Под термином «фоновые процессы» объединяют различные по этиологии и морфологической картине заболевания, на фоне которых могут развиться предрак и рак шейки матки. Для фоновых процессов характерна гиперплазия эпителиальных клеток, приводящая к образованию новых желез, возникновению полипов, эндоцервикозов, эндометриоза, папиллом и очагов лейкоплакии.
Эктопия (синонимы: псевдоэрозия, железистая эрозия, эндоцервикоз) — участок влагалищной части шейки матки, покрытый однослойным цилиндрическим эпителием. Макроскопически эктопия имеет ярко-красный цвет, зернистую поверхность; форма и величина эктопии варьирует в зависимости от выраженности патологического процесса.
По этиологическим признакам различают врожденную, дисгормональную, посттравматическую эктопию. Посттравматическая эктопия возникает после осложненных родов или абортов. Врожденная, или физиологическая эктопия связана с физиологическими особенностями локализации стыка (границы) между плоским и цилиндрическим эпителием у новорожденных, девочек и молодых девушек - кнаружи от наружного зева. В старшем возрасте эктопия является следствием гормональных нарушений. При эктопии цилиндрический эпителий, обладающий высокой регенеративной способностью, проникает в глубь шейки матки, где образует ветвящиеся ходы, называемые открытыми железами. Эти железы продуцируют слизь, которая выделяется через открытые выводные протоки. В процессе эпидермизации многослойный плоский эпителий перекрывает устья выводных протоков, железа растягивается сецернируемой ее клетками слизью и образуются ретенционные наботиевы кисты, ovulae Nabothi.
Полип - очаговая пролиферация эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани, покрытые цилиндрическим эпителием, выступают в просвет шеечного канала или за его пределы. Макроскопически полипы представлены в виде структур небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Как правило, полипы имеют темно-розовый оттенок, что обусловлено просвечиванием сосудов через покровный цилиндрический эпителий; консистенция полипов определяется содержанием фиброзной ткани - от мягкой до плотной. В зависимости от гистостроения (преобладания железистой или фиброзной ткани) полипы шейки матки классифицируются на железистые, железисто-фиброзные, фиброзные. Полипы шейки матки могут быть множественными, основание их представлено тонкой или широкой соединительно-тканной «ножкой».
Папиллома - очаговое разрастание стромы и многослойного плоского эпителия с его ороговением. В возникновении папиллом определенную роль играют вирусные инфекции и хламидиоз. Макроскопически папиллома определяется в виде бородавчатых разрастании розового или белесоватого цвета, имеющих форму розеток.
Лейкоплакия — патологический процесс, основу которого составляют нарушения функции многослойного плоского эпителия: отсутствие гликогенобразования и возникновение ороговения (гиперкератоза). Макроскопически лейкоплакия идентифицируется в виде бляшек белесоватого цвета, различной формы и величины, расположенных на фоне неизмененного эпителиального покрова.
Гистологическая картина при лейкоплакии характеризуется:
•пролиферацией клеток многослойного плоского эпителия;
•неравномерным его утолщением (вследствие значительного увеличения количества промежуточных (шиповидных) клеток);
•акантозом;
•неполным ороговением эпителия;
•полным ороговением эпителия (паракератоз);
•лимфоцитарной инфильтрацией стромы.
К фоновым процессам относится лейкоплакия без признаков атипизма эпителиальных клеток. Лейкоплакия и папиллома составляют особую форму заболеваний шейки матки — дискератозы.
Эктропион — выворот слизистой оболочки цервикального канала — является следствием нелеченной или плохо восстановленной родовой травмы шейки матки.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Дисплазия — нарушение созревания и дифференцировки клеток части пласта многослойного плоского эпителия, покрывающего шейку матки.
В зависимости от выраженности патологического процесса дисплазия подразделяется на легкую, умеренную и тяжелую.
