующим сплевыванием) после ингаляции может уменьшить риск кандидоза полости рта.
Использование пролекарств, которые переходят в активную форму в легких, а не в глотке (циклесонида и беклометазона), а также новых лекарственных форм и ингаляторов, которые уменьшают долю препарата, оседающего в ротоглотке, может свести к минимуму частоту этих побочных эффектов без потребности в спейсере или полоскании рта.
Риск системных нежелательных эффектов ИГКС зависит от их дозы, активности, системы доставки, системной биодоступности, метаболизации (превращения в неактивные метаболиты) при первом прохождении через печень, времени полужизни фракции препарата, поступившего в системный кровоток (из легких и, возможно, из кишечника). Поэтому разные ИГКС обладают системными эффектами различной выраженности.
Системные побочные эффекты длительной терапии высокими дозами ИГКС включают склонность к образованию синяков, угнетение коры надпочечников и снижение минеральной плотности костной ткани.
Антилейкотриеновые препараты. Антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1 субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симптомов, кашель, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях и снижают частоту обострений БА.
Могут использоваться как препараты 2 ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА, некоторые больные с аспириновой БА хорошо отвечают на терапию антилейкотриеновыми средствами.
Однако при использовании в качестве монотерапии антилейкотриеновые препараты, как правило, обеспечивают менее выраженный эффект, чем низкие дозы ИГКС. Если пациенты уже получают ИГКС, их замена антилейкотриеновыми препаратами будет сопровождаться повышенным риском утраты контроля над БА. Использование антилейкотриенов в дополнение к ИГКС может позволить уменьшить дозу ИГКС, необходимых при БА средней тяжести или тяжелой БА, и может улучшить контроль над БА у пациентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ИГКС. Побочные эффекты.
Немногочисленны или отсутствуют. Зилеутон - гепатотоксический.
Ингаляционные β2-агонисты длительного действия. Формотерол и салметерол, не должны использоваться в качестве монотерапии БА, так как нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА. Они наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС. Добавление ингаляционных β2-агонистов длительного действия к регулярной терапии ингаляционными ГКС уменьшает выраженность симптомов днем и ночью, улучшает функцию легких, снижает потребность в быстродействующих ингаляционных β2-агонистах и количество обострений. Существуют ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации ИГКС и β2-агонистов длительного действия (комбинации флутиказона пропионата с салметеролом и будесонида с формотеролом) - могут использоваться для неотложной помощи, и для регулярной поддерживающей терапии. Побочные эффекты. Может приводить к развитию относительной рефрактерности к ним.
Теофиллин является бронхолитиком; при назначении в низких дозах он обладает небольшим противовоспалительным эффектом и увеличивает комплайнс. Он выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки. Добавление теофиллина может улучшать результаты лечения у пациентов, у которых монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА. При добавлении к ИГКС теофиллин менее эффективен, чем ингаляционные β2-агонисты длительного действия.
Побочные эффекты нарушения ЖКТ, нарушения ритма сердца, судороги, смерть.
Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия Обладают слабым противовоспалительным эффектом. Побочные эффекты редко кашель после ингаляции и боли в горле.
Пероральные β2-агонисты длительного действия. Лекарственные формы сальбутамола, тербуталина и бамбутерола (пролекарства, которое в организме превращается в тербуталин) с замедленным высвобождением. Они применяются в редких случаях при потребности в дополнительном бронхорасширяющем действии.
Побочные эффекты. Тахикардия, тревога, тремор. Регулярное использование пероральных β2-агонистов длительного действия в виде монотерапии может быть опасным для пациентов, и эти препараты необходимо всегда применять только в комбинации с ИГКС.
Антитела к иммуноглобулину E. Показаны пациентам с тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ИГКС. Уменьшение частоты симптомов и обострений, а также снижение потребности в препаратах неотложной помощи. Побочные эффекты. У небольшого числа пациентов прекращение приема ГКС, обусловленное лечением анти IgE, привело к проявлению фонового заболевания – синдрома Черджа–Стросс (полиартериит с поражением легких)
Системные глюкокортикостероиды. При тяжелой неконтролируемой БА. При продолжительной терапии предпочтительно назначение пероральных препаратов, так как по сравнению с парентеральными они обладают менее выраженным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким временем полужизни, меньшим воздействием на поперечно-полосатые мышцы, а также большей гибкостью дозировок, что позволяет титровать дозу до минимальной, необходимой для поддержания контроля над БА.
