Лобок - треугольная площадка, расположенная в нижнем отделе передней брюшной стенки, богатая подкожно-жировой клетчаткой, в половозрелом возрасте покрытая волосяным покровом.
Большие половые губы - две кожные складки, содержащие жировую клетчатку, сальные и потовые железы. Соединены они между собой передней и задней спайкой, а разделены половой щелью.
Большие железы преддверия (бартолиниевы железы) – располагаются в толще нижней трети больших половых губ. Выводные протоки этих желез открываются в бороздке между малыми половыми губами и девственной плевой. Железы выделяют секрет, увлажняющий преддверие влагалища.
Малые половые губы – складки кожи, расположенные кнутри от больших половых губ, содержащие сальные железы. Спереди они образуют крайнюю плоть клитора. Внутренние поверхности больших и малых половых губ соприкасаются, половая щель сомкнута.
Клитор - орган, аналогичный мужскому половому члену, находится в переднем углу половой щели, состоит из двух пещеристых тел, богато снабженных кровеносными сосудами и нервными сплетениями.
Преддверие влагалища - пространство, ограниченное спереди и сверху клитором, сзади и снизу – задней спайкой, с боков - малыми половыми губами. Дно преддверия составляет девственная плева или ее остатки, окружающие вход во влагалище. В нем находятся: наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки парауретральных желез и больших желез преддверия.
Девственная плева - соединительнотканная перегородка, разделяющая наружные и внутренние половые органы. В ней имеется отверстие, в зависимости от его формы и расположения плева бывает полулунной, кольцевидной, зубчатой, лопастной формы. Девственная плева надрывается при первом половом сношении, остатки ее носят название гименальных сосочков, а после дополнительных разрывов в родах – миртовидных сосочков.
Промежность - кожно-мышечно-фасциальная пластинка между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием (передняя промежность) и заднепроходным отверстием и верхушкой копчика (задняя промежность). Толщу промежности составляют мышцы и их фасции, образующие тазовое дно.
Влагалище - мышечно-фиброзная трубка длиной 10-12см. Оно располагается в полости малого таза, примыкая спереди к мочеиспускательному каналу и мочевому пузырю, сзади - к прямой кишке. Стенки влагалища соприкасаются между собой и в верхнем отделе, вокруг влагалищной части шейки матки, образуют куполообразные углубления - передний, задний (наиболее глубокий), правый и левый боковые своды влагалища. из них является задний свод. Стенки влагалища состоят из слизистой оболочки, мышечного слоя и окружающей клетчатки. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, имеет розовый цвет и многочисленные поперечные складки. Желез в слизистой оболочке влагалища нет, но оно всегда находится в увлажненном состоянии за счет пропотевания жидкости из кровеносных, лимфатических сосудов и присоединения секретошеечных, маточных желез, отторгающихся клеток эпителия, микроорганизмов и лейкоцитов. У здоровой женщины эти выделения имеют слизистый характер, молочный цвет, характерный запах и кислую реакцию.
Матка - полый гладкомышечный орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. Матка делится на три отдела - тело, перешеек и шейку. Верхняя выпуклая часть тела называется дном матки. Полость матки имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются отверстия маточных труб. Длина матки у взрослой женщины составляет в среднем 7–9 см, толщина стенок 1–2 см. Масса небеременной матки около 50г. Стенки матки состоят из трех слоев. Внутренний слой – слизистый (эндометрий) с множеством желез, покрытая мерцательным эпителием. Средний слой – мышечный (миометрий). Мышечная оболочка образована гладкомышечными волокнами, составляющими наружный и внутренний продольные и средний циркулярный слои. Наружный слой - серозный (периметрий) представляет собой брюшину, покрывающую матку. Матка расположена в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой на одинаковом расстоянии от стенок таза. Нормальным положением матки считается наклонение ее кпереди с образованием между телом и шейкой тупого угла (anteflexio-versio).
Шейка матки - узкая цилиндрической формы нижняя часть матки. В ней различают влагалищную часть, расположенную во влагалище ниже сводов, и надвлагалищную часть, расположенную выше сводов. Внутри шейки матки проходит узкий шеечный (цервикальный) канал, имеющий веретенообразную форму, длиной 1–1,5 см, верхний отдел которого заканчивается внутренним зевом, а нижний – наружным. Канал шейки матки содержит слизистую пробку, препятствующую проникновению микроорганизмов из влагалища в матку. Шейка матки обращена кзади, наружный зев примыкает к заднему своду влагалища.
