У пациентов с ОКС после чрескожного коронарного вмешательства предпочтителен прием прасугрела или тикагрелола
АнтитромботическаятерапияприИБСнезависитотналичияСД
[1].
4. Реваскуляризация миокарда
Цель реваскуляризации миокарда заключается в устранении миокардиальной ишемии, независимо от наличия или отсутствия СД.
Необходимость проведения ревакуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае.
У больных с ОКС с подъемом сегмента ST предпочтительнее проведение первичной баллонной ангиопластики со стентированием, чем тромболитической терапии
У больных с ОКС без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия лечения обладает преимуществом перед консервативной тактикой лечения
У больных со стабильными формами ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и/или признаками ишемии миокарда реваскуляризация миокарда позволяет уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений
У больных со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и приемлемым хирургическим риском аортокоронарное шунтирование обладает преимуществом перед чрескожным коронарным вмешательством
У больных СД необходимо использовать стенты, выделяющие лекарство
Антитромботическая терапия при чрескожном коронарном вмешательстве не отличается у больных с СД и без СД
У больных с СД риск рестеноза коронарных артерий после чрескожного коронарного вмешательства выше, чем у больных без СД [1].
5. Cахароснижающая терапия при ОКС
Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены, т.к. тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности
41
Метформин противопоказан больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС
Перед проведением рентгеноконтрастых вмешательств следует отменить иНГЛТ-2
Наличие у больного СД 2 типа ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию. Показания к назначению инсулина такие же, как у больных без ОКС
Эффективность и безопасность препаратов из групп арГПП-1, иНГЛТ-2 и иДПП-4 при ОКС изучается
ПоказаниядляинсулинотерапииубольныхСДиОКС: СД1 типа, глюкозаплазмыприпоступлениистойковыше10 ммоль/л, ДКА, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, терапия высокими дозами стероидов, парентеральное питание, общее тяжелое/критическое состояние, любая степень нарушения сознания
ТактикаинсулинотерапииубольныхСДсОКС: больныебезнарушениясознанияидругихосложнений, способныесамостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифицированной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии; наиболее оптимальным методом достижения целевых уровней гликемического контроля является непрерывная в/в инфузия инсулина короткого/ультракороткого действия, при необходимости – с ин-
фузией глюкозы. Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией инфузия инсулина и глюкозы проводится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом, на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации гликемии – каждые 2 ч) [1].
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться клиническими симптомами (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванный нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки. ИБС – наиболее частая причина ХСН [1].
42
Основные группы лекарственных препаратов для лечения ХСН с низкой фракцией выброса при СД
Ингибиторы АПФ (иАПФ) показали снижение смертности и заболеваемости у пациентов с ХСН-нФВ. Назначают всем пациентам с ХСН-нФВ при отсутствии противопоказаний и непереносимости
БлокаторырецепторовангиотензинаII (БРА) - рекомендуетсяназначение у пациентов с ХСН-нФВ только в качестве альтернативы при непереносимости иАПФ
Бета-блокаторы (ББ) уменьшают смертность и заболеваемость у пациентов с ХСНнФВ. ББ должны назначаться клинически стабильным пациентам, старт терапии проводить в минимальных дозах и далее титровать до максимально переносимых
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АРМ) показаны всем пациентам с ХСН-нФВ и СД. Назначение данной группыпрепаратовпроводитьсосторожностьюпринарушенной функции почек и гиперкалиемии (более 5 ммоль/л)
Диуретики (петлевые, тиазидные) рекомендуются для уменьшения признаков и симптомов перегрузки у пациентов с ХСН-нФВ
Ингибитор неприлизина (сакубитрил) в комбинации с БРА (валсартан) – новый терапевтический класс препаратов, действующий на ренин-ангиотензинальдостероновую систему и систему нейтральных эндопептидаз. Рекомендуются в качестве замены иАПФ с целью дальнейшего снижения риска госпитализации и смерти у больных ХСН-нФВ, которые остаются с симптоматикой, несмотря на оптимальное лечение иАПФ, ББ и АРМ
Блокаторы ifканалов (ивабрадин) рекомендовано назначение пациентамсСН-нФВсФВ≤35% ссинусовымритмомиЧСС≥70 уд/мин, получающим ББ в максимально переносимой дозе
Дигоксин может быть назначен пациентам с симптомной ХСН и фибрилляцией предсердий с целью достижения оптимального контроля частоты сокращения желудочков, который должен находиться в диапазоне от 70 до 90 уд в минуту [1].