При легкой форме дисплазии отмечается пролиферация клеток наиболее глубоких слоев плоского эпителия — базального и парабазального; клетки верхней части пласта являются зрелыми и дифференцированными, сохраняют нормальное строение и полярность расположения.
Умеренная форма дисплазии характеризуется вовлечением в патологический процесс нижней половины эпителиального пласта.
Среди злокачественных заболеваний женских половых органов рак шейки матки занимает первое место. Своевременные методы диагностики позволяют выявить ранние стадии рака шейки матки еще в доклиническом его проявлении. Однако общепризнанно, что усилия врачей должны быть направлены на активное выявление предрака шейки матки. Среди заболеваний шейки матки в настоящее время принято выделять фоновые, предраковые и опухолевые процессы.
I. Фоновые процессы.
А. Гиперпластические процессы, связанные с гормональными нарушениями:
• эктопия (эндоцервикоз, железистая эрозия, псевдоэрозия):
а) простая;
б) пролиферирующая;
в) эпидермизирующая.
• полип:
а) простой;
б) пролиферирующий;
в) эпидермизирующий.
• папиллома
• лейкоплакия (простая)
• эндометриоз
Б. Воспалительные процессы:
• истинная эрозия;
• цервициты (острый и хронический).
В. Посттравматические процессы:
• разрывы;
• эктропион;
• рубцовые изменения;
• шеечно-влагалищные свищи.
II. Предраковые состояния.
А. Дисплазия различной степени выраженности (цервикальная интраэпителиальная неоплазия – CIN):
• CIN I – слабая;
• CIN II – умеренная;
• CIN III – тяжелая.
Б. Лейкоплакия с атипией клеток.
Этиология и патогенез. В настоящее время нет достаточно убедительных данных, объясняющих причину возникновения фоновых, предраковых и раковых заболеваний шейки матки. Известно, что раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, продолжительность половой жизни, большое количество родов с родовым травматизмом и абортов являются предрасполагающими причинами возникновения предраковых заболеваний шейки матки. При обследовании девочек и молодых женщин в возрасте 13-25 лет, матери которых во время беременности принимали синэстрол и диэтилстильбэстрол, показали, что у 88% обследованных выявлены дистрофические изменения эпителия, характеризующиеся отсутствием гликогена, наличием атрофий, эрозий и дисплазий. Большое значение имеет также фактор спермы у сексуального партнера. Установлено, что сперма, накапливающаяся в перпуциальном мешке, содержит канцерогенные вещества. Особенно показательно это на примере низкой заболеваемости раком шейки матки среди женщин евреек и мусульманок, мужьям которых в детстве была сделана циркумзиция. Сегодня уже доказана роль вируса герпеса 2-го типа и особенно вируса папилломы человека в возникновении дисплазии и преинвазивного рака. К возможным факторам, ускоряющим возникновение процесса малигнизации, могут быть отнесены не только гормональные препараты, венерические заболевания, но и химические противозачаточные средства, курение. Некоторые авторы указывают на связь предопухолевых заболеваний шейки матки с профессиональными вредностями. В возникновении предрака и рака шейки матки определенная роль принадлежит наследственному фактору. Риск заболевания шейки матки у женщин с семейным отягощенным анамнезом в 1,6 раза выше по сравнению с женщинами без этой предрасположенности.
Лечение дисплазий. При выявлении локальной дисплазии в репродуктивном возрасте показаны иссечение в пределах здоровых тканей, криодеструкция или лечение газовым лазером (СО2), что позволяет получить хороший косметический эффект. При диффузных формах дисплазии в репродуктивном периоде, а также при всех разновидностях дисплазии в пре- и постменопаузе методом выбора является простая вульвоэктомия. Вульвоэктомия показана также в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения и там, где не исключена возможность развития рака в измененных краурозом тканях.
Прогноз при краурозе и лейкоплакии, а также, дисплазии представляет значительные трудности. Больные подлежат многолетнему диспансерному наблюдению, так как возможны рецидивы. Комплексная терапия, нормализуя деятельность нервной и эндокринной систем, устраняет местные патологические изменения вульвы, благотворно влияет на течение заболевания и в определенной мере предотвращает возможность озлокачествления.