Маточные трубы - начинаются от дна матки в области ее углов, идут в стороны к боковым стенкам таза. Средняя длина 10-12см. Стенки труб состоят из трех слоев: внутреннего - слизистого, покрытого однослойным мерцательным эпителием, реснички которого мерцают в сторону матки, среднего - мышечного и наружного - серозного. В трубе различают интерстициальную часть, проходящую в толще стенки матки, истмическую – наиболее суженную среднюю часть и ампулярную – расширенную часть трубы, заканчивающуюся воронкой. Края воронки имеют вид бахромок – фимбрий.
Яичники - парные железы миндалевидной формы, размером 3,5-2,5-1,5см, массой 6-8г. Располагаются по обе стороны матки, позади широких связок, прикрепляясь к их задним листкам. Яичник покрыт слоем эпителия, под которым располагается белочная оболочка, глубже размещается основной слой - корковое вещество, в котором находятся многочисленные первичные фолликулы в разной стадии развития, желтые тела. Внутри яичника располагается мозговой слой, состоящий из соединительной ткани с многочисленными сосудами и нервами.
Связочный аппарат половых органов и клетчатка малого таза - обеспечивает сохранение определенных топографических соотношений внутренних половых органов. Подвешивающий аппарат матки состоит из парных связок, которые соединяют эти органы друг с другом и со стенками таза. К ним относятся круглые, широкие, воронко-тазовые и собственные связки яичников. Круглые связки отходят от углов матки, кпереди от маточных труб, идут через паховый канал, прикрепляются в области лонного сочленения, притягивая дно матки вперед. Широкие связки отходят в виде двойных листков брюшины от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах этих связок проходят маточные трубы, к задним листкам прикреплены яичники. Воронко-тазовые связки, являясь продолжением широких связок, идут от воронки трубы до стенки таза. Собственные связки яичников идут от дна матки кзади и ниже отхождения маточных труб прикрепляются к яичникам. Фиксирующий аппарат матки состоит из крестцово-маточных, основных, маточно-пузырных и пузырно-лобковых связок. Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с двух сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Основные связки идут от нижнего отдела матки к боковым стенкам таза, маточно-пузырные – от нижнего отдела матки кпереди, к мочевому пузырю и далее к симфизу, как пузырно-лобковые. Пространство от боковых отделов матки до стенок таза занимает околоматочная клетчатка (параметрий), в которой проходят сосуды и нервы.
Молочные железы - видоизмененные потовые железы. В период половой зрелости молочная железа имеет гроздевидное строение и состоит из множества пузырьков – альвеол, образующих крупные дольки. Число долек – 15-20, каждая из которых имеет свой выводной проток, самостоятельно открывающийся на поверхности соска. Каждый молочный проток перед выходом на поверхность соска образует расширение в виде мешочка – молочный синус. Междольковые пространства заполнены прослойками волокнистой соединительной и жировой ткани. Дольки молочных желез содержат клетки, продуцирующие секрет – молоко. На поверхности железы располагается сосок, покрытый нежной, морщинистой кожей и имеющий коническую или цилиндрическую форму. Функцией молочных желез является продукция молока.
Для обследования пациенток, страдающих гинекологическими заболеваниями, используют сбор общего и специального гинекологического анамнеза, общее объективное исследование и специальные методы гинекологического исследования.
Общий анамнез:
Паспортные данные. Особое внимание обращают на возраст больной.
Жалобы пациентки.
Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, инфекционные, болезни различных органов и систем, наследственность, операции, травмы, гемотрансфузии, аллергический анамнез.
Заболевания мужа.
Условия быта и труда.
Специальный акушерско-гинекологический анамнез:
Характер менструальной, репродуктивной, половой и секреторной функций.
Перенесенные гинекологические заболевания и операции.
Перенесенные урогенитальные или венерические заболевания.
Наличие урогенитальных или венерических заболеваний у полового партнера.
Характер развития болей.