Основные группы лекарственных препаратов для лечения пациентов с ХСН-сФВ/срФВ при СД
Применяются те же группы лекарственных препаратов, что и у пациентов с ХСН-нФВ и СД.
43
Основная цель лечения пациентов с ХСН-сФВ – уменьшение симптомов и улучшение самочувствия. Влияние лекарственных препаратов на продолжительность жизни у данной категории
больных до настоящего времени не изучено [1].
1.Особенности сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН:
Отсутствуютданныеоположительномвлияниистрогогоконтроля гликемии на сердечно-сосудистые события у больных СД с ХСН
Метформин безопасен при лечении больных СД с ХСН-сФВ и может быть препаратом выбора у пациентов с ХСН-нФВ, однако онпротивопоказанбольнымстяжелойпочечнойилипечёночной недостаточностью из-за риска развития лактатацидоза
Инсулин приводит к задержке натрия и способен усугубить задержку жидкости, что может привести к нарастанию ХСН
Препараты сульфонилмочевины также могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью
Тиазолидиндионы приводят к задержке натрия и воды, увеличивая риск прогрессирования ХСН, в связи с чем их назначение не рекомендуется у больных с ХСН
иДПП-4 (кроме саксаглиптина) не увеличивают риск сердечнососудистых событий и тяжесть ХСН
арГПП-1 не увеличивают госпитализацию по поводу ХСН у больных СД
иНГЛТ-2 предотвращают развитие и уменьшают тяжесть ХСН, а также увеличивают выживаемость [1].
Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) у пациентов с СД рассматриваются в рамках сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза [1].
Группы риска наличия ЗАНК
Пациенты старше 50 лет;
Пациенты моложе 50 лет с наличием 1 фактора риска: - курение, - дислипидемия,
- сердечно-сосудистые заболевания, - цсребро-васкулярные заболевания, - артериальная гипертензия,
44
-неудовлетворительный контроль гликемии, п
-овышенный уровень гомоцистеина повышенная концентрация высокочувствительного С-реактивного белка,
-аполипопротеина В,
-повышенная вязкость крови и гиперкоагуляция, ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2);
-семейный анамнез ССЗ,
-хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, псориаз, хроническая ВИЧ-инфекция).
Пациенты сСДи наличием трофическихнарушений мягкихтканей нижних конечностей независимо от возраста [1]. Профилактика и ведение пациентов с СД и ЗАНК 1. Коррекция модифицируемых ФР развития атеросклероза
2. Достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля
3. Достижениеиподдержаниецелевыхпоказателейлипидногообмена
4. Антиагрегантная терапия и/или антикоагулятная терапия [1]. Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ЗАНК:
Доклиническаястадия–антитромбоцитарнаятерапиянетребуется Клиническая стадия – однокомпонентная антитромбоцитарная терапия Клиническая стадия с риском потери конечности
-Эндоваскулярное лечение – двойная антитромбоцитарная терапия (Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут + Клопидогрел 75 мг/сут)
/однокомпонентная антитромбоцитарная терапия (Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут ИЛИ Клопидогрел 75 мг/сут)
-Хирургическая реваскуляризация – однокомпонентная антитромбоцитарная терапия(Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут ИЛИ Клопидогрел 75 мг/сут) / пероральный антикоагулянт (антагонисты витамина К) [1].
NB! Схема лечения изменяется в случае, если пациенту по иной причине требуется лечение пероральными антикоагулянтами:
Доклиническая стадия – монотерапия пероральным антикоагулянтом Хирургическая реваскуляризация – монотерапия пероральным
антикоагулянтом
45