Механизм действия ингибиторов ДПП-4 Селективные ингибиторы фермента дипептидилпептидазы 4
(ДПП-4) Ингибируя ДПП-4, ситаглиптин повышают концентрацию (какбазальную, такистимулированнуюприемомпищи) гормоновсемействаинкретинов: ГПП-1 иглюкозо-зависимогоинсулинотропного пептида (ГИП), являющихся частью внутренней системы регуляции гомеостаза глюкозы [1,5,6,7].
ГПП-1 подавляет повышенную секрецию глюкагона альфа-клет- камиподжелудочнойжелезы. Снижениеглюкагонанафонеповышения концентрации инсулина способствует уменьшению продукции глюкозы печенью, что в итоге приводит к уменьшению гликемии
[1,5,6,7].
Показания
Сахарный диабет 2 типа: в качестве монотерапии (как дополнение к диете и физическим нагрузкам) или в составе комбинированной терапии с метформином [1,5,6,7].
Противопоказания к применению ингибиторов дипептидилпептидазы4:
гиперчувствительность;
сахарный диабет 1 типа;
диабетический кетоацидоз;
беременность;
период лактации;
детский и подростковый возраст (до 18 лет)
Вилдаглиптин не рекомендовано применять у пациентов с хронической сердечной недостаточностью функционального класса IV по классификации NYHA [1,5,6,7].
Побочное действие ингибиторов дипептидилпептидазы4:
Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
Лабораторные показатели: гиперурикемия, снижение активности общей и частично костной фракции ЩФ, лейкоцитоз, обусловленный увеличением количества нейтрофилов.
Со стороны ЦНС: головокружение, тремор, головная боль.
Со стороны обмена веществ и питания: гиперлипидемия.
Со стороны обмена веществ и питания: гипогликемия.
Прочие: увеличение массы тела [1,5,6,7].
26
ИНГИБИТОРЫ НАТРИЙГЛЮКОЗНОГОКО ТРАНСПОРТЕРА 2 ТИПА
Представители: Дапаглифлозин
Механизм действия ингибиторов натрийглюкозногоко транспортера 2 типа
Селективный обратимый ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. НГЛТ-2 является основным переносчиком, участвующим в процессе реабсорбции глюкозы в почечных канальцах. Реабсорбция глюкозы в почечных канальцах у пациентов с сахарным диабетом типа 2 продолжается, несмотря на гипергликемию. Тормозя почечный перенос глюкозы, дапаглифлозин снижает ее реабсорбцию в почечных канальцах, что приводит к выведению глюкозы почками. Результатом действия дапаглифлозина является снижение концентрации глюкозы натощак и после приема пищи, а также снижение концентрации гликозилированногоHb у пациентов с сахарным диабетом типа 2.Количество глюкозы, выводимой почками за счет этого механизма, зависит от концентрации глюкозы в крови и СКФ [7].
Дапаглифлозин не нарушает нормальную продукцию эндогенной глюкозы в ответ на гипогликемию. Действие дапаглифлозина не зависит от секреции инсулина и чувствительности к инсулину [1,6,7].
Показания к применению ингибиторов натрийглюкозногоко транспортера 2 типа:
в монотерапии, когда применение метформина невозможно ввиду непереносимости;
добавления к терапии метформином, производными сульфонилмочевины (в т.ч. в комбинации с метформином), тиазолидиндионами, ингибиторами ДПП-4 (в т.ч. в комбинации с метформином), препаратами инсулина (в т.ч. в комбинации с одним или двумя гипогликемическими ЛС для перорального применения) при отсутствии адекватного гликемического контроля;
стартовой комбинированной терапии с метформином при целесообразности данной терапии.
сахарный диабет 2 типа у взрослых пациентов с установленным
27
диагнозомсердечно-сосудистогозаболеванияилифакторамири- ска развития сердечно-сосудистого заболевания для снижения риска госпитализации по поводу ХСН [6,7].
