У больных репродуктивного возраста гормональное лечение направлено на сохранение менструальной функции и коррекцию ановуляции путем циклической секреторной трансформации эндометрия.
У женщин молодого возраста 2-й этап лечения подразумевает устранение рецидивов ГПЭ с последующим восстановлением овуляторного менструального цикла.
В перименопаузальном периоде 2-й этап терапии преследует цель профилактики рецидива гиперпластического процесса с сохранением ритмичной менструальноподобной реакции или стойким прекращением менструации (для этой цели используют андрогены).
Особого внимания заслуживают гиперпластические процессы эндометрия в постменструальном периоде, причиной которых в основном бывают гормональноактивные структуры яичников (стромальная гиперплазия, текаматоз, тека- и гранулезеклеточные опухоли) или обменно-эндокринные нарушения (ожирение, диэнцефальная патология). Подход к лечению гиперпластических процессов эндометрия в этом возрасте неоднозначен. Если позволяет соматический статус пациентки, то предпочтение отдают оперативному лечению, при тяжелой экстрагенитальной патологии возможно проведение гормональной терапии.
Для оценки эффективности гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия через 3 мес. от начала лечения показано контрольное обследование, включающее эхографию, изучение цитологии аспирата из полости матки, возможно также проведение радионуклидного исследования. Кроме того, после окончания лечения (через 6 мес.) следует произвести контрольное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистероскопией, а у больных с аденоматозными изменениями эндометрия подобное обследование выполняют через 3 и 6 мес. от начала лечения.
Если после проведенного ранее диагностического выскабливания под контролем гистероскопии и последующей гормональной терапии, у больной вновь диагностирована гиперплазия эндометрия, то следует говорить о его рецидиве. Рецидив ГПЭ свидетельствует скорее всего о недостаточной терапии либо о гормонально-активных структурах в яичниках, что требует уточнения их состояния путем эндоскопической биопсии или резекции. Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Рецидив ГПЭ, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или внутренним эндометриозом у больных в перименопаузальном периоде требует расширения показаний к оперативному лечению (электро- или лазерная абляция эндометрия, криодеструкция слизистой оболочки матки, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками).
Показаниями к хирургическому лечению служат:
Рецидивирующая ГЭ на фоне метаболических нарушений, в сочетании с миомой матки, аденомиозом.
Атипическая ГЭ, особенно в сочетании с миомой матки, аденомиозом.
Неэффективность гормонотерапии, невозможность наблюдения за больной.
Наличие атипической ГЭ у больных старше 50 лет.
Диспансерное наблюдение за больными с гиперпластическими процессами. Все больные с гиперпластическими процессами должны находиться на диспансерном учете с длительностью наблюдения не менее 5 лет. Контроль за результатами лечения осуществляется через 3 и 6 мес. путем цитологического исследования аспирата из полости матки, динамического эхографического скриниг-контроля, радионуклидного исследования. Динамическое наблюдение должно включать общеклиническое исследование крови, определение глюкозы в крови, регистрацию массы и артериального давления. При назначении эстроген-гестагенных препаратов и андрогенов следует определять протромбиновый индекс, время кровотечения и свертываемость. Больные снимаются с диспансерного наблюдения через 1,5-2 года регулярного менструального цикла или через 1,5-2 года после наступления менопаузы. Наступление стойкой постменопаузы является прогностически благоприятным признаком. Непременным условием для снятия с учета является наличие положительных результатов исследований, контролирующих эффективность лечения.
Рак шейки матки является наиболее частой локализацией среди злокачественных заболеваний женских половых органов. По данным ВОЗ, ежегодно в мире выявляется около 500 000 заболевших раком шейки матки. Эта опухоль занимает первое место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности, представляет важную медицинскую и социальную проблему во всех экономически развитых странах. Заболеваемость раком шейки матки зависит отряда факторов: возраста, состояния репродуктивной, менструальной и половой функции, социальных и бытовых условий, географической местности и ряда других причин Наибольшая частота рака шейки матки наблюдается в перименопаузальном периоде – 30%, реже в возрасте 30-40 лет – 25%, в возрасте 60-70 лет – 20%. В последнее время отмечается увеличение случаев рака шейки матки в возрасте до 30 лет, что можно объяснить пиком фоновых заболеваний именно в этот период.
