Андробластома — доброкачественная опухоль, однако в 20-25% случаев она подвергается злокачественному превращению.
1. Анамнез. 2. Гинекологическое исследование (выявление опухоли и определение ее величины, консистенции, подвижности, чувствительности, расположения по отношению к органам малого таза, характера поверхности опухоли). 3. Ректовагинальное исследование. 4. Ультразвуковое исследование (оценивают размеры, структуру, наличие перегородок, структуру и толщину капсулы, наличие взвеси или другого содержимого, пристеночных включений).
5. Пункция кистозных образований с последующим цитологическим исследованием полученной жидкости. 6. Цветовая допплерография (при злокачественных новообразованиях выявляются хорошо васкуляризованные злокачественные опухоли с атипичным венозным кровотоком и низкой резистентностью кровотока). 7. Определение опухолеассоциированных маркеров (раковоэмбриональный Аг, альфафетопротеин, ХГЧ, СА 125, СА 199, фактор роста (VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста)). 8. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография. 9. Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исключения метастатической опухоли, рака Крукенберга). 10. Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия. 11. Цитоскопия и экскреторная урография. 12. Лимфо- и ангиография (в исключительных случаях).
Дифференциальная диагностика опухолей яичников проводится с эндометриозом яичников, синдромом гиперстимуляции яичников, апоплексией, СПКЯ, гнойными тубоовариальными образованиями, миомой матки, параовариальной кистой, опухолями кишечника или брыжейки, дистопированной селезенкой, почкой, забрюшинными опухолями. Основное значение в дифдиагностике новообразований яичников принимают УЗИ, КТГ, ЯМР.
Осложнения новообразований яичников: малигнизация, перекрут ножки опухоли, нагноение, кровоизлияния, разрыв капсулы.
Лечение опухолевых образований яичников в основном хирургическое, относительным исключением являются фолликулярная киста и киста желтого тела.
При неосложненных кистах яичников для лечения иногда гормональные контрацептивы. Обязательным является лечение воспалительных заболоеваний органов малого таза и эндокринологических заболеваний. Назначаются общеукрепляющие, гомеопатические средства, фитотерапия. доброкачественных опухолей не проводят. Если ретенционное образование не исчезает в течение 1–3 менструальных циклов, а также если размеры ретенционного образования превышают 6 см в диаметре, в силу риска осложнений показана оперативная лапароскопия.
Лечение доброкачественных опухолей яичников только хирургическое.
При удалении кисты яичника в детском, подростковом и детородном возрасте производится резекция яичника, с сохранением неизмененного участка. В климактерическом периоде проводят удаление матки (гистерэктомия) с придатками или удаление яичников (овариоэктомия). Операции могут быть проведены как обычным способом, так и эндоскопически. После хирургического вмешательства проводят восстановительное лечение.
Проблема предраковых заболеваний женских половых органов является чрезвычайно важной. Пока точно неизвестны причины возникновения и механизм развития злокачественных опухолей; действенную профилактику их можно проводить главным образом путем раннего выявления и лечения так называемых предраковых заболеваний. Развитию злокачественных опухолей гениталий, как правило, предшествуют различные патологические состояния органов и систем, на фоне которых нередко развиваются злокачественные опухоли. Впервые термин «предрак» был введен в 1898 году. Русский онколог Н.Н. Петров подчеркивал, что в понятии «предрак» важна не только морфологическая сущность, но и клиника, особенно динамика процесса. Понятие «предрак» хорошо объясняет теория канцерогенеза, согласно которой предрак является одним из фазовых состояний в общем процессе канцерогенеза. Первая фаза этого процесса – диффузная патологическая гиперплазия, вторая – образование очаговых пролифератов, третья – возникновение доброкачественных опухолей и четвертая – развитие злокачественной опухоли. Вторая и третья фазы, по этой теории, являются собственно предраком (облигатные формы), первая – представляет собой неблагоприятный фон для развития злокачественной опухоли, предрака и рака (факультативная форма). Основой для диагностики предрака являются морфологические изменения. Морфолог должен иметь подробные клинические данные о больной, особенно о динамике развития патологического процесса. Окончательный диагноз формулирует клиницист, учитывая результаты всех исследований, в том числе и заключение морфолога.