К фоновым и предраковым заболеваниям влагалища относят крауроз, лейкоплакию и дисплазию.
Лейкоплакия влагалища представляет собой ороговение плоского многослойного эпителия. В зависимости от степени ороговения имеет вид либо тонкой пленки, либо грубых бляшек.
Для эритроплакии характерно истончение поверхностных слоев эпителия с явлениями ороговения. Границы эритроплакии обычно четкие, поверхность блестящая, имеет вид ярко-красных пятен с буроватым оттенком, легко кровоточит при дотрагивании. При кольпоскопическом исследовании эритроплакии видны ярко-красные участки истонченного эпителия, сквозь который просвечивает полнокровная подлежащая ткань.
Диагностика. Гистологически в покровном эпителии лейкоплакии находят процессы гиперплазии эпителия, а для эритроплакии, наоборот, характерно резкое истончение эпителиального пласта, который иногда состоит всего из нескольких слоев клеток. Поверхностные клетки могут быть в состоянии ороговения. В подлежащей ткани обнаруживается выраженная сосудистая сеть, вокруг сосудов видна лимфоцитарная инфильтрация.
Клиника. Клиническое течение лейкоплакии и эритроплакии влагалища, как правило, медленное. Обычно больные жалоб не предъявляют. Боли возникают при сочетании с воспалительными процессами. Выявляются эти заболевания чаще на профилактических осмотрах.
Истинным предраковым заболеванием влагалища является дисплазия, которая в зависимости от выраженности патологических изменений в поверхностном пласте многослойного плоского эпителия делится на легкую, умеренную и тяжелую. Патогномоничной макроскопической картины дисплазии не существует: она, например, может выглядеть в виде эритроплакии или развиваться на фоне визуально неизменной оболочки влагалища. Диагноз ставится только гистологически (путем биопсии).
Лечение. Лечение лейкоплакии влагалища, имеющей вид отдельных или множественных разрастаний, – оперативное, с последующим гистологическим исследованием материала. За эритроплакией влагалища необходимо систематическое наблюдение с использованием кольпоскопа. Консервативная терапия вагинальными свечами с эстрогенами и андрогенами не дает стойкого эффекта. Наиболее целесообразна криотерапия. При малейшем подозрении на малигнизацию показана прицельная биопсия с исследованием удаленной ткани. При дисплазии оптимальным современным методом лечения является криодеструкция.
Все больные с предраковыми заболеваниями наружных половых органов и влагалища должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога и посещать врача не реже 1 раза в 6 мес., а при сочетании крауроза и лейкоплакии даже чаще – 1 раз в 3-4 мес. Своевременно начатое и регулярно проводимое лечение является вполне реальной профилактикой рака.
Атипия клеток при легкой и умеренной форме дисплазии не наблюдается.
Особенностью тяжелой формы дисплазии является сохранение созревания и дифференцировки клеток только в поверхностном слое плоского эпителия, а также выраженная атипия его клеток (увеличение и гиперхромия ядер). Формирование дисплазии может осуществляться по двум направлениям: 1) в процессе плоскоклеточной метаплазии резервных клеток и 2) на фоне нарушения физиологических преобразований в многослойном плоском эпителии, протекающих под влиянием гипоталамо – гипофизарно-яичниковой системы.
Макроскопически дисплазия может иметь вид эктопии, эктропиона, лейкоплакии.
Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Жалобы больных фоновыми и предраковыми процессами шейки матки (боли, бели, кровотечение из половых путей) неспецифичны, так как при этих заболеваниях морфологические изменения опережают клиническую симптоматику.
Комплексное обследование больных фоновыми и предраковыми процессами шейки матки включает бактериоскопическое и бактериологическое исследования отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры, кольпоскопию, цитологическое и гистологическое исследования шейки матки.