Этиология. Многими вторами установлено, что развитию рака шейки матки способствует ранняя половая жизнь до 18 лет, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров, фактор смегмы у сексуального партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества и при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В 80-90 г. ряд исследователей считал, что в развитии рака шейки матки играет роль вирусная инфекция (вирус простого герпеса 2 и особенно вирус папилломы человека), в сочетании с инициирующими факторами (гормональные препараты, венерические заболевания, химические противозачаточные средства, курение). Возникновение опухолевых процессов в значительной степени связано также с нарушениями в системе иммунной защиты. Следует отметить и профессиональные вредности в возникновении рака шейки матки: работа на нефтеперерабатывающих заводах, горнорудных предприятиях, химических заводах, в табачном производстве. Определенную роль играет наследственный фактор.
Патогенез. В 70-х г. исследования показали, что физиологические процессы, протекающие в эпителиальном покрове шейки матки, обусловлены сочетанным воздействием желез внутренней секреции – яичников, надпочечников, гипофиза, гипоталамуса. Пролиферация эпителиального покрова шейки матки происходит под действием эстрогенных гормонов, которые способствуют также дифференцировке клеточных элементов плоского эпителия. Гормон желтого тела вызывает слущивание эпителиальных клеток. При повышении содержания эстрогенов происходит утолщение плоскоэпителиального пласта, пролиферация клеток базального слоя, возникновение акантоза, ороговение эпителия. Принимая во внимание вышесказанное, важная роль в развитии рака шейки матки принадлежит гиперэстрогении. Таким образом, можно сказать, что немаловажную роль в развитии рака шейки матки играют гормональные нарушения.
0 стадия — преинвазивный (внутриэпителиальный) рак (Са in situ).
Ia стадия — опухоль ограничена шейкой матки, инвазия в строму не более 3 мм, диаметр опухоли — не более 10 мм — микрокарцинома (микроинвазивный рак).
Iб стадия — опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм.
IIа стадия — рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю его треть (влагалищный вариант), и/или распространяется на тело матки (маточный вариант).
IIб стадия — рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант).
IIIа стадия — рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки; регионарные метастазы отсутствуют.
IIIб стадия — рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленная стенозом мочеточника.
IVa стадия — рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.
IVб стадия — определяются отдаленные метастазы за пределами таза.
Т-опухоль.
Tis – карцинома in situ.
T1 – рак шейки матки, ограниченный маткой:
T1а – диагностируется только микроскопически;
T1а1 – минимальная инвазия стромы;
T1а2 – глубина <5 мм, горизонтально <7 мм;
T1б – опухоль больше T1а2;
T2 – распостранение на матку, но без стенок таза или нижней трети влагалища:
T2а – без поражения параметрия;
T2б – с поражением параметрия;
T3 – поражена нижняя треть влагалища или распостранение опухоли на стенку таза, гидронефроз:
T3а – поражена нижняя треть влагалища;
T3б – распостранение на стенку таза, гидронефроз;
T4 – поражена слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки, распостранение за пределы малого таза.
N-регионарные лимфатические узлы:
NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
N1 – метастазы в регионарные лимфатические узлы.
М-отдаленные метастазы:
МX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
M0 – нет признаков метастазов;
M1 – имеются отдельные метастазы.
Преинвазивный рак шейки матки (внутриэпителиальная карцинома, рак in situ). Преинвазивная стадия рака характеризуется злокачественной трансформацией эпителия при отсутствии способности к метастазированию и инфильтративному росту. Преимущественной локализацией преинвазивного рака является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у женщин молодого возраста - область наружного зева, пре - и постменопаузального периодов - шеечный канал). В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ — дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.
