Материал: Кафедра овп 1,2

Дисциплина «Общая врачебная практика №1» Практический экзамен (1 этап)СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №13Врач общей практики вызван на дом, к впервые прикрепившемуся на участок мальчику 12 лет, который предъявляет жалобы на жжение за грудиной, метеоризм и периодическую рвоту, творожистого содержимого, при приеме острой и жирной пищи, а также боли в области мечевидного отростка и верхней части эпигастрия вскоре после еды, усиливающиеся при наклонных движениях и в горизонтальном положении. Периодически возникает отрыжка воздухом, осиплость голоса, редко ночной кашель. Из анамнеза - в грудном возрасте отмечались связь срыгивания с кормлением грудью, эпизодически была непереносимость грудного молока. Ребенок отстает в физическом развитии, худеет, за полгода потерял почти 2 кг. Мама лечила его самостоятельно средствами нетрадиционной медицины, с незначительным эффектом.Объективно: пониженного питания, кожные покровы обычной окраски, влажные. Язык обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. АД 105/75 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание без особенностей.Результаты_обследования'>Результаты обследования:

Общий анализ крови		Общий анализ мочи
Показатель	Результат		Показатель		Результат
Гемоглобин, г/л	116 г/л		Количество		50 мл
Эритроциты х1012/л	3,0*1012/л		Цвет		светло-желтая
ЦПК	0,8		Запах		Без запаха
Лейкоциты, х109/л	11,5*109/л		Прозрачность		Прозрачная
Тромбоциты, х109/л	220*109/л		Удельный вес		1020
С\я %	47%		Реакция мочи (pH)		6,7
П\я %	5%		Белок		0
Эозинофилы	2%		Глюкоза		0
Базофилы	1%		Кетоновые тела		0
Моноциты%	10%		Эритроциты		отсут.
Лимфоциты %	33%		Лейкоциты		2-4 в п\зр
СОЭ мм\час	15 мм/ч		Эпителий		1-2 в п\зр
		Цилиндры		отсут.
		Кристаллы		отсут.
		Слизь		отсут.
		Бактерии		отсут.
		Грибки		отсут.

Эзофагография - «пневматоз» пищевода, просвет расширен на уровне средней/ трети пищевода, расширение узла Гиса выше 30 град, в положении Тренделенбурга, рефлюкс заброс легкой степени. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДЭС) - просвет пищевода расширен на уровне нижней-средней трети, стенка отечна, шероховата, с небольшими участками эрозии. Кардиальная розетка умеренно зияет.Вопросы:

1. 
   Предварительный диагноз?
   

ГЭРБ

2. 
   План обследования?
   

Рентген, эзофагография, ультрасонография пищевода, ФЭГДС, рН пищевода, манометрия пищевода, ОАК, ОАМ, уреазный тест

3. 
   Интерпретация результатов анализов.
   

Лейкоцитоз, СОЭ, при эзофагографии картина гэрб, ЭГДЭС за гэрб.

4. 
   Дифференциальная диагностика и окончательный диагноз.
   

ГЭРБ с эзофагитом 2 (1) ст по савори миллер, средней степени тяжестьАхалазия пищевода.

5. 
   Тактика лечения
   

Поддерживающая постуральная терапия (возввышение головного конза в течение дня Антирефлюксное, дробное питание.Прокинетики Домперидон 10мг 3 раза в суткиАнтисекреторные Омепразол 20мг 1 раз в суткиАлмагель 2.5-5 мл 3-4 р в суткиУльтрасонография желудочно-пещводного перехода 1 раз в 6 мес в теч 2 летФЭГС 1 раз в 6 мес в теч 2 летЭзофагография с контрастом 1 раз в 6 мес 2годаДисциплина «Общая врачебная практика №1» Практический экзамен (1 этап)СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №14Подросток, 14 лет, пришел на прием. Жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак, ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита. Анамнез: с 9 лет, когда впервые появились боли в подложечной области, без связи с приемом пищи, тошнота, позывы к рвоте, периодически изжога после погрешностей в диете. Боли несколько облегчались после приема щелочной минеральной воды. В дальнейшем боли появлялись вновь после погрешностей в диете (острого, жареного, жирного), четкой сезонности обострений не было.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания, рост – 167 см, вес – 52 кг. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. При осмотре обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД – 18 в мин. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, слегка покрыт сероватым налетом. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и пилородуоденальной областях. Печень и селезенка не увеличены.Результаты обследования:

