В зависимости от возраста различают кровотечения :
ювенильные (юношеские );
кровотечения репродуктивного возраста;
климактерические кровотечения.
Лечение. На первом этапе остановки острого кровотечения в большинстве случаев применяется хирургический гемостаз (диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки) в сочетании с симптоматической терапией (нестероидные противовоспалительные препараты, антифибринолитические препараты (транексамовая кислота, препараты железа, витамины). При ювенильных кровотечениях используется гормональный гемостаз (монофазные оральные контрацептивы, содержащие 30-50 мкг этинил-эстрадиола, по специальной гемостатической схеме с постепенным снижением дозы гормонов: по 4табл. в день до гемостаза и затем по 3 табл. 3 дня, по 2 табл. 3 дня и далее по 1 табл. до 21 дня приема).
На втором этапе проводится противорецидивная терапия комбинированными оральными контрацептивами или гестагенами во вторую фазу менструального цикла в течение 2-4 месяцев.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – нейроэндокринный синдром, обусловленный патологией структуры и функции яичников, характеризующийся гиперандрогенией.
Критерии СПКЯ:
нарушение менструального цикла по типу олигоменореи;
гирсутизм и ожирение с периода менархе у 50% женщин;
первичное бесплодие;
хроническая ановуляция;
увеличение объема яичников за счет стромы, наличие кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5-8 мм, расположенных под капсулой в виде «ожерелья»;
повышение тестостерона;
увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ >2,5.
Лечение:
нормализация массы тела;
лечение метаболических нарушений (метформин);
стимуляция овуляции (кломифен, гонадотропные препараты), при неэффективности - клиновидная резекция яичников;
лечение гирсутизма (Андрокур, Диане -35).
Профилактика рецидивов СПКЯ проводится однофазными оральными контрацептивами (фемоден, мерсилон).
Адрогенитальный синдром (АГС) – врожденная дисфункция коры надпочечников.
В зависимости от степени гиперандрогении выделяют:
классическую форму АГС (ложный женский гермафродитизм)4
пубертатную форму АГС (менархе в 15-16 лет, олигоменорея, гирсутизм; угревая сыпь);
постпубертатную форму АГС (функция яичников нарушается от ановуляции до формирования неполноценного желтого тела).
Диагностика:
анамнестические и фенотипические данные
гормональные исследования ( повышение уровня 17-ОНП и ДЭА-С в крови, и 17-КС в моче);
УЗИ яичников ( фолликулы различной степени зрелости, не достигающие преовуляторных размеров, так называемые мультифолликулярные яичники); базальная температура ( отмечается удлинение 1-й фазы цикла и укорочение 2-й фазы).
Лечение:
коррекция гормональной функции надпочечников глюкокортикоидами (дексаметазон);
в случае отсутствия беременности (овуляции или недостаточности желтого тела) - стимуляция овуляции кломифеном;
если женщина в беременности не заинтересована - препараты, содержащие эстрогены и антиандрогены (Диане, Андрокур).
Предменструальный синдром (ПМС) — патологический симптомокомплекс, проявляющийся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми, обменно-эндокринными нарушениями во 2-й – лютеиновой – фазе менструального цикла.
Формы ПМС:
нейропсихическая ( эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, аппатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, обонятельные и слуховые галлюцинации, ослабление памяти, чувство страха, тоска);
отечная (отеки лица, голеней, пальцев рук, мастодиния, кожный зуд, потливость, жажда, прибавка в весе, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (запоры, метеоризм, диарея), боли в суставах, головные боли, раздражительность, во второй фазе цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости);
цефалгическая (вегетативно-сосудистая и неврологическая симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой, диареей головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность);
кризовая (симпато-адреналовые кризы, сопровождающиеся повышением АД, тахикардией, чувством страха, болями в сердце без изменений на ЭКГ)
В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и выраженности выделяют легкую и тяжелую формы ПМС:
легкая форма ПМС – появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов;
тяжелая форма ПМС – появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, из них 2-5 или все значительно выражены.
В течении ПМС выделяют следующие три стадии:
компенсированная стадия – появление симптомов в предменструальном периоде, которые с началом менструации проходят; с годами клиника ПМС не прогрессирует;
субкомпенсированная стадия – с годами тяжесть течения ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов;
декомпенсированная стадия – тяжелое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются.
Диагностика:
четкая связь симптоматики с циклом – циклический характер патологических симптомов, возникающих за 2-14 дней до менструации и их исчезновение по окончании менструации;
гормональные исследования (ПРЛ, прогестерона);
компьютерная томография или ЯМР для исключения объемных образований мозга;
электроэнцефалографии (ЭЭГ), у женщин с нейропсихической формой ПМС
измерение диуреза, исследование выделительной функции почек при отечной форме;
маммография в 1-ю фазу цикла для дифференциальной диагностики с мастопатией.