К фоновым и предраковым заболеваниям наружных половых органов относят крауроз, лейкоплакию и дисплазию. Крауроз и лейкоплакия вульвы – это хронические дистрофические процессы кожно-слизистых покровов и подкожной жировой клетчатки. Эти заболевания встречаются преимущественно в пре- и постменопаузальном периодах и редко в молодом возрасте и составляют 0,06% от общего числа гинекологических заболеваний. Большинство авторов считают крауроз и лейкоплакию единым дистрофическим процессом, на фоне которого рак развивается в 20-50% случаев.
Этиология и патогенез. В основе крауроза и лейкоплакии лежат сложные нейроэндокринные и обменные нарушения, обусловленные возрастными функциональными изменениями высших отделов ЦНС, повышенной возбудимостью гипоталамических структур, участвующих в регуляции гонадотропной функции гипофиза, и центров, имеющих отношение к проявлению вегетоневротических реакций. У этих больных часто снижается функция коры надпочечников, уменьшается количество кортикостероидов в тканях вульвы, в результате чего изменяется рецепция вульвы как органа-мишени к гормональной стимуляции. На связь крауроза и лейкоплакии с нарушениями функции нервной системы указывают функциональные изменения в нервных окончаниях, нарушении трофики тканей, своеобразное, чаще симметричное расположение очагов поражения, появление парестезий и упорного зуда. Перестройка нейроэндокринной системы у этих больных нередко сопровождается скрытыми и явными нарушениями углеводного обмена, гипертонической болезнью, хроническими заболеваниями печени, снижением тиреоидной активности. Возрастные сдвиги в деятельности половых органов у них более выражены, чем у здоровых женщин. Но вместе с тем известно, что синдром «истощения» яичников (приливы жара к голове и верхней части туловища, повышенная потливость, сухость влагалища и пр.) далеко не всегда ведет к развитию крауроза и лейкоплакии. По-видимому, имеет значение не столько снижение функции яичников, сколько изменение чувствительности рецепторов вульвы к гормональным факторам. Имеются также указания на роль витаминной недостаточности, особенно витаминов А и Е.
Крауроз (греч. craurosis – сухой, сморщенный) представляет собой атрофический процесс, который приводит к патологическому сморщиванию кожи и слизистой наружных половых органов. При краурозе имеется выраженная атрофия многослойного плоского эпителия. Заболевание начинается с отека сосочкового и ретикулярного слоев, приводящего к разволокнению и расслоению соединительных волокон. По мере развития крауроза в области бывшего отека образуется грубоволокнистая соединительная ткань. В последующем происходит гибель эластических волокон и гиалинизация соединительной ткани. Склероз сосочкового слоя сопровождается атрофией сальных и потовых желез.
Отечная – характеризуется отеком, гиперемией в области наружных половых органов. Кожа становится напряженной, блестящей, имеет окраску от обычной до ярко-красной с синюшным оттенком. Большие и малые половые губы выглядят отечными, гипертрофированными.
Атрофическая - заметно прогрессируют атрофические изменения, уплощаются большие и малые половые губы, происходит атрофия клитора, кожа становится неэластичной, сухой, белесоватого цвета, имеет вид «полированной», суживается вход во влагалище.
Склеротическая – приводит к полной атрофии и склерозу наружных половых органов. Большие половые губы превращаются в тонкие плоские валики, малые – сморщиваются, становятся едва заметными или совершенно исчезают, уменьшается клитор. В связи с исчезновением волосяных луковиц на больших половых губах отсутствуют волосы, резко уменьшается количество сальных желез. Кожа и слизистые истончаются, приобретают тусклый перламутровый цвет с серо-голубым оттенком. В результате склероза, потери эластичности тканей вульва легко собирается в складки и имеет вид смятого пергаментного листа с тусклым отблеском. Склерозирование тканей вызывает резкое сужение входа во влагалище, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала и анального отверстия. Половой акт затруднен или даже невозможен, может быть затруднено и болезненно мочеиспускание. Сужение входа во влагалище надо учитывать при осмотре шейки матки с помощью зеркал (для осмотра надо брать только маленькие зеркала, предварительно смазав их вазелином).
