Материал: Клиническая фармакология часть 4 сахарный диабет
В России у детей и подростков применяются только человеческие генноинженерные инсулины и инсулиновые аналоги [4]!
Другие препараты человеческого инсулина ‒ короткого действия (БиосулинР, Инсуран Р, Ринсулин Р, Росинсулин Р) и средней продолжительности действия (Инсуран НПХ, Биосулин Н, Ринсулин НПХ, Росинсулин С) у детей и подростков не исследованы [2,4].
Смешанные человеческие инсулины не используются в педиатрической практике [2,4]. Инсулины, разрешенные к применению в детской практике и профиль их действия [4].
Типинсулина |
Начало |
Пик |
Длительность |
|
действия, ч |
действия, ч |
действия, ч |
||
|
||||
|
|
|
|
|
Аналоги ультракороткого действия |
|
|
|
|
‒ аспарт (НовоРапид), глулизин |
0,15‒0,35 |
1‒3 |
3‒5 |
|
(Апидра), лизпро (Хумалог) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Простой ‒ короткого действия |
|
|
|
|
(Актрапид НМ, Хумулин Регулар, |
0,5‒1 |
2‒4 |
5‒8 |
|
Инсуман Рапид) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средней длительности действия |
|
|
|
|
(Протафан HM, Хумулин НПХ, |
2‒4 |
4‒12 |
12‒24 |
|
Инсуман Базал) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Базальный аналоги инсулина глар- |
2‒4 |
Нет |
24 |
|
гин (Лантус) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Базальный аналоги инсулина дете- |
1‒2 |
6‒12 |
20‒24 |
|
мир (Левемир) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сахарный диабет 2 типа
Фармакотерапия назначается, если не удалось достичь целевых показателей изменением образа жизни [3].
Бигуаниды.
Метформин действует на инсулиновые рецепторы в печени, мышцах и жировой ткани, с преимущественными эффектами в печени. Первичный аноректический эффект может стимулировать снижение массы тела. Долговременное применение ассоциируется с 1% сниже-
нием HbA1c [3].
NB! ИспользованиеМетформиназапрещенодовозраста10 лет[3]!
61
Инсулин.
Если при терапии пероральными сахароснижающими препаратами не удается достичь адекватных показателей контроля гликемии, назначение аналога инсулина длительного действия без пиковых эффектов может обеспечить удовлетворительный эффект терапии без назначения инсулина, связанного с приемами пищи (прандиального инсулина). Терапия метформином должна быть продолжена. Если постпрандиальная гипергликемия сохраняется, к лечению можно добавить инсулин короткого действия [3].
62
Приложение 1
Назначение сахароснижающих препаратов при наличии сопутствующей патологии [1]
Проблема |
Рекомендованы |
Безопасны/ |
Не рекомендованы |
|
(приоритет) |
нейтральны |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Наличие сердеч- |
• иНГЛТ 2; |
• метформин; |
|
|
нососудистых |
• арГПП-1 |
• ПСМ ; |
|
|
факторов риска |
|
• иДПП-4; |
|
|
|
|
• ТЗД ; |
|
|
|
|
• акарбоза; |
|
|
|
|
• инсулины |
|
|
|
|
|
|
|
Сердечно-сосу- |
• иНГЛТ-2 ; |
• метформин; |
• ПСМ |
|
дистые заболе- |
• арГПП-1 |
• ПСМ; |
(глибенкламид) |
|
вания атеро- |
(лираглутид, |