Лечение зависит от формы предменструального синдрома.
режима труда и отдыха;
психотерапия;
гормонотерапии (агонисты гонадолиберина, антигонадотропины, комбинированные оральные контрацептивы, гестагены);
· антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин);
· антидепрессанты;
· антагонист альдостерона – верошпирон;
препараты, снижающие синтез простагландинов (напросин , рапид );
· психотропные средства: нейролептики (сонапакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель);
· гомеопатические препараты (дисменорм);
витаминотерапия: витамины А, Е, В6.
Посткастрационный синдром (ПКС) – комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов, возникающих после хирургического выключения функции яичников путем тотальной или субтотальной овариэктомии (кастрации) в сочетании с удалением или без удаления матки; характеризуется выключением менструальной функции.
Симптомы ПКС возникают через 1-3 недели после операции и достигают полного развития через 2-3 месяца.
В клинической картине преобладают: вегетативно-сосудистые нарушения (приливы, потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы); обменно-эндокринные (ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия); психоэмоциональные (раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение концентрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния).
Через 3-5 лет проявляются симптомы дефицита эстрогенов в органах мочеполовой системы: атрофические кольпиты, цистит, цисталгия, а также развивается остеопороз.
Наиболее поздним проявлением метаболических нарушений, является остеопороз. Клиническим проявлением его являются атравматические или малотравматические переломы, часто развивается пародонтоз вследствие ослабления процессов репаративной регенерации десен.
Диагностика:
данных анамнеза и клинической картины;
атрофические процессы вульвы и слизистой влагалища.
повышенние уровня гонадотропинов, особенно ФСГ, и сниженным – Е2.
Лечение:
заместительная гормональная терапия (Фемостон, Прогинова, Овестин»).
седативные,
транквилизаторы,
регуляторы нейромедиаторного обмена в ЦНС,
витамины,
гепатопротекторы,
дезагрегантная и антикоагулянтная терапия (аспирин, курантил, трентал) с учетом данных коагулограммы.
Женщины подлежат постоянному диспансерному наблюдению. Обязательно проводится контроль за состоянием молочных желез (УЗИ, маммография), гепатобиллиарного тракта и свертывающей системы крови.
Эндометриоз - дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием.
Основные теории развития эндометриоза:
- происхождение патологического субстрата из эндометрия (имплантационная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенная диссеминация);
- метаплазия эпителия (брюшина);
- нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками;
- нарушение гормонального гомеостаза;
- изменение иммунного равновесия;
- особенности межклеточного взаимодействия.
В соответствии с локализацией процесса выделяют:
I. Генитальный эндометриоз — локализован во внутренних или наружных половых органах.
1. Внутренний эндометриоз.
1.) Эндометриоз тела матки (аденомиоз)
2.) Эндометриоз перешейка.
3.) Эндометриоз интрамуральной части маточных труб.
2. Наружный эндометриоз.
Перитонеальный (внутрибрюшинный) эндометриоз:
•эндометриоз яичников;
•эндометриоз маточных труб;
•эндометриоз тазовой брюшины.
Экстраперитонеальный эндометриоз:
•эндометриоз наружных половых органов;
•эндометриоз влагалища;
•эндометриоз влагалищной части шейки матки;
•ретроцервикальный эндометриоз;
•эндометриоз маточных связок.
II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз ЖКТ, мочевыделительных органов (почки, мочевой пузырь), нервной системы (мозг, нервы, глаза), кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.).
Клиническая картина эндометриоза зависит от локализации процесса, длительности его течения, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики больной. При наличии особенностей симптоматологии эндометриоза разных локализаций существуют следующие клинические проявления, общие для всех видов данного заболевания:
Характерно длительное, нередко прогрессирующее течение. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.
Наиболее постоянным симптомом являются боли, появляющиеся или резко усиливающиеся в предменструальные дни и во время менструации; при длительном и тяжелом течении эндометриоза болевые ощущения беспокоят и после окончания менструации.
Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичников) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации.
Характерны нарушения менструального цикла, выражающиеся чаще всего в альгоменорее. Наблюдаются и другие расстройства — меноррагии, особенно при аденомиозе, пред - и постменструальные кровяные выделения, нарушение ритма менструаций и др.
Бесплодие — частый спутник эндометриоза. Причины этой патологии различны, но основная из них — спаечный процесс в малом тазу (периоофорит, нарушение проходимости маточных труб и др. Эндометриоз сопровождается асептическим воспалением брюшины. Следствием воспаления является развитие спаечного процесса, чаще всего локализующегося вокруг яичников.
Эндометриоз влагалища. Эндометриоидные гетеротопии в этой области имеют вид синюшных округлых или неправильной формы очагов («глазки»), из которых во время менструации выделяется кровь. Выделение крови может быть также при введении влагалищных зеркал и манипуляциях, сопряженных с нарушением целости эпителия.
