Модель комплексного исследования детей с ринолалией включает следующие компоненты:
|
Клиническое исследование |
|
Анамнез |
|
Заключение специалистов |
|
Влияние неблагоприятных факторов |
|
Внутриутробное развитие |
|
|
Протекание родов |
|
|
Раннее физическое и речевое развитие |
|
|
Логопедическое обследование |
|
Лексико-грамматический строй |
|
Психолого-педагогическое исследование |
|
Игровая деятельность |
Сенсорное развитие |
Обследование ребенка начинается с изучения подробного анамнеза (со слов родителей). Эти сведения должны отражать семейное положение и состав семьи, уровень развития и род занятий родителей и членов семьи; отношение к ребенку в семье и в среде его товарищей; отношение ребенка к своему дефекту. Все полученные данные записываются в специально заведённую на каждого ребёнка карту (карта обследования прилагается) [44, с.104].
В карте фиксируются следующие сведения:
1. Возраст родителей.
2. Роды, их характер, были ли осложнения.
3. Состояние ребенка при рождении.
4. Раннее развитие ребенка. Какие заболевания были у ребенка на первом году жизни? Чем и как болел в последующее время до момента обследования?
5. Развитие речи. Когда у ребенка появился лепет, какова была его активность? Когда и как начали формироваться первые слова? С какого времени пользуется полными словами? Когда появилась фразовая речь? Знает ли ребенок стихи и сказки? Не отмечает ли мать каких-либо трудностей в развитии речи у ребенка и как она их оценивает?
6. Психические особенности ребенка. Как ребенок ориентируется в окружающей обстановке? Как выражает свое удовольствие, чем и как выражает отрицательное отношение к тому или иному явлению? Какие игрушки и игры любит ребенок? Его отношение к книгам и картинкам? Чем занимается самостоятельно? В чем требуется конкретная помощь? Усидчив или отвлекаем?
7. Лечение ребенка. Выясняются сроки хирургического вмешательства (оперирование губы, неба), применение медикаментозного лечения и логопедического воздействия во все периоды жизни ребенка.
Данный подробный анамнез дает представление о характере речевого нарушения, его природе и в некоторой степени показывает возможности
При логопедическом обследовании детей с врожденной расщелиной губы и неба, прежде всего, необходимо представить общую картину нарушений произносительной стороны речи.
Обследование ребенка начиналось с установления с ним контакта во время беседы на близкую ребенку тему. В процессе беседы ребенку задавались доступные вопросы, чтобы услышать его самостоятельную речь. Установив контакт, переходили к изучению его речевых и голосовых возможностей. Методика подобного обследования достаточно широко представлена в логопедической литературе, например в трудах И. И. Ермаковой, Е.С. Алмазовой, Д.К. Вильсон и др.
Исследование речи детей экспериментальной группы состояло из следующих этапов:
На первом этапе проводилось обследование артикуляционного аппарата у детей, анализировали состояние врожденных аномалий лица и неба, состояние органов артикуляции.
При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность в результате неполноты небочно-глоточного смыкания или при анатомических дефектах неба. В процессе речевого дизонтогенеза формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции. Поэтому мы оценивали по следующим параметрам расщелины и органы артикуляции:
- расщелина верхней губы; верхней губы и альвеолярного отростка;
- расщелины твердого и мягкого неба;
-расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба - одно и двусторонние;
- подслизистые (субмукозные) расщелины неба;
- высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; расслабленный, малоактивный кончик языка;
- недостаточное участие губ при произношении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных;
- чрезмерное напряжение мимической мускулатуры;
- возникновение дополнительной артикуляции (ларингализации) за счет участия стенок глотки.
Оценка результатов исследования:
0 баллов - отсутствие дефекта;
1 балл - дефект выражен.
Данные представлены в таблице (приложение )
На втором этапе на основе нескольких методик (Д.К. Вильсон, А.Н. Герасимова, И.И. Ермакова) была составлена схема анализа произносительной стороны речи удетей с врожденными расщелинами губы и неба. [1, с.192].
