Материал: Клиническая фармакология часть 4 сахарный диабет

Заместительная почечная терапия – замещение утраченных функций почек методами гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантацией почки [1].

Показания к началу заместительной почечной терапии диализом у пациентов с СД и терминальной почечной недостаточностью

снижении СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 и наличии нижеперечисленных симптомов

Олигурия, анурия с нарастанием гидратации с риском развития отека легких и мозга

Выраженный полисерозит с риском развития тампонады сердца

36

Нарушение кислотно-основного (тяжелый метаболический ацидоз) и электролитного (неконтролируемая гиперкалиемия) баланса

Выраженный кожный зуд, гемморрагический диатез

Трудно контролируемая артериальная гипертензия

Прогрессивное ухудшение нутритивного статуса, нарастание белковоэнергетической недостаточности

Энцефалопатия и когнитивные нарушения, изменение ментального статуса на фоне уремической интоксикации [1].

Анемия у пациентов с СД и ХБП Диагностика анемии: крови <130 г/л у мужчин и <120 г/л у жен-

щин [1].

Лечение анемии у пациентов с СД и ХБП 1. Пациенты на додиализных стадиях ХБП:

 коррекция анемии средствами, стимулирующими эритропоэз - начинать при гемоглобине крови < 100 г/л [1].

2. Пациенты на диализе:

 терапия стимуляторами эритропоэза направлена на предотвращения снижения Hb крови < 90-100 г/л [1].

3. Пациенты на всех стадиях ХБП, включая диализную:

для улучшения качества жизни у некоторых пациентов терапия стимуляторами эритропоэза может быть начата при Hb крови выше 100 г/л.

желательно добиться повышения значения Hb крови без начала терапиистимуляторамиэритропоэзаназначениемпрепаратовжелеза c достижением насыщения трансферрина железом - 20-30% и ферритина плазмы: на додиализной стадии ХБП - >100 нг/мл, на диализе - 200-500 нг/мл

не рекомендуется применять средства, стимулирующие эритропоэз, при достижении Hb крови > 115 г/л и намеренно повышать

Hb крови > 130 г/л

средства, стимулирующие эритропоэз, разрешается применять при достижении Hb крови > 115 г/л только для улучшения качества жизни и с учетом риска развития сердечно-сосудистых осложнений [1].

37

Минеральные и костные нарушения у пациентов с СД и ХБП

Лечение Минеральных и костных нарушений у пациентов с СД и ХБП

1. Пациенты на додиализных стадиях ХБП:

исследовать кальций, фосфор сыворотки, ПТГ 1 раз в 6-12 месяцев (ХБП С3-4); 1 раз в 3 месяца (ХБП С5)

исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции

целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень ПТГ – неизвестен

исследовать МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении

для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциме-

тики, кальцитриолилианалогивитаминаD иихкомбинации[1]. 2. Пациенты на диализе:

исследовать кальций, фосфор сыворотки, ПТГ 1 раз в 3 месяца.

исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции.

Целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень ПТГ – 130-585 пг/мл (2-9 кратно выше верхней границы нормы).

Использовать концентрацию кальция в диализате 1,25 и 1,50 ммоль/л.

NB! Ограничить дозу фосфатбиндеров, содержащих кальций.

NB! Избегатьпримененияалюминий-содержащихфосфатбиндеров

NB! Ограничить потребление фосфора с продуктами питания

Для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриолилианалогивитаминаD иихкомбинации[1].

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ (СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА)

Косновнымсердечно-сосудистымзаболеванияматеросклеротиче- ского генеза относятся:

1. ишемическая болезнь сердца (ИБС).

38

2.цереброваскулярные заболевания.

3.заболевания артерий нижних конечностей [1].

Вышеназванные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к их раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления [1].

Стратификация сердечно-сосудистого риска:

В настоящее время сердечно-сосудистый риск в общей популяцииоцениваетсяпошкалеSCORE, однакоубольныхСДиспользованиеэтой, илидругихшкал, втомчисле, специальноразработанных для больных СД, не рекомендуется!

Больные СД + сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза/ХБП С3-5/протеинурией/большими факторами риска (курение, выраженная гиперхолестеринемия, выраженная артериальная гипертензия) относятся к очень высокому сердечно-сосудистому риску

Большинство остальных больных СД относятся к высокому сер- дечно-сосудистому риску.

Молодые больные СД 1 типа без больших факторов риска относятся к среднему сердечнососудистому риску [1].

Ишемическая болезнь сердца

СД является независимым фактором риска ССЗ, его наличие повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно ССЗ, при этом более половины пациентов с СД 2на момент верификации диагноза уже страдают ИБС. Течение ИБС при СД имеет ряд особенностей:

зависит от длительности СД

во многих случаях протекает бессимптомно

частодиагностируетсядиффузноепоражениекоронарныхартерий

имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента

смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС)

у больных СД выше в 2-3 раза [1]. Лечение ИБС при СД 1. Модификация образа жизни при СД и ИБС

39

Прекращение курения

Общее содержание жиров в питании следует снизить 10% от общей калорийности

Содержание пищевых волокон должно быть >40 г/день (или 20 г/1000 ккал/день)

Любая диета с ограничением калорийности может быть рекомендована для снижения избыточной массы тела

Умеренная физическая нагрузка ≥150 мин/неделю

Аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации для предотвращения развития СД 2 типа и контроля СД [1].

2. Лечение дислипидемии

У больных СД очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,4 ммоль/л

У больных СД высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,8 ммоль/л

У больных СД среднего риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 2,5 ммоль/л (УУР А, УДД 1).

БольнымСДснедостаточнымснижениемуровняХЛНПнафоне терапии статинами следует рассмотреть возможность назначения эзетимиба или ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) – эволокумаба и алирокумаба

Терапия фибратами у больных СД не приводит к снижению сер- дечно-сосудистых осложнений

УбольныхСДстарше85 летназначениестатиновтребуетспециальных показаний [1].

3. Антиагрегантная терапия

ТерапияацетилсалициловойкислотойнепоказанабольнымСДбез сердечно-сосудистыхзаболеванийатеросклеротическогогенеза.

Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики

Убольныхстолерантностьюкацетилсалициловойкислотерекомендуется прием клопидогрела.

У больных с ОКС рекомендуется прием блокаторов рецепторов Р2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелол) в течение года

40