Клиническая картина преинвазивного рака не имеет прогностических признаков. В ряде случаев отмечаются боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.
Основными методами диагностики преинвазивного рака являются кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследования.
•Кольпоскопия. Для преинвазивного рака характерны изменения, соответствующие атипическому эпителию: лейкоплакия, основа лейкоплакии, атипическая зона превращения, атипические сосуды.
•Цитологическое исследование. При раке in situ выявляются признаки выраженной дисплазии и лимфоидной инфильтрации с атипичными плоскоэпителиальными клетками.
•Гистологическое исследование позволяет обнаружить атипический эпителий без нарушения целостности базальной мембраны и, тем самым, установить окончательный диагноз.
Методом выбора в лечении больных преинвазивным раком шейки матки является конусовидная электроэксцизия. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству — экстирпации матки - являются:
1) возраст старше 50 лет;
2) преимущественная локализация опухоли в шеечном канале;
3) распространенный анапластический вариант с врастанием в железы;
4) отсутствие в препарате, удаленном во время предшествующей конизации, участков, свободных от опухолевых клеток;
5) невозможность проведения широкой эксцизии;
6) сочетание преинвазивного рака с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства;
7) рецидив опухоли.
При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводят внутриполостное облучение.
Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарционома) — относительно компенсированная и малоагрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком. Микрокарцинома так же, как и рак in situ, является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.
•Кольпоскопия. Наблюдаются изменения влагалищной части шейки матки по типу атипического эпителия.
•Цитологическое исследование. При микрокарциноме диагностируются признаки выраженной дисплазии и атипии клеточного фона.
•Гистологическое исследование. Изучение микропрепаратов обнаруживает нарушение целостности базальной мембраны, внедрение в подлежащие слои отдельных опухолевых клеток и их групп; инвазия злокачественных элементов не превышает 3 мм.
Методом выбора в лечении микрокарциномы является экстрафасциальная экстирпация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству — внутриполостная гамма-терапия. Широкая конизация для лечения преинвазивного рака применяется по совокупности показаний:
1) возраст моложе 40 лет;
2) ранняя стромальная инвазия (до 1 мм);
3) отсутствие опухолевых клеток в дистальных участках биоптата;
4) высокодифференцированная форма рака, ограниченная эктоцервиксом;
5) возможность динамического, клинического, цитологического и кольпоскопического контроля.
Инвазивный рак шейки матки. Основные симптомы инвазивного рака — боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро. Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли (во время полового акта, дефекации, подъема тяжести, влагалищного исследования). Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом; появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли. При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро - и пионефроза, а в дальнейшем и уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влагалищно-прямокишечные свищи.
Диагностика. Обследование больных начинают с осмотра шейки матки в зеркалах. Для предотвращения травмирования органа, пораженного опухолью, шейку матки обнажают с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.
При экзофитной форме раковой опухоли шейка имеет вид крупно - или мелкобугристых образований красноватого цвета, напоминающих «цветную капусту», с участками некроза, имеющими серый цвет.
Для эндофитной формы характерно увеличение и уплотнение шейки матки, изъязвление в области наружного зева. Часто на поверхности слизистой можно увидеть сеть мелких кровеносных сосудов, легко кровоточащих.
При кратерообразной форме шейка частично или полностью разрушена с образованием глубокой язвы с изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом.
Кольпоскопия. При экзофитной форме рака визуализируются образования желто-красного цвета с четко контурируемыми периферическими сосудами, имеющими штопорообразную форму. При эндофитной форме опухоль определяется в виде кратера с неровными краями и бородавчатым дном, покрытым некротическими массами.
Цитологическое исследование обнаруживает большое количество атипических клеток.
Гистологическое исследование биоптата шейки матки имеет решающее значение в диагностике злокачественного процесса. Точность патоморфологического исследования зависит от способа получения материала для изучения. Поэтому биопсия должна проводиться целенаправленно под контролем кольпоскопии.