• иДПП-4; |
|
|
склеротического |
дулаглутид, |
• арГПП-1; |
|
|
генеза (АССЗ) |
семаглутид). |
• ТЗД ; |
|
|
(кроме ХСН) |
|
• акарбоза; |
|
|
|
|
• инсулины. |
|
|
|
|
|
|
|
ХСН |
• иНГЛТ-2 |
• метформин |
• ПСМ |
|
|
|
• ПСМ (осторож- |
(глибенкламид); • |
|
|
|
ность при выражен- |
иДПП-4 |
|
|
|
ной декомпенсации); |
(саксаглиптин); • |
|
|
|
• иДПП-4; |
ТЗД. |
|
|
|
• арГПП-1; |
|
|
|
|
• акарбоза; |
|
|
|
|
• инсулины (осто- |
|
|
|
|
рожность на старте). |
|
|
|
|
|
|
|
ХБП С 1-3а |
• иНГЛТ-2; |
• метформин; |
• ПСМ (глибенкла- |
|
(СКФ ≥ 45 мл/ |
• арГПП-1 |
• ПСМ ; |
мид при СКФ < 60 |
|
мин/1,73 м2 ) |
(лираглутид, |
• иДПП-4; |
мл/мин/1,73 м2 ) |
|
|
семаглутид); |
• арГПП-1; |
|
|
|
• ПСМ (гли- |
• ТЗД; |
|
|
|
клазид МВ). |
• акарбоза; |
|
|
|
|
• инсулины. |
|
|
|
|
|
|
|
ХБП С 3б-5 |
|
• метформин |
• метформин |
|
(СКФ <45 мл/ |
|
(до ХБП С3б); |
(при СКФ < 30 мл/ |
|
мин/1,73 м2) |
|
• ПСМ (до ХБП С4) |
мин/1,73 м2); |
|
|
|
• иДПП-4; |
• ПСМ (глибенкла- |
|
|
|
• арГПП-1 |
мид); |
|
|
|
|
|
63
|
|
(лираглутид, дула- |
• иДПП-4 (гозоглип- |
|
|
глутид до ХБП С4) ; |
тин); |
|
|
• инсулины. |
• иНГЛТ-2 (ипра- |
|
|
|
глифлозин при СКФ |
|
|
|
< 30 мл/мин/1,73 м2); |
|
|
|
• арГПП-1 (при СКФ |
|
|
|
< 30 мл/мин/1,73 м2); |
|
|
|
• ТЗД; |
|
|
|
• акарбоза. |
|
|
|
|
Ожирение |
• метформин; |
иДПП-4; |
Вызывают прибавку |
|
• арГПП-1; |
акарбоза. |
массы тела (но при |
|
• иНГЛТ-2. |
|
клинической необ- |
|
|
|
ходимости должны |
|
|
|
быть назначены без |
|
|
|
учета этого эффекта) |
|
|
|
• ПСМ; |
|
|
|
• ТЗД; |
|
|
|
• инсулины. |
|
|
|
|
Гипогликемии |
Препараты с низким риском: |
Препараты с высо- |
|
|
• метформин; |
|
ким риском: |
|
• иДПП-4; |
|
• ПСМ/глиниды; |
|
• арГПП-1; |
|
• инсулины. |
|
• иНГЛТ-2; |
|
|
|
• ТЗД ; |
|
|
|
• акарбоза. |
|
|
|
|
|
|
64
Приложение 2
Комбинации сахароснижающих препаратов [1]
Рациональные комбинации
|
Мет. |
иДПП-4 |
ПСМ/ |
ТЗД |
иНГЛТ-2 |
арГПП-1 |
БИ |
ИКД |
|
|
глиниды |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мет |
|
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иДПП-4 |
+ |
|
+ |
+ |
+ |
- |
+ |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПСМ/ |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
|
глиниды |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТЗД |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иНГЛТ-2 |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
арГПП-1 |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИ |
+ |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИКД |
+ |
- |
- |
- |
+ |
- |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зеленым цветом и знаком «+» отмечены рациональные комбинации сахароснижающих препаратов.
Красным цветом и знаком «-» отмечены нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов.
Нерациональные комбинации
ПСМ +Глинид
арГПП-1 + иДПП-4
Два ПСМ
ТЗД + инсулин
ИКД + иДПП-4, или арГПП-1, или Глинид, или ПСМ
65