Развитие настоящего заболевания.
Общее объективное исследование:
Оценка типа конституции – инфантильный, гиперстенический, астенический, интерсексуальный тип телосложения.
Оценка ИМТ (индекса массы тела). Вычисляется по формуле – масса тела, кг/(длина тела, м)2. ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26. ИМТ выше 30 – средняя степень риска развития метаболических нарушений. ИМТ выше 40 – высокая степень риска развития метаболических нарушений. ИМТ менее 20 - высокая степень риска развития гормональных нарушений.
Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покрова позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.
Оценка полового развития производится по степени развития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впадинах, характеристике менструальной функции.
Осмотр молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинекологических заболеваний сопровождается патологией молочных желез. Необходимо обращать внимание на степень развития железы, форму соска. При пальпации – на консистенцию, наличие уплотнений, болезненность, выделений из соска.
Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация живота. При осмотре живота обратить внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При пальпации определить тонус мышц передней брюшной стенки, болезненность, степень мышечной защиты, наличие опухоли. При перкуссии уточнить границы опухоли, инфильтрата, наличие свободной жидкости. При аускультации определить наличие перистальтики кишечника и ее характер.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ
Обязательные методы исследования:
1. Осмотр наружных половых органов. Оценивается форма лобка, характер его оволосения, состояние подкожно-жирового слоя, наличие пигментации, гиперемии, опухолевидных образований. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, отек, язвы, опухоли, степень смыкания половой щели), а также промежность (высокая, низкая, наличие старых рубцов, свищей). Определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное или при натуживании). Осматривается область ануса на наличие трещин, геморроидальных узлов, язв, выпадения прямой кишки. При осмотре преддверия влагалища обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки, характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия мочеиспускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), девственной плевы и ее остатков.
2. Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал. При осмотре обращают внимание на следующее:
Состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли);
Состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма, форма наружного отверстия цервикального канала);
Наличие патологических состояний (разрывы, выворот, эрозия, эндометриоз);
Характер влагалищных выделений;
3. Влагалищное двуручное исследование. При исследовании обращают внимание на следующее:
Состояние мышц тазового дна;
Состояние больших желез преддверия влагалища (воспаление, киста);
Состояние уретры (уплотнение, болезненность);
Состояние влагалища (объем, складчатость, растяжимость, рубцы, стеноз, инфильтраты, нависание или укорочение сводов);
Состояние влагалищной части шейки матки (величина, форма, поверхность, консистенция, положение по проводной оси малого таза, состояние наружного зева, подвижность и болезненность при смещении).
Положение, величину, форму, консистенцию, подвижность и болезненность матки;
Положение, величину, форму, консистенцию, подвижность и болезненность маточных труб;
Положение, величину, форму, консистенцию, подвижность и болезненность яичников;
Состояние околоматочного пространства;
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ
Дополнительные методы исследования.
Лабораторные методы исследования. К ним относятся – бактериоскопический, бактериологический, цитологический, полимеразная цепная реакция (ПЦР), тесты функциональной диагностики, исследование гормонального статуса.
Бактериоскопический метод – определение микрофлоры содержимого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального канала, уретры и влагалища. В зависимости от характера микробной флоры различают четыре степени чистоты влагалища: I степень – присутствуют клетки плоского эпителия и лактобактерии, лейкоциты отсутствуют, pH – кислая (4,0-4,5); II степень – лактобактерий меньше, эпителиальных клеток больше, единичные лейкоциты (до 10 в поле зрения), pH – кислая (5,0-5,5); III степень – лактобактерий мало, доминируют кокковая флора и comma variabele, много лейкоцитов (10-30 в поле зрения), pH – слабощелочная (6,0-6,5); IV степень – преобладает бактериальная флора, влагалищные палочки отсутствуют, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало, pH – слабощелочная. Первые две степени чистоты считаются нормой, две последних – патологией.
Бактериологический метод – определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам в материале, взятом из цервикального канала, полости матки, брюшной полости, содержимого опухоли.