Эндометриоз влагалищной части шейки матки. Эндометриоз шейки матки может возникнуть по причине травм после абортов, патологических родов, диагностического выскабливания.
Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет, выделяющийся на бледно-розовой слизистой оболочке шейки матки. В лютеиновой фазе цикла, особенно в дни, предшествующие менструации, очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, размер их немного увеличивается. Эндометриоидные гетеротопии располагаются не только на влагалищной части шейки матки, но нередко и в дистальном отделе слизистой оболочки цервикального канала, что поддерживает наличие пред- и постменструальных кровянистых выделений, являющихся одним из важных симптомов эндометриоза шейки матки. При локализации в области слизистой оболочки канала шейки матки очаги эндометриоза иногда имеют вид полипа.
Эндометриоз маточных труб обычно наблюдается в сочетании с аналогичным заболеванием матки и яичников; изолированное поражение маточных труб — явление редкое.
Эндометриоидные кисты яичников.
Для них характерны спайки с окружающими тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет дегтя или шоколада («шоколадные» и «дегтярные» кисты). В процессе накопления содержимого возможно образование микроперфораций стенки кисты, что влечет за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами.
Основные клинические проявления — бесплодие и боль раз личной интенсивности. Боль постоянная, усиливается накануне и во время менструации, иррадиирует в область поясницы, крестца, прямой кишки. Резкое усиление боли, нередко сопровождающееся рвотой, резкой болезненностью и напряжением мышц живота, наблюдается при микроперфорации стенки кисты и излитии части содержимого в брюшную полость.
При гинекологическом исследовании в области придатков матки определяется болезненное, малоподвижное или неподвижное, спаянное с маткой образование, имеющее тугоэластическую консистенцию. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся недостаточно отчетливыми.
Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления, крестцово-маточных связок и ректовагинальнои перегородки. При такой локализации болевой синдром резко выражен и усиливается даже при простом физическом усилии.
При гинекологическом исследовании позади верхнего отдела шейки матки и перешейка определяются плотные мелкобугристые неподвижные узлы, резко болезненные при пальпации. Они небольшой величины, нередко удается определить их увеличение перед менструацией. Основной симптом — ноющая боль, резко усиливающаяся до и во время менструации и при половых контактах. Боль иррадиирует во влагалище, в область крестца, прямой кишки. При прорастании стенки прямой кишки боль усиливается, во время дефекации появляется кровь.
Аденомиоз (эндометриоз тела матки) встречается у женщин в (позднем репродуктивном возрасте. Возникновению его способствуют (наряду с другими причинами) аборты, диагностические выскабливания матки и другие внутриматочные вмешательства.
Интенсивность боли при данной локализации эндометриоза обусловлена распространением процесса; болевые ощущения особенно сильно выражены при вовлечении в процесс всей стенки матки вплоть до серозного покрова. Матка резко болезненна при пальпации.
Для внутреннего эндометриоза характерны расстройства менструального цикла: гиперполименорея, метроррагия, кровянистые выделения в пред - и постменструальном периоде; в связи с указанными нарушениями нередко развивается анемия. Многие больные предъявляют жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота и дизурические явления перед наступлением менструации.
1. Жалобы.
2. Анамнез (роды, выскабливания полости матки, операции на органах малого таза, диатермокоагуляция шейки матки, безрезультатное лечение воспалительных процессов, длительное ношение ВМК, эндометриоз у матери, сестер).
3. Гинекологическое исследование.
4. Ультразвуковое исследование. Является основным методом диагностики эндометриоза яичников. Для эндометриоидных кист яичников характерна мелкодисперсная эхопозитивная взвесь, так как содержимым этих кист являются менструальноподобные выделения. При аденомиозе можно выявить эхонегативные структуры в миометрии, участки повышенной эхогенности в нем. При ретроцервикальном эндометриозе обнаруживают плотные образования в ретроцервикальной клетчатке, болезненные при дотрагивании влагалищным датчиком.
5. Кольпоскопия. Используется для диагностики эндометриоза шейки матки, проводится после менструации, на 6-7 день цикла.
6. Гистероскопия проводится при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки не позднее 5—7 дня цикла. Обнаруживаются эндометриоидные ходы в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой шейки матки, из которых изливается кровь (симптом «пчелиных сот»).
7. Лабораторные методы. Уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом и тяжелом, но остается в пределах нормы при минимальном и легком эндометриозе.
8. Гистеросальпингография. Проводится при подозрении на аденомиоз на 5—7 день цикла.
9. Лапароскопия с последующей биопсией. Общие лапароскопические признаки эндометриоза - черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на поверхности брюшины, «шоколадные кисты» яичников, спаечный процесс в малом тазу.
9. Магнитно-резонансная и рентген-компъютерная томография.