Согласно схеме обследование проводилось по следующим направлениям:
1. Исследование возможных внешних физических факторов, влияющих на голосовые особенности:
а) состояние подвижности органов артикуляции, мимики ребёнка (при недостаточной подвижности ребёнок не сможет модулировать голос);
б) особенности дыхания ребёнка. Тип, глубина (верхне/ средне/ нижне-рёберное, смешанное; нормальной глубины/ поверхностное). Направленность выдыхаемой воздушной струи (ротовая/ носовая/ смешанная). Длительность речевого выдоха (нормальная/ сильно укороченная).
2. Обследование силы и высоты голоса. Возможности модуляции.
3. Исследование тембра (окраски). Тембр - это наиболее сложная индивидуальная характеристика голоса. Изучение тембра начинается с первых слов при знакомстве с ребёнком и продолжается на протяжении всего исследования. Оцениваются следующие показатели:
а) Наличие охриплости или осиплости.
Охриплость - скрипучий, грубый голос, отличающийся от нормального в сторону понижения.
Осиплость - неупорядоченные изменения частоты основного тона в сторону повышения.
Определяется на слух по критерию: лёгкая, умеренная, выраженная.
б) Звонкость, звучность голоса. Определяется на слух. Нарушением является выраженный глухой голос.
в) Наличие и степень гиперназализации.
Оценивается при произнесении слов с закрытым и со свободным носом:
бот быт букет бита берет
боты быть бурт бить бейте
и фразы: были у бабы бобы.
При этом выраженность носового оттенка голоса при звукопроизношении оценивается по следующим критериям: слабовыраженный, средне выраженный, сильно выраженный, отсутствует.
г) Наличие назальной эмиссии: отсутствует/беззвучная/слышимая (оценивается при произнесении слов с закрытым и со свободным носом:
пепел папа попей попал пупы
бабы бобы буба би-би баю-бай
и фразы: у попа папа поп.
Для оценки степени эмиссии при проведении теста к ноздрям ребёнка подносят зеркало или бумажный пропеллер. Степень эмиссии определяется по площади запотевания или по воздушному потоку из носа.
4. Исследование звукопроизношения.
Характеристика звукопроизношения проводилась как изолированно, так и в слове. При этом учитывалась степень назализации звуков при произношении, а также отмечались другие дефекты речи. Условные обозначения: N - нормативное произнесение, О - звук отсутствует, МЗ - межзубное произнесение, ПЗ - призубное произнесение, ГГ - губно-губное, ГЗ - губно-зубное, Б - боковое, Гл - глоточные, Н - назализованное, Оу - одноударное, = - замена звука с указанием замещающего звука; НЭ - звук замещён назальной эмиссией; УА - уточнение артикуляции.
5. При обследовании также учитывались: темп и интонационное оформление речи, а так же особенности слухового восприятия ребёнком речи окружающих.
По данным направлениям обследование проводилось индивидуально с каждым ребёнком. [44, с.104].
Была разработана трехбалльная система оценки голосовых и речевых дефектов, основанная на анализе степени их тяжести:
- дефект отсутствует - 3 балла,
- дефект слабо выражен - 2 балла,
- дефект сильно выражен - 1 балл.
На третьем этапе - полученные результаты анализировались.
В качестве примера приводим выдержки из речевых карт детей с ринолалией.
8 ребенок,5 лет, оперирован по поводу врожденной двухсторонней расщелины верхней губы и неба. Хейлопластика произведена в один месяц, одномоментная пластика неба 10.04.2013г.
Из анамнеза: наследственной патологии не выявлено. Ребенок от первой беременности, сопровождавшейся токсикозом. Во втором триместре мама перенесла ОРВИ.
Раннее физическое развитие без особенностей. Раннее речевое развитие протекало с задержкой. Гуление появилось своевременно, лепет как таковой отсутствовал.
Занятия в дооперационный период не проводились
Строение и функция артикуляционного аппарата.