Лечение инвазивного рака зависит от стадии процесса.
1б стадия — комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству — сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение).
II стадия — в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство.
III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезинтоксикационным лечением.
IV стадия — симптоматическое лечение.
Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимущественно по лимфатической системе, в конечной стадии заболевания лимфатический путь распространения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным путем. Для выявления метастазов рака шейки матки применяются хромолимфография, экскреторная урография, ректоскопия, компьютерная томография и ЯМР-спектроскопия.По локализации опухоли различают рак влагалищной части шейки матки и рак слизистой цервикального канала; по характеру роста опухоли - имеем экзофитную, эндофитную, смешанную, язвенно-инфильтративную формы: по гистологическому строению различают плоскоклеточный, железистый, смешанный рак шейки матки.
Прогноз. Совершенствование методов диагностики, использование широкой сети профилактических мероприятий, применение новейших методов лечения позволило снизить летальность от рака шейки матки. Так, например, 75% больных переживают 5 летний срок после проведенного лечения. Практически выздоравливают 100% больных с I стадией, 85% - со II и 60% - с III стадией. Приведенные данные говорят о том, что при ранней диагностике рак шейки матки является излечимым заболеванием.
Профилактика рака шейки матки заключается в предупреждении развития предраковых заболеваний, а при их возникновении – своевременное и правильное их лечение. Для этого необходимо проводить систематические профилактические осмотры женщин каждые 6 мес., бороться с родовым травматизмом, воспалительными заболеваниями, абортами.
Рак тела матки – это злокачественное гормональнозависимое заболевание, которое встречается в возрасте от 50 лет и старше и является заболеванием климактерического периода, менопаузы и старости. Однако следует отметить, что в молодом возрасте рак тела матки не является большой редкостью. Среди злокачественных новообразований женских половых органов рак тела матки занимает одно из ведущих мест, а в последнее время, как в нашей стране, так и за рубежом отмечается рост больных раком тела матки.
Можно выделить следующие причины возрастания частоты рака тела матки:
Увеличивается продолжительность жизни женщины.
Возросла частота эндокринных заболеваний.
В лечебной практике широко применяется необоснованная гормональная терапия, в том числе с использованием эстрогенных препаратов.
Этиология и патогенез. Рак тела матки развивается, как правило, на фоне гиперпластических процессов в эндометрии, обусловленных длительной пролиферацией желез эндометрия без перехода их в секреторную фазу, что обусловлено гиперэстрогенией, основной причиной которой является нарушение овуляции. С этой точки зрения угрожаемые по возникновению рака тела матки больные, страдающие заболеваниями, ведущими к гиперпластическим процессам эндометрия: феминизирующие опухоли яичников, синдром Штейна-Левенталя, диэнцефальные нарушения, заболевания печени, ведущие к нарушению ее антитоксической функции, миома матки; экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь. Следует отметить и другие моменты, играющие роль в возникновении рака тела матки: наследственность (заболевание почти синхронно развивается у близнецов); у жительниц города рак тела матки встречается чаще, чем в сельской местности, у нерожавших женщин, у женщин с поздним наступлением менопаузы, отказ от кормления грудью ребенка или кратковременное кормление. Также в группу повышенного риска по развитию рака тела матки входят женщины, страдающие кровяными выделениями из половых путей:
в репродуктивном возрасте с рецидивирующими нарушениями менструальной функции, несмотря на проводимое лечение;
в климактерическом периоде с ациклическими кровяными выделениями вследствие гиперпластических процессов в эндометрии, которые рецидивируют, несмотря на проводимое лечение;
в менопаузе с кровяными выделениями, появившимися впервые или повторно после диагностического выскабливания или систематического лечения;
в любом возрасте с кровяными выделениями, обусловленными наличием аденоматозных полипов или атипической гиперплазии эндометрия.
Следует привести концепцию Я.В.Бохмана о двух патогенетических вариантах развития рака тела матки.