Первый вариант (гормонозависимый) встречается в 60 –70% случаев и характеризуется многообразием и глубиной проявлений химической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет).
Второй вариант (автономный) наблюдается у ЗО-40% больных. Эндокринные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которой возникают полипы, атипичная гиперплазия и рак.
0 стадия - преинвазивная карцинома (синоним - атипическая гиперплазия эндометрия).
I стадия - опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются.
Iа - опухоль ограничена эндометрием.
Iб - инвазия в миометрий до 1 см,
Iв - инвазия в миометрий более 1см, но нет прорастания серозной оболочки.
II стадия - опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются.
III стадия - опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза.
IIIа - опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки, и/или метастазы в придатки матки, и/или в регионарные лимфоузлы.
IIIб - опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или имеются метастазы во влагалище.
IV стадия - опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется прорастание мочевого пузыря и/или прямой кишки.
IVа - опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.
IVб - отдаленные метастазы.
Т - первичная опухоль.
Т - преинвазивная карцинома (C-Z in situ).
Т0 - первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).
ТI - карцинома ограничена телом матки.
TIa - полость матки до 8 см.
TIб - полость матки более 8 см.
ТII - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.
ТIII - карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза.
ТIV - карцинома распространяется на мочевой пузырь, или прямую кишку, или выходит за пределы малого таза.
N - регионарные лимфатические узлы таза.
N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
NI -метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
М - отдаленные метастазы.
М0 - нет отдаленных метастазов.
MI - есть отдаленные метастазы.
По характеру роста опухоли различают экзофитную, эндофитную и смешанные формы.
Клиника рака тела матки. Ранним проявлением заболевания являются патологические бели гноевидного или кровянистого характера. Кровяные выделения из половых путей по интенсивности бывают:
а) в виде мажущих выделений;
б) иногда в виде серозно-кровяных выделений;
в) иногда обильные.
По характеру кровяные выделения бывают в виде меноррагии, метроррагии или кровотечения в менопаузе. Как правило, имеют контактный характер или появляются после физической нагрузки.
Третий основной симптом - боли, которые в ранних стадиях носят схваткообразный характер, что связано с сокращениями миометрия и опорожнением матки от скопившейся в ней крови или гноевидной жидкости (гематометра, пиометра), отток которой в результате обтурации внутреннего зева шейки матки затруднены. После таких схваткообразных болей появляются патологические выделения из матки - гной и кровь. При поздних стадиях боли постоянные, особенно интенсивны по ночам, связаны со сдавлением раковым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу. При переходе процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются симптомы нарушения функции этих органов.
Диагностика рака тела матки. При общем осмотре больной обращают внимание на рост, массу, АД, сахар крови, состояние паховых лимфатических узлов. При гинекологическом исследовании с помощью зеркал обращают внимание на состояние слизистой влагалища и шейки матки, так как процесс протекает на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении, что обусловливает наличие у пожилой женщины складчатой сочной слизистой. При бимануальном исследований матка плотная, увеличена. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование дополняется ректальным для определения наличия в параметрии инфильтратов. Для ранней диагностики рака тела матки большое значение имеет цитологическое исследование аспирата из полости матки, проводимое у больных группы повышенного риска в амбулаторных условиях. Наиболее ценным методом диагностики является гистероскопия, при которой уточняется локализация патологического очага и его распространенность в эндометрии. Окончательно подтверждается диагноз при раздельном диагностическом выскабливании с последующим гистологическим исследованием соскоба.
При подтверждении диагноза рака тела матки для определения стадии перед назначением терапии следует произвести рентгеноскопию грудной клетки, цистоскопию, экскреторную урографию, ректороманоскопию, колоноскопию, лимфографию.
Методы лечения рака тела матки зависят от стадии заболевания, возраста больной, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. На первом месте стоит хирургический метод лечения - выполняется экстирпация матки с придатками. Наиболее благоприятные результаты дает расширенная экстирпация матки с придатками. Однако, эта операция показана далеко не всем больным, поскольку рак тела матки поражает женщин пожилого возраста, нередко страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет), риск расширенной экстирпации матки очень высок, даже в современных условиях.