Побочные эффекты. Остеопороз, АГ, СД, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение, катаракта, глаукома, истончение кожи, следствием которого являются стрии и склонность к образованию синяков. Больным БА, длительно получающим любые формы CГКС, необходимо назначать препараты для профилактики остеопороза. Изредка отмена пероральных ГКС может вызывать развитие надпочечниковой недостаточности или способствовать проявлению фонового заболевания (синдрома Черджа–Стросс)
С особой осторожностью следует принимать решение о терапии системными ГКС у больных с БА и сопутствующим туберкулезом, паразитарной инвазией, остеопорозом, глаукомой, сахарным диабетом, тяжелой депрессией или пептической язвой; такие больные нуждаются в тщательном наблюдении.
19
Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной».
Причины
-Отсутствие базисной терапии в лечении бронхиальной астмы (необоснованная отмена или отказ пациента от постоянного приема базисных препаратов, главным образом ингаляционных глюкокортикостероидов).
-Бесконтрольный прием бета-2-агонистов (препараты, применяющиеся для снятия приступа). Данные препараты хорошо снимают приступ бронхиальной астмы за счет устранения спазма бронха. Однако применять их можно не более 6-8 раз в день, поскольку в дальнейшем чувствительность к ним снижается, что ведет к затянувшемуся приступу астмы, развитию астматического статуса.
-Массивное воздействие аллергенов (например, некоторых продуктов питания, домашней и библиотечной пыли, пыльцы растений, шерсти животных, пера птиц, плесневых грибков, вакцин и сывороток).
-Прием лекарственных препаратов (например, некоторые лекарственные средства, применяемые для снижения повышенного артериального (кровяного) давления, нестероидные противовоспалительные препараты), способных вызвать приступ бронхиальной астмы, который при отсутствии лечения или при массивном приеме указанных препаратов способен перейти в астматический статус.
-Острое эмоциональное перенапряжение.
-Присоединение острого или обострение хронического воспалительного процесса.
Формы Анафилактический – характеризуется резким, внезапным началом и быстрым нарастанием всех симптомов вплоть до тяжелой дыхательной
недостаточности и полной остановки дыхания.
Ведущая причина – спазм бронха. Как правило, развивается как реакция на прием некоторых лекарственных препаратов (например, нестероидные противовоспалительные средства), введение вакцин и сывороток. В практике встречается крайне редко.
Аллергически-метаболический – развивается медленно (в течение нескольких дней и недель) на фоне обострения бронхиальной астмы. Приступы удушья учащаются, интервалы между ними укорачиваются, в межприступном периоде дыхание полностью не восстанавливается, формируется нечувствительность к препаратам, использующимся для снятия приступа.
Ведущая причина — отек слизистой оболочки бронхов, закупорка их просвета вязкой мокротой
Течение астматического статуса характеризуется стадийностью.
1 стадия (стадия отсутствия чувствительности к бета-2 агонистам (бронхорасширяющим препаратам), стадия отсутствия вентиляционных расстройств): пациент тревожен, испуган, но в сознании; нарастающее удушье; значительное затруднение выдоха; пациенты занимают позу, облегчающую дыхание, – сидя или стоя с опорой руками на стул или кровать, с наклоном корпуса вперед; мучительный, непродуктивный кашель (мокрота не выделяется); хрипы в груди, иногда слышимые на расстоянии (свистящее дыхание); посинение носогубного треугольника; активное участие в акте дыхания дополнительной дыхательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков); за счет компенсаторных возможностей организма газовый состав крови поддерживается в пределах нормальных значений.