Противопоказания к применению ингибиторов натрий глюкозногоко транспортера 2 типа:
повышеннаяиндивидуальнаячувствительностькдапаглифлозину;
сахарный диабет типа 1;
диабетический кетоацидоз;
почечнаянедостаточностьсреднейитяжелойстепени(СКФ<60 мл/ мин/1,73 м2) илитерминальнаястадияпочечнойнедостаточности;
беременность и период грудного вскармливания;
возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не изучены);
пациенты, получающие петлевые диуретики или со сниженным ОЦК;
пожилые пациенты в возрасте 75 лет и старше (для начала тера-
пии) [1,5,6,7].
28
ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Гипогликемическая кома [1]
Неотложная помощь:
в/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания (20% или 40% глюкоза 20-40 мл - дети);
если через 15 минут нет эффекта - повторить пункт 1; если эффекта снова нет - вводить 5% глюкозу в объёме 2/3 от фи-
зиологической потребности до выхода из комы, госпитализировать; если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозыпродолжатьдонормализациигликемиииполноговыведения
препарата из организма.
Диабетический кетоацидоз [1]
Неотложная помощь:
-регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения медленно и осторожно;
-начинатьвведениежидкостиследуетдоначалаинсулинотерапии;
-начальная доза инсулина ‒ 0,1 ЕД/кг/ч (можно развести 50 ЕД инсулина в 50 мл физиологического раствора, тогда 1 ЕД = 1 мл);
-доза инсулина сохраняется на уровне 0,1 ЕД/кг/ч, по меньшей мере, до выхода больного из ДКА (pH выше 7,3, уровень бикарбонатов больше 15 ммоль/л или нормализация анионной разницы);
-при нормализации кислотно-щелочного состояния переходят на п/к введение инсулина каждые 2 ч;
-приотсутствиикетозана2‒3-исуткибольногопереводятнавведе- ние инсулина короткого действия 5‒6 раз в сутки, а затем на обычную комбинированную инсулинотерапию. Восстановление уровня калия.
-заместительная терапия необходима вне зависимости от концентрации калия в сыворотке!
В/в инфузию калия начинают одновременно с введениеминсулина со следующей скоростью [1]:
Уровень К+ в плазме неизвестен => не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, начать введение калия со скоростью 1,5 г в час => контроль ЭКГ и диуреза.
29
Уровень К+ в плазме < 3 ммоль/л => вводить препараты калия со скоростью 2,5 – 3 г в час + уменьшить скорость/остановить введение инсулина
Уровень К+ в плазме 3 – 3,9 ммоль/л => вводить препараты калия со скоростью 2 г в час
Уровень К+ в плазме 4 – 4,9 ммоль/л => вводить препараты калия со скоростью 1,5 г в час
Уровень К+ в плазме 5 – 5,5 ммоль/л => вводить препараты калия со скоростью 1 г в час
Уровень К+ в плазме > 5,5 ммоль/л => препараты калия не вводить
ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Особенности регидратации:
в первый час – 1 л 0,9 % раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+:
-скорректированный Na+ >165 ммоль/л => солевые растворы противопоказаны => регидратацию начинают с 2,5 % раствора глюкозы
-скорректированный Na+ 145–165 ммоль/л => регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl
-скорректированный Na+ < 145 ммоль/л => 0,9 % раствор NaCl [1]. АД < 80/50 мм рт. ст => в/в очень быстро ввести 1 л 0,9 % раство-
ра NaCl или коллоидные растворы. Скорость регидратации: 1-й час
– 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л) [1].
Особенности инсулинотерапии:
NB! Высокая чувствительность к инсулину при ГГС!
в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в
очень малых дозах – 0,5–2 ЕД/ч, максимум 4 ед/ч в/в.
Если через 4–5 ч от начала инфузии, сохраняется выраженная гипергликемия => переход на режим дозирования инсулина как при ДКА[1].
МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТАЦИДОЗ) Уменьшение продукции лактата:
Инсулинкороткого/ультракороткогодействияпо2–5 ЕД/чв/в+ 5 % раствор глюкозы по 100 – 125 мл в час [1].
30