При I стадии распространения - поражение только эндометрия или инвазия процесса на 1 см - выполняется простая экстирпация матки с придатками; при инвазии более 1 см осуществляется комбинированное лечение - операция с последующим проведением дистанционной гамма-терапии в послеоперационном периоде. При обнаружении в опухоли рецепторов прогестерона следует применять гестагены. Комбинированный метод лечения включает в себя хирургическое вмешательство и лучевую терапию, которая проводится в виде дистанционной гамма-терапии, внутриполостного облучения или их сочетания.
При II стадии распространения проводят внутриполостное облучение (полость матки, цервикальный канал, влагалище), затем через 2-3 нед. – операцию и послеоперационную лучевую терапию.
Сочетанное лучевое лечение при III стадии распространения как самостоятельный метод применяется при противопоказаниях к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распространения ее на окружающие ткани (параметральная клетчатка, связочный аппарат матки). Лечение начинают с дистанционной гамма-терапии, затем включают внутриполостную терапию (4-5 сеансов).
Гормонотерапия как самостоятельный метод может быть использована при метастазах в легкие и кости таза. Широкое распространение получил оксипрогестерон-капронат (синтетический аналог прогестерона). Он снижает пролиферативную и митотическую активность клеток, повышает их дифференцировку, в них происходят атрофические и дегенеративные изменения. Может наступить полная гибель опухолевых клеток. Наиболее чувствительны к гестагенам высокодифференцированные формы железистого рака. Проводят лечение 3 года. Гормонотерапия является дополнительным методом при сочетанной лучевой терапии или комбинированном методе лечения. Больным, которым противопоказаны операция и лучевая терапия, проводят гормональное лечение в течение всей жизни. Противопоказанием к применению гормонов является общее тяжелее состояние больной, сердечно-сосудистая недостаточность.
Метастазирование. Рак тела матки метастазирует в основном лимфатическим путем, реже - гематогенным и имплантационным. Нередко рак тела матки (50%) метастазирует лимфоимплантационным путем (пристеночная брюшина, большой сальник) в основном через маточные трубы, собственные связки яичника и яичник. Регионарные лимфоузлы - нижнепоясничные, лимфоузлы параметрия, параортальные, подвздошные.
Профилактика рака тела матки включает своевременное выявление и лечение предраковых состояний: железистой гиперплазии эндометрия, аденоматозных полипов, ановуляторных маточных кровотечений и др. Систематические профилактические осмотры женщин с обязательным УЗИ периодические цитологические исследования мазков, полученных при аспирации содержимого полости матки у женщин группы риска по развитию рака тела матки.
РАК ЯИЧНИКОВ
По частоте рак яичников занимает второе место после рака шейки матки и составляет 10-15% всех опухолей яичника. Среди всех локализаций рак яичников является наиболее коварным и трудным как для диагностики, так и адекватного лечения. Это заболевание может возникать в любом возрасте, включая и период новорожденности. Конечно, рак в пожилом возрасте - явление наиболее частое, однако не следует забывать, что это заболевание наблюдается и у детей (герминогенный рак) и у молодых женщин. Разнообразие опухолей яичника различных по своей морфологической структуре и клинической картине объясняется тем, что в строении яичника принимают участие многочисленные ткани: эпителиальная, соединительная, нервная, сосудистая гормонообразующая (клетки гранулеза и тека клетки фолликула) и зародышевые элементы. Опухоли развиваются из любой ткани яичника, клинически могут протекать доброкачественно и злокачественно.
Этиология рака яичников не ясна, однако существует несколько гипотез:
а) химическая (влияние канцерогенных веществ);
б) гормональная (нарушение гормонального баланса в системе «гипофиз-яичники»). Рак яичника чаще встречается у женщин с нарушенной функцией яичников, не живших половой жизнью, не беременевших, или беременевших, но не рожавших; с кровотечениями в постменопаузе, с длительным бесплодием;
в) вирусная (инфекционная) – хронические воспаления придатков с частыми рецидивами;
г) наследственный фактор.
Различают три варианта развития заболевания:
Первичный рак яичников - обычно двухсторонние опухоли, плотные с бугристой поверхностью, мозговидным содержимым желтоватого или более темного цвета, с кровоизлияниями. Гистологическое строение преимущественно солидное или железисто-солидное.
Вторичный рак - развивается в доброкачественных опухолях и в основном в папиллярных кистомах.