Кольпоскопия. Расширенная кольпоскопия является обязательным методом комплексного обследования пациенток, поскольку многие патологические процессы шейки матки, в том числе начальные формы рака, протекают бессимптомно. При кольпоскопии оценивают:
а) цвет слизистой оболочки шейки матки;
б) состояние сосудистого рисунка;
в) поверхность и уровень многослойного плоского эпителия;
г) стык эпителиев;
д) характер и форму желез;
е) реакцию на пробу с раствором уксусной кислоты;
ж) реакцию на пробу Шиллера.
Проба с уксусной кислотой (3% раствор) преследует следующие цели:
— вызвать кратковременный отек эпителия и, соответственно, изменить цветовой оттенок слизистой оболочки;
— обеспечить спазм неизмененных сосудов;
— удалить слизь с поверхности шейки матки.
На фоне бледной отечной слизистой более четко идентифицируются границы плоского и цилиндрического эпителия, уровень цилиндрического эпителия, а также различная патологическая трансформация многослойного плоского эпителия. Более того, на фоне отека слизистой неизмененные сосуды спазмируются, в то время как атипические сосуды, напротив, становятся более выраженными и отчетливыми.
Проба Шиллера — молекулы йода, взаимодействуя с гликогеном (субстрат зрелого многослойного плоского эпителия), окрашивают неизмененную слизистую в темный цвет (йод положительные зоны). Незрелый, ороговевший плоский эпителий, цилиндрический эпителий или не окрашиваются абсолютно, или приобретают слабый оттенок (йод отрицательные зоны).
Цитологическое исследование. В норме в цитологических препаратах мазков из различных отделов шейки матки определяются неизмененные клетки многослойного плоского эпителия, а также призматические клетки, выстилающие шеечный канал. При фоновых процессах в мазках обнаруживаются в значительном количестве клетки цилиндрического эпителия. Для легкой формы дисплазии характерно преобладание клеток промежуточного слоя плоского эпителия с признаками дискариоза в виде гипертрофии ядер и незначительного нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения. При умеренной степени дисплазии превалируют клетки парабазального слоя с признаками атипии ядер. Тяжелая форма дисплазии отличается появлением в мазках повышенного количества клеток типа базальных и парабазальных с выраженными признаками дискариоза, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, увеличением числа митозов.
Лечение. Медикаментозный метод основан на общем или локальном воздействии лекарственных средств на патологически измененный покровной эпителий шейки матки. Медикаментозная терапия осуществляется в виде локальных аппликаций лекарственных препаратов.
Солковагин — прозрачная жидкость, смесь органических и неорганических кислот, обладает избирательным коагулирующим действием на цилиндрический эпителий.
Немедикаментозный метод фоновых процессов включает высоко- и низкоинтенсивное лазерное воздействие, криодеструкцию, хирургическое вмешательство.
Низкоинтенсивная лазеротерапия (инфракрасное или гелий-неоновое излучение). Низкоинтенсивный лазер ускоряет регенеративные процессы эпителиальных тканей, стимулирует кровообращение и кроветворение, а также обладает противовоспалительным, анальгезирующим и бактерицидным эффектом. Методика низкоинтенсивной лазеротерапии заключается в облучении пораженной области шейки матки в течение 3—5 мин (10— 15 процедур).
Медикаментозную и/или низкоинтенсивную лазерную терапию проводят не более 3 недель; при отсутствии положительного эффекта показано применение деструктивных методов лечения.
Высокоинтенсивное лазерное воздействие. Для лечения заболеваний шейки матки используется углекислотное (СО2) излучение. Механизм действия СО2 лазера основан на достаточно сильном поглощении когерентного излучения биологическими тканями, в результате которого происходит быстрый нагрев и разрушение биоткани в зоне воздействия лазерного луча. При этом в начальной стадии лазерного излучения наблюдается разложение биоткани с испарением жидкой и карбонизацией твердых фаз; в дальнейшем при повышении температуры карбонизированный каркас биоткани выгорает.