Губы узкие, короткие. При проверке состояния губной мускулатуры отмечено незначительное ограничение подвижности и снижение чувствительности верхней губы, вызванное наличием рубцовой деформации после двухсторонней хейлопластики. Выполнение артикуляционных упражнений затруднялось сопутствующими аномалиями зубного ряда: протрузией (выступанием) межчелюстной кости и расщелиной альвеолярного отростка с двух сторон.
Преддверие неглубокое. Прикус - норма. Зубной ряд не сформирован.
Положение языка отличается характерными особенностями, при-сущими детям с расщелиной неба. Язык смещен назад, корень и спинка выгнуты, напряжены, кончик малоподвижен. Уздечка языка - норма. В процессе исследования функциональных особенностей язычной мускулатуры не обнаружено тремора, гиперкинезов, девиации языка. При выполнении традиционных артикуляционных проб не выявлено наличия синкинезий, артикуляционную позу удерживает удовлетворительно. При воспроизведении упражнения “лопаточка” смог удерживать необходимую позу в течение 5-и секунд, не сопровождая выполнение патологическими проявлениями.
Твердое небо высокое, узкое. Сохраняется дефект переднего отдела твердого неба. Мягкое небо длинное, подвижное.
Патологической активности лицевой и мимической мускулатуры не выявлено.
Состояние дыхательной и голосовой функции.
При оценке характера физиологического дыхания, была выявлена плохая работа диафрагмальных мышц. Поверхностный вдох и короткий выдох осуществлялись при помощи ключично-грудного отдела. Ротовой выдох при фонации смешанный. [8, с.448].
При проверке качества произнесения гласных звуков с помощью фонендоскопа, были выявлены незначительные нарушения тембра голоса, выраженные в виде гиперназализации. При произнесении гласных [а], [о], [э] гиперназализация отсутствовала. Назальный оттенок был отмечен в момент произнесения звуков [и], [у].
Незначительная гиперназализация гласных звуков связана с наличием сквозного дефекта в переднем отделе твердого неба и расщелины альвеолярного отростка.
Состояние звукопроизношения.
Согласные звуки имели следующие характеристики.
[п], [п`], [б], [б`] - отсутствует смыкание губ, в артикуляции участ-вует корень языка;
[ф], [ф`], [в], [в`] - слабая воздушная струя и неправльный уклад органов артикуляции ведут к искажению звуков;
[т], [т`], [д], [д`] - замена на заднеязычные звуки;
[с], [с`], [з], [з`], [ц], [ш], [ж], [щ], [ч] - ларингеально-фарингеаль-ное произношение;
[к], [к`], [г], [г`], [х], [х`], [л], [р], [р`] - отсутствие звуков.
Страдает мелодико-интонационная выразительность речи. Снижена разборчивость, четкость, внятность речи.
Фонематическое восприятие сохранно. Лексико-грамматический строй без особенностей.
Уровень психического развития несколько ниже возрастной нормы. Плохо концентрирует внимание, нарушено восприятие простран-тва. Путает понятия “справа-слева”, признаки предметов (длинный-короткий). Затруднился выделить четвертого лишнего.
Страдает общая и мелкая моторика. Не может попрыгать на одной ноге. На двух прыгает с поддержкой. При выполнении хлопков перед собой и над головой нарушена переключаемость движений. Не спра-вился с выполнением проб-тестов пальчиковой гимнастики.
Заключение: Ринолалия. Рекомендованы индивидуальные занятия с логопедом в амбулаторных условиях.
Ребенок 3 , 5 лет 2 мес., оперирована по поводу врожденной сквозной рас-щелины верхней губы и неба слева. Хейлопластика произведена в 2,5 месяца, пластика неба в 08.04.2013г.
Из анамнеза: наследственной патологии не выявлено. Ребенок от третьей беременности, сопровождавшейся обморочными состояниями, с угрозой выкидыша в первой половине. Первые две беременности закончились медицинскими абортами. Первые срочные роды. В соматическом статусе отмечены частые простудные заболевания, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, отягощенный легочный анамнез. В неврологическом статусе отмечен гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром мышечного гипертонуса. По данным электроэнцефалографического исследования выявлено усиление пульсации, расширение боковых желудочков мозга.