2 стадия (стадия « немого легкого», стадия нарастания вентиляционных расстройств): резкое усугубление симптомов первой стадии; пациент в сознании, но заторможен; грудная клетка раздута, находится в положении максимального вдоха, движения ее редки и практически не заметны; западение над- и подключичных ямок; посинение кожных покровов (особенно губ, пальцев); снижение артериального давления; пульс частый, слабый, аритмичный; за счет закупорки вязкой мокротой просвета бронхов из акта дыхания выключаются некоторые участки легкого (« немое легкое»), что ведет к дефициту кислорода и нарастании содержания углекислого газа в организме.
3 стадия (стадия резко выраженных вентиляционных нарушений, стадия гиперкапнической комы): утрата контакта с медперсоналом, судороги, кома; дыхание редкое, поверхностное или отсутствует; пульс слабый; падение артериального давления; резкое снижение содержания кислорода, выраженное увеличение содержание углекислого газа в организме.
Диагностика
Клиническая симптоматика: резко выраженное удушье, слышимые на расстоянии хрипы – свистящее дыхание, мучительный непродуктивный (без отхождения мокроты) кашель.
Общий осмотр: вынужденная поза пациента (сидя или стоя с опорой на руки и наклоном корпуса вперед), посинение кожных покровов, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок; выслушивание легких с помощью фонендоскопа (большое количество сухих свистящих хрипов, удлинение выдоха на первой стадии, в последующем – появление « немых» участков легкого, не участвующих в акте дыхания).
Отсутствие эффекта от бета-2-агонистов (препараты, расширяющие бронх, которые применяются для снятия приступа бронхиальной астмы). Изменения газового состава крови – увеличение содержания углекислого газа, снижение содержания кислорода.
Пикфлоуметрия – резкое снижение объема выдыхаемого воздуха в специальный аппарат – пикфлоуметр (метод имеет дополнительное значение). Возможна также консультация пульмонолога, реаниматолога.
Осложнения и последствия
Кома. Присоединение вторичной инфекции (например, развитие пневмонии – воспаления легких). При отсутствии или несвоевременном оказании медицинской помощи – летальный исход.
Профилактика астматического статуса
Постоянный прием назначенных врачом препаратов. Бронхиальная астма характеризуется хроническим воспалительным процессом, поэтому нельзя ограничиваться только препаратами для расширения бронха (за исключением легкого течения бронхиальной астмы), необходимо постоянное использование базисных противовоспалительных средств (ингаляционные глюкокортикостероиды).
Всегда носить с собой препарат для снятия приступа.
Препараты, используемые для снятия приступа (Бета-2 – агонисты), можно использовать не более 6-8 ингаляций в сутки. В дальнейшем чувствительность к ним снижается, что может привести к затянувшемуся приступу и астматическому статусу. Если эффекта от разрешенных доз указанных препаратов не наступает, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью (вызвать скорую помощь).
Нельзя заниматься самолечением бронхиальной астмы и других сопутствующих заболеваний, поскольку лекарственные препараты могут спровоцировать аллергическую реакцию (особенно антибиотики), некоторые препараты, применяющиеся для снижения повышенного давления, могут спровоцировать спазм бронха и вызвать приступ астмы.
Избегать контакта с аллергенами и другими факторами, провоцирующими приступ бронхиальной астмы:
-исключить из рациона значимые аллергены (чаще всего ими бывают цитрусовые, орехи, рыба, шоколад, мед, молоко);
-проводить влажную уборку 2 раза в неделю (желательно во влажной марлевой повязке);
-убрать из дома основные предметы, на которых скапливается пыль (ковры, шерстяные, ворсовые ткани, пуховые подушки, чучела животных);
-книги хранить в застекленных шкафах;
-постельное белье менять раз в неделю. Зимой сушить на морозе, летом – на солнце;
-во время цветения растений в сухую ветреную погоду ограничить выход на улицу, так как именно в это время концентрация пыли в воздухе наиболее высока; ограничить поездки на природу;
-в период цветения растений после прихода с улицы необходимо переодеться, принять душ, прополоскать горло;
-исключить из дома животных;
-ограничить контакт с бытовой химией.
20