Общий анализ крови		Общий анализ мочи
Показатель	Результат		Показатель		Результат
Гемоглобин, г/л	130 г/л		Количество		50 мл
Эритроциты х1012/л	3,3*1012/л		Цвет		светло-желтая
ЦПК	0,9		Запах		Без запаха
Лейкоциты, х109/л	9,1*109/л		Прозрачность		Прозрачная
Тромбоциты, х109/л	220*109/л		Удельный вес		1020
С\я %	70%		Реакция мочи (pH)		6,7
П\я %	6%		Белок		0
Эозинофилы	1%		Глюкоза		0
Базофилы	-		Кетоновые тела		0
Моноциты%	5%		Эритроциты		отсут.
Лимфоциты %	18%		Лейкоциты		2-4 в п\зр
СОЭ мм\час	6 мм/ч		Эпителий		1-2 в п\зр
		Цилиндры		отсут.
		Кристаллы		отсут.
		Слизь		отсут.
		Бактерии		отсут.
		Грибки		отсут.

При проведении ФГДС: слизистая желудка гиперемирована, в желудке натощак много прозрачной жидкости и слизи; складки слизистой резко утолщены, извиты, в антральном отделе подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии. Определяется множество Нelicobacter pylori на поверхности и в глубине ямок. При проведении внутрижелудочной РН-метрии отмечено повышение секреторной функции желудка. Вопросы:

1. 
   Предварительный диагноз?
   

Гастрит

2. 
   План обследования?
   

Определение хеликобактор, ОАК, ОАК, биохим, УЗИ брюха, копрограмма, на скрытую кровь, ФЭГДС

3. 
   Интерпретация результатов анализов.
   

Признаки хронического эрозивного гастрита

4. 
   Дифференциальная диагностика и окончательный диагноз.
   

Хронический антральный эрозивный гастрит с повышенной секреторной функцией , фаза обостренияЯзвенная болезнь, панкреатит, холецистит

5. 
   Тактика лечения
   

Диета 1, в ремисси 5Дробное питаниеЭрадикац терапия Амоксициллин 250-500 2р+кларитромицин 250 2р+ омепразол 20мг 1рДомперидон 10мг за 20 еды 2 раза в суткиБлокаторы н2 рецепторов Ранитидин 2-4мг/кг 2 раза в суткиСтавим на д учет Осмотр 1 раз в квартал в течение первого года Стоматолог, лор 2 раза в год Гастроэнтеролог 2 раза в год ОАК, биохим 2 раза в годДисциплина «Общая врачебная практика №1» Практический экзамен (1 этап)СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №15К врачу общей практики обратилась женщина с ребенком 12 лет. Со слов матери сын жалуется на тупые приступообразные боли в правом подреберье, изжогу, отрыжку, горечь во рту, запоры, вздутие кишечника. Из анамнеза: жалобы появились после употребления жаренной, жирной пищи. Много употребляет газированные напитки, чипсы, картошку фри. Ведет малоподвижный образ жизни. С 4х лет наблюдался у педиатра с дискинезией желчевыводящих путей.Объективно: повышенного питания, кожные покровы обычной окраски, влажные. Язык обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. Живот вздут, отмечается повышенный метеоризм кишечника. При пальпации живота: симптом Кера, Ортнера, Мерфи положительные.

Результаты_обследования'>Результаты обследования:

Общий анализ крови		Общий анализ мочи
Показатель	Результат		Показатель		Результат
Гемоглобин, г/л	120 г/л		Количество		50 мл
Эритроциты х1012/л	3,6*1012/л		Цвет		светло-желтая
ЦПК	1,0		Запах		Без запаха
Лейкоциты, х109/л	12,5*109/л		Прозрачность		Прозрачная
Тромбоциты, х109/л	220*109/л		Удельный вес		1017
С\я %	64%		Реакция мочи (pH)		кислая
П\я %	4%		Белок		0
Эозинофилы	12 %		Глюкоза		0
Базофилы	1%		Кетоновые тела		0
Моноциты%	2%		Эритроциты		отсут.
Лимфоциты %	16%		Лейкоциты		1-2 в п\зр
СОЭ мм\час	19 мм/ч		Эпителий		1-2 в п\зр
Биохимический анализ крови		Цилиндры		отсут.
		Кристаллы		отсут.
АЛТ	48 Ед/л		Слизь		отсут.
АСТ	45 Ед/л		Бактерии		отсут.
Общий билирубин	26,4 мкмоль/л		Грибки		отсут.