Метастатический рак - развивается в 50% случаев из опухолей желудочно-кишечного тракта; в 30% - из новообразований молочных желез; в 20% - из опухоли внутренних половых органов. Все метастатические опухоли яичников рассматриваются как рак IV стадии (отдаленный метастаз из первичного очага).
Стадия I – опухоль в пределах одного яичника.
Стадия II – поражены оба яичника, матка, маточные трубы.
Стадия III – кроме придатков матки поражается париетальная брюшина, в сальнике определяется асцит.
Стадия IV - в процесс вовлекаются соседние органы: мочевой пузырь, кишечник, имеется диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине; метастазы в отдаленных лимфатических узлах, сальнике; асцит, кахексия.
Т - первичная опухоль:
Т0 - нет проявлений первичной опухоли.
T1 - опухоль поражает один яичник, который остается смещаемым.
Т2 - опухоль поражает оба яичника, которые остаются смещаемыми.
Т3 - опухоль распространяется на матки и трубы.
Т4 - опухоль распространяется на другие окружающие органы.
N - регионарные лимфатические узлы:
N0 - отсутствуют признаки поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1- метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М - отдаленные метастазы:
М0- нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдельные метастазы.
Карцинома из серозных опухолей яичников
Аденокарцинома - железистый рак. Для данной опухоли является характерным быстрое обсеменение брюшины. В случае солидного строения происходит быстрое метастазирование. Опухоль в виде конгломерата, расположена на широком основании. При аденокарциноме асцит в брюшной полости небольшой, геморрагический.
Цистаденокарцинома. По внешнему виду почти не отличается от доброкачественной муцинозной опухоли. Опухоль в 30% случаев двусторонняя. Поверхность гладкая, блестящая.
Аденофиброкарцинома. Опухоль мягковатой консистенции, много- или однокамерная, с желеобоазным, зеленоватого, а иногда геморрагического цвета содержимым камер. При этой опухоли в 25% случаев наблюдаются асцит и спаечный процесс.
Опухоль из папиллярных цистаденом. Наиболее злокачественная. Чаще всего опухоль двухсторонняя, в виде массивных, хрупких, крошащихся папиллярных разрастаний, напоминающих цветную капусту. Как правило наружная капсула опухоли покрыта папиллярными разрастаниями, которые способствуют обсеменению брюшины и других органов.
Карцинома из муцинозных опухолей. Чаще встречается у женщин в возрасте мено- и постменопаузы. Инфильтративный рост и прорастание в соседние органы выражены при этих опухолях меньше, чем при серозном раке. К сожалению, эти опухоли менее чувствительны к химиотерапии, поэтому прогноз их хуже. Муцинозный рак имеет железисто-сосочков строение и разделяется на цистаденокарциному и аденофиброкарциному.
Эндометриоидная злокачественная опухоль - эндометриоидная карцинома. Эндометриоидная карцинома яичника нередко сочетается с карциномой эндометрия. Чаще встречаются у больных старше 30 лет. Клиническое течение медленное. Прогноз более благоприятный, чем при других недифференцированных опухолях, так как эндометриоидная карцинома - наиболее зрелая форма рака яичника.
Мезонефроидные и смешанные опухоли. Данные опухоли встречаются крайне редко, в основном у женщин старше 40 лет. Чаще односторонние, большие по размеру. Поверхность опухоли гладкая. Иногда встречаются опухоли в форме толстостенной однокамерной кисты с узлами солидного строения. Мезонефроидные опухоли состоят из светлых клеток, содержат гликоген и сходны с элементами почечно-клеточного рака. Смешанные эпителиальные опухоли состоят из сочетания двух-пяти и более типов вышеописанных опухолей.
Клиника. Симптомы заболевания зависят от стадии процесса. В I стадии симптомы рака яичников настолько непостоянны и слабо выражены, что остаются обычно незамеченными и в значительной степени затрудняют своевременную постановку диагноза. Иногда возможны жалобы на недомогание, быструю утомляемость, скоропроходящие тупые боли в животе. Отмечаются умеренная лейкопения и ускоренная СОЭ, слабовыраженная гиперэстрогения (повышение полового чувства, некоторое увеличение молочных желез, гиперемия сосков, увеличение матки). На II стадии заболевания большинство пациентов отмечают периодически возникающие боли внизу живота, в эпигастральной области, в области пупка. Иногда они бывают связаны с физическим напряжением - ходьбой или актом дефекации. Иногда боли носят острый характер за счет перифокального воспаления. В III - IV стадиях заболевания боли становятся более упорными, появляется чувство распирания живота, дизурические расстройства. Больные отмечают общую слабость, затрудненное дыхание, одышку, диспептические явления, нарушение акта дефекации, мочеиспускания. При распространении процесса на маточную трубу и матку появляются кровянистые выделения из половых путей.
