Материал: Клиническая фармакология часть 4 сахарный диабет

2. Диуретики

Тиазидные диуретики в дозах 12,5-25 мг/сут не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии)

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики противопоказаны больным с СКФ < 30 мл/мин /1,73 м2 и пациентам с подагрой

Пациентам с АГ при СД петлевые диуретики назначают при наличииХСН, атакжепациентамсАГприСКФ< 30 мл/мин/1,73 м2

Назначение калийсберегающих диуретиков можно рассмотреть при резистентной АГ в схеме с использованием более 3-х антигипертензивных препаратов, если СКФ> 60 мл/мин/1,73 м2 если СКФ> 60 мл/мин/1,73 м2. ПриСКФПриСКФ<60 мл/мин/1,73 м2 назначение спироноланктона иэплеренона сопряжено с высоким риском ухудшения функции почек и развития гиперкалиеми.

Назначение калийсберегающих диуретиков целесообразно при ХСН для коррекции АД у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом.

Осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД [1].

3. Антагонисты кальция (АК)

Все антагонисты кальция метаболически нейтральны, не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен и не повышают риска развития СД 2 типа

Антагонисты кальция обладают нефропротективным эффектом, снижают выраженность микроальбуминурии, замедляют прогрессирование диабетической нефропатии

Дигидропиримидиновые антагонисты кальция длительного действия - препараты выбора для лечения изолированной систолической АГ

Антагонисты кальция являются препаратами 1-й линии, исполь-

зуемые для лечения АГ при беременности. Их предпочтительно назначатьженщинамсАГ репродуктивного возраста, планирующим беременность [ 1].

4. Бета-блокаторы (ББ)

 НеселективныеББнерекомендованоиспользоватьупациентовс

51

СД с целью коррекции АД. Данная группа антигипертензивных препаратов негативно влияет на липидный обмен, повышается риск развития СД 2 типавследствие усиления периферической инсулинорезистентности

Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный

обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину [1].

5. Альфа-блокаторы

Альфа-блокаторы обладают благоприятным метаболическим профилем действия.

Альфа-блокаторы следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотензией, которую может провоцировать при-

ем данной группы препаратов [1]. 6. Препараты центрального действия

Препараты центрального действия из группы агонистов IIимидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) обладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену. Их рекомендуется назначать в составе комбинированной терапии у пациентов с резистентной АГ и ожирением [1].

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

NB! СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, но не является противопоказанием к операциям [1].

Целевые значения уровня глюкозы плазмы (ГП) в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии:

У большинства пациентов как с СД, так и со стрессовой гипергликемией для улучшения клинических исходов следует поддерживать уровень гликемии в диапазоне 7.8–10 ммоль/л

52

У отдельных пациентов может быть выбран более низкий целевой диапазон уровня гликемии (6.1 – 7.8 ммоль/л), если его удается достичь без увеличения частоты гипогликемий

Поддержание гликемии на уровне меньше 6.1 ммоль/л не рекомендуется

Гипогликемии и превышения уровня 12 ммоль/л следует макси-

мально избегать [1].

Управление гликемией в периоперационном периоде:

1.Экстренные операции: при исходно нецелевых уровнях гликемического контроля – максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН (

2.Плановые операции

Накануне операции при исходно целевых уровнях гликемического контроля:

Малыеоперативныевмешательства(местноеобезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется [1].

Средниеибольшиеоперативныевмешательства(вусловияхстационара, требующиеизмененияпитания, регионарнойанестезии или наркоза) [1]:

В день операции и в послеоперационном периоде, при исходно целевых уровнях гликемического контроля [1]

53

Малые оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры

Большие оперативные вмешательства с последующим парентеральным питанием

54

Алгоритм непрерывной внутривенной инфузии инсулина

непрерывная внутривенная инфузия инсулина проводится через отдельный инфузомат с применением раствора ИКД (ИУКД) с концентрацией 1 ед/1 мл 0,9 % раствора NaCl. В отсутствие инфузомата ИКД (ИУКД) вводится в/в капельно

Крайне важно определять уровень гликемии 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем – 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии – 1 раз в час даже при стабильно целевом уровне гликемии.

Средняя начальная скорость непрерывной внутривенной инфу-

зии инсулина в периоперационном периоде:

-Более низкая начальная скорость ( 3 ед/ч у взрослых и > 1 ед/ч у детей и подростков используется при сверхвысокой гипергликемии и инсулинорезистентности (ожирение, инфекции, хроническая терапия стероидами и др.).

-Более высокая начальная скорость (> 3 ед/ч у взрослых и > 1 ед/ч

удетей и подростков используется при сверхвысокой гипергликемии и инсулинорезистентности (ожирение, инфекции, хроническая терапия стероидами и др.).

Одновременно с непрерывной внутривенной инфузией инсулина

– инфузия 5–10 % раствора глюкозы (около 5 г/ч), через разные инфузионные системы, так как требуется частая раздельная коррекция скорости инфузии двух растворов. При уровне ГП > 14 ммоль/л глюкозу не вводят [1].

Таблица

Начальнаяскоростьинфузииинсулинавзависимостиотуровнягликемии

55