Лейкоплакия (греч. leucos placia – белая бляшка) характеризуется гиперплазией эпителия в сочетании с лимфогистиоцитарной инфильтрацией подэпителиальной ткани. В покровном эпителии обнаруживается гиперкератоз, паракератоз, акантоз. В дальнейшем развивается склероз тканей. Сочетание крауроза и лейкоплакии является неблагоприятным в отношении малигнизации, особенно в тех участках вульвы, где имеется лейкоплакия.
Выделяют три степени выраженности гиперкератоза: плоскую, гипертрофическую и бородавчатую. Лейкоплакия в виде сухих белых или синевато-белых бляшек может располагаться на ограниченных участках или распространяться на всю вульву. Различают также контурную и разлитую формы лейкоплакии.
Клиника крауроза и лейкоплакии. Заболевание начинается незаметно, в легких формах не сопровождается никакими симптомами и обнаруживается только при профилактических осмотрах. Однако чаще крауроз сопровождается зудом вульвы, преимущественно в ночное время, появляются парестезии (онемение, «ползание мурашек», чувство жжения). Продолжительный, многолетний зуд нередко бывает столь мучительным, что приводит к невротическим расстройствам (депрессии, повышенной раздражительности и даже к суицидальным попыткам), лишает больную сна, снижает трудоспособность. Появление столь мучительного зуда объясняется нарушением трофики тканей, разрастанием свободных нервных окончаний, лишенных глиального покрова, и избыточным действием на них пруритогенных протеиназ. Упорный зуд приводит к расчесам, ссадинам, трещинам и, в конечном итоге, к воспалению вульвы.
Диагностика. При сборе анамнеза необходимо подробно выяснить время появления зуда, его интенсивность, сопутствующие и предшествующие зуду заболевания, эффективность проводимого ранее лечения. Важное значение имеет соматическое обследование больной. Обязательны повторные исследования мазков на флору из цервикального канала, влагалища и уретры. Необходимо провести дифференциальный диагноз с патологическими процессами, имеющими сходную клиническую картину: красным плоским лишаем, кандидозом вульвы, витилиго, эссенциальным зудом и др. Осмотр желательно дополнить кольпоскопией, что позволяет более правильно оценить макроскопические изменения, выявить изменения, обусловленные инфекцией, выбрать участки, подозрительные на малигнизацию для прицельной биопсии. При кольпоскопии слизистая при краурозе имеет вид от желтоватого до кирпичного. Проба Шиллера отрицательная или слабо положительная, что говорит об отсутствии гликогена в клетках поверхностного эпителия. На белесоватой или желтоватой поверхности хорошо видны в виде красной крапчатости капилляры. Кольпоскопия лейкоплакии имеет характерную картину. Ороговевшая поверхность малопрозрачна; в зависимости от ее толщины лейкоплакия выглядит то как простое белое пятно, то образует белую бугристую поверхность с отсутствием сосудов. Часто границы лейкоплакии имеют вид географической карты. Проба Шиллера отрицательная.
