Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

В нормальных условиях видимое наполнение вены не превышает 3 см. Следовательно, венозное давление в норме может быть 8 см вод. ст.