Цитологический метод – является одним из важнейших диагностических методов для ранней диагностики патологических изменений в эпителии влагалищной части шейки матки. Наиболее важными признаками считаются полиморфизм клеток, их ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического индекса, грубое и неравномерное расположение, увеличение числа ядрышек, митотическое деление. Наибольшее распространение получила оценка цитологических изменений по Папаниколау с выделением пяти групп: I группа – атипических клеток нет, II группа – изменение морфологии клеток, обусловленных воспалением, III группа – имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер, IV группа – имеются отдельные клетки с явными признаками злокачественнности, аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые абберации, увеличение массы ядер, V группа – имеется большое число типично раковых клеток.
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – используется для диагностики заболеваний, передающихся половым путем. Исследованию подвергают соскобы эпителиальных клеток, кровь, мочу, сыворотку, слюну.
Тесты функциональной диагностики – используется для определения функционального состояния репродуктивной системы. К этим тестам относятся подсчет кариопикнотического индекса, феномен «зрачка», симптом растяжения шеечной слизи, симптом «папоротника», измерение ректальной температуры.
Исследование гормонального статуса – используется для оценки состояния репродуктивной системы. К ним относятся – определение половых гормонов в крови и моче в зависимости от фазы менструального цикла, проведение функциональных проб, позволяющих уточнить состояние и резервные возможности различных отделов репродуктивной системы, иммунологические исследования, медико-генетические методы.
Дополнительные методы исследования.
2. Инструментальные методы исследования. К ним относятся – зондирование матки, диагностическое выскабливание полости матки, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, биопсия.
Зондирование матки – применяется для определения длины матки, проходимости шеечного канала, аномалий развития матки, деформации полости матки.
Диагностическое выскабливание полости матки – применяется для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища – применяется с целью выяснения характера жидкости, содержащейся в прямокишечно-маточном углублении (гной, кровь, экссудат).
Биопсия – применяется для дифференциальной диагностики при неясном диагнозе. Биоптат может быть взят с различных участков наружных и внутренних половых органов.
Дополнительные методы исследования.
3. Эндоскопические методы исследования. К ним относятся – вагиноскопия, кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия.
Вагиноскопия – детальный осмотр стенок влагалища. Широко используется в детской гинекологии.
Кольпоскопия – детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы с определением места для биопсии, при необходимости.
Гистероскопия – детальный осмотр полости матки, позволяющий выявить и удалить внутриматочную патологию, проводить контроль за проводимой терапией.
Лапароскопия – детальный осмотр и хирургическое лечение органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума.
Дополнительные методы исследования.
4. Рентгенорадиологические методы исследования. К ним относятся – УЗИ органов малого таза, рентгенография турецкого седла, гистеросальпингография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Ультразвуковое исследование органов малого таза – применяется для диагностики беременности, заболеваний и опухолей матки, придатков и околоматочного пространства, для контроля за толщиной эндометрия, за ростом фолликула. Существует трансабдоминальный и трансвагинальный (более детальный) вариант исследования.
Рентгенография турецкого седла – применяется для диагностики опухоли гипофиза, которая сопровождается нейроэндокринными нарушениями. Изучается форма, размер, контур турецкого седла – костного ложа гипофиза.
Гистеросальпингография – применяется для определения проходимости маточных труб, подслизистого роста миоматозного узла, диагностики аномалий и пороков развития, внутреннего эндометриоза.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография – применяется для топической и дифференциальной диагностики новообразований и пороков развития органов малого таза, свищей.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Аномалия развития – стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строения. Врожденные аномалии возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша или (что встречается значительно реже) после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов. К врожденным аномалиям относят следующие нарушения:
Агенезия – полное врожденное отсутствие органа.
Аплазия – врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки.
Гипоплазия – недоразвитие органа.
Гипертрофия (гиперплазия) – увеличение относительных размеров органа за счет возрастания количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия).
Гетеротопия – наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их быть не должно.
Гетероплазия – нарушение дифференцировки отдельных типов ткани.
Эктопия – смещение органа, т.е. расположение его в необычном органе.
Удвоение части или всего органа.
Атрезия – полное отсутствие канала или естественного отверстия.
Стеноз – сужение канала или отверстия.
Персистирование – сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития.
Дисхрония – нарушение темпов (ускорение или замедление) развития. Процесс может касаться клеток, тканей, органов или всего организма.