Лечение крауроза и лейкоплакии вульвы. Крауроз и лейкоплакия имеют хроническое длительное течение и требуют терпения врача и больной. Терапия должна быть комплексной, строго индивидуальной и патогенетически обоснованной. Больная должна систематически выполнять правила личной гигиены. Туалет наружных половых органов следует проводить неоднократно в течение дня, кипяченой водой, без мыла, с добавлением питьевой соды, настоя ромашки или календулы. Не рекомендуется пользоваться растворами перманганата калия, борной кислоты, так как они сушат кожу и раздражают ткани. Не следует носить шерстяного и синтетического белья, так как зуд может усилиться. Одним из давно применяемых методов лечения является гормонотерапия. Рекомендуется одновременное применение эстрогенных и андрогенных гормонов с целью уменьшения стимулирующего воздействия на эндометрий и молочные железы: инъекции эстрадиола дипропионата (0,5-1,0 мл 0,1% раствора) и тестостерона пропионата (1 мл 1% раствора) в одном шприце в течение 5-7 дней. Лечение проводится 5-7 нед. После этого назначается поддерживающая терапия - 1 инъекция указанных гормонов каждый месяц в течение года. Хороший эффект оказывают и одни андрогены, которые в меньшей степени, чем эстрогены, подавляют гонадотропную функцию гипофиза, а также значительно уменьшают воспалительные наслоения, снимают зуд. Часто рекомендуется местное применение гормональных средств в виде мазей, кремов, вагинальных свечей. Хороший эффект оказывает 0,1-0,25% синестроловая мазь, 0,1-1,5% тестостероновый крем, вагинальные свечи, содержащие 0,5-1 мг диэтилстильбэстрола, 1 мг синестрола, 5 мг метилтестостерона. Курс лечения составляет 4-6 недель. Можно провести лечение биостимуляторами: экстрактом алоэ по 1 мл ежедневно (30 инъекций), мазью с 20 000 ЕД фолликулина и линиментом алоэ. По показаниям курс лечения следует повторять через 4-6 мес., постепенно увеличивая интервал. Широко применяется местная симптоматическая терапия: мази с глюкокортикоидами (1% и 2,5% гидрокортизоновая мазь, 0,5%), преднизолоновая, фторокорт, синалар, лококортен и др., с ментолом и анестезином, с витамином А. Из физиотерапевтических методов используется ультразвук, который снижает возбудимость вегетативной нервной системы, блокирует проведение патологических импульсов, оказывает механическое (микромассаж), рассасывающее и противовоспалительное действие на ткани, стимулирует функцию яичников. На курс – 15-20 процедур. Патогенетическая терапия включает в себя эндоназальный электрофорез с витамином В1 для нормализации физико-химических процессов в нервных клетках, фонофорез гидрокортизона на область вульвы, паховую и перианальную области (фибринолитический, трофический, вазотропный эффект), высокие дозы витамина С, витамина А по 1 мл в/м 20 дней. В особо упорных случаях можно применять спирт-новокаиновую блокаду и оксигенотерапию. Спирт-новокаиновый раствор (100 мл по 0,25% раствора новокаина и 30 мл 96% спирта) после предварительной анестезии кожи вводят в ишиоректальное пространство, где он блокирует патологические импульсы, улучшает трофику и тем самым способствует рассасыванию лейкоплакических бляшек. Проводят 2-5 блокад с интервалом в 1 неделю. В промежутках между блокадами через день в кожу лобка в направлении к наружным половым органам вводится кислород, начиная со 100 куб. см и кончая 300-400 куб. см, всего 10-15 процедур. Одновременно с консервативными методами лечения проводится психотерапия с целью уверить больную в успехе проводимой терапии: применяются седативные препараты, при бессоннице – снотворные. В последние годы эффективным методом лечения дистрофических процессов наружных половых органов стала криотерапия (аэрозольный метод), которая не дает опасных кровотечений, при этом быстрее происходит заживление раны, яснее отграничивается очаг деструкции от окружающих тканей. Это безболезненный метод, так как под влиянием охлаждения быстро разрушаются чувствительные нервные окончания.
Лейкоплакию и крауроз следует рассматривать как фоновые процессы, индикатор предрасположенности к раку вульвы, а истинным предраком вульвы является дисплазия.
Дисплазия и преинвазивный рак могут быть заподозрены у больных с фоновыми дистрофическими процессами вульвы с помощью кольпоскопии. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования. Дисплазия вульвы – это атипия многослойного эпителия вульвы с нарушением слоистости, но без включения в процесс поверхностного слоя и проникновения процесса через базальную мембрану. Различают дисплазию слабой, умеренной и тяжелой степени, а также локальную и диффузную. Для диагностики предрака вульвы можно прибегнуть и к радиоизотопному исследованию (Р32), который при предраковых заболеваниях дает 130-450% и более.