Диагностика. Одним из путей улучшения ранней диагностики злокачественных опухолей яичников является активное их выявление и проведение комплексного обследования женщин групп повышенного риска.
Клинические методы исследования: анамнез, ректовагинальное исследование и др.
Обзорный снимок брюшной полости.
Ультразвуковая диагностика.
Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Эндоскопические методы исследования (трансвагинальная кульдоскопия, лапароскопия).
Цитологические методы исследования. Материалами исследования служат выпоты из брюшной и плевральной полостей, смывы или выпоты из дугласова пространства или пункции опухоли через задний свод влагалища, содержимое, полученное во время операции, мазки с поверхности экто- и эндоцервикса, аспират из полости матки.
Иммунологические методы: определение в плазме крови антигена, связанного со злокачественными опухолями (СА-125, НЕ-4) необходимо как для диагностики, так и в процессе динамического наблюдения за эффективностью лечения, а также для выявления рецидивов и метастазов рака яичников.
К дополнительным методам исследования относятся:
Зондирование и аспирационная биопсия – позволяет в некоторых случаях дифференцировать миому матки от опухоли яичников.
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой полости матки - производят в случаях ациклического кровотечения или кровянистых выделений в менопаузе с целью выявления прорастания опухоли в матку или метастазов либо для дифференциальной диагностики с гормонально-активными опухолями яичников и первичной опухоли матки.
Цистоскопия и ректоскопия – для решения вопроса о распространенности процесса.
Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки – для выявления жидкости в плевральной полости, метастазов в легкие.
Исследование желудочно-кишечного тракта – для исключения первичного рака желудка или кишечника.
Лечение злокачественных опухолей яичников. Современная тактика лечения больных раком яичников должна быть индивидуальной и требует комплексного применения хирургического, химиотерапевтического и лучевого методов лечения. Комбинированный метод лечения этих больных (операция и химиотерапия) является наиболее эффективным, так как выживаемость при этом значительно выше, чем при применении только операции или в ее сочетании с лучевой терапией.
При раке яичника I стадии производят экстирпацию или надвлагалипщую ампутацию матки с придатками, резекцию большого сальника (одностороннее удаление придатков допустимо при муцинозной цистаденокарциноме с высокой или средней степенью дифференцировки опухоли у женщин молодого возраста при желании иметь детей и возможности постоянного диспансерного наблюдения), с последующей моно-или полихимиотерапией (4-5 курсов с интервалом между курсами 3-4 мес.).
При II стадии - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника, с последующей моно- или полихимиотерапией (6-7 курсов с интервалом 3 нед.).
При III-IV стадии - при технической возможности объем оперативного вмешательства тот же, при ее отсутствии необходимо выполнить любой доступный объем операции: удаление опухоли, резекция большого сальника, удаление части опухоли с последующей полихимиотерапией до полной ремиссии.
Лучевая терапия больных раком яичников малоэффективна и применятся только лишь в качестве дополнительного метода воздействия после операции с целью ликвидации одиночных метастазов, рецидивов в области дугласова и параметрального пространства.
Метастазирование. Богатое кровоснабжение яичников создает особые условия для быстрого роста опухоли, которые очень склонны к метастазированию. Пути метастазирования рака яичников разнообразны - инплантационный, по лимфатической и кровеносной системам в различные органы - печень, легкие, среднестенные, головной мозг, большой сальник, в парааортальные лимфоузлы (регионарные для яичников), по брюшине париетальной и висцеральной, желудочно-кишечный тракт, матку, маточные трубы.
Профилактика рака яичников включает:
Массовые профилактические осмотры женского населения для выявления больных с доброкачественными опухолями яичников, миомой матки, хроническими воспалительными процессами придатков и опухолевидными образованиями.
Своевременное лечение больных с доброкачественными опухолями яичников.
Детальное обследование больных, относящихся к группе повышенного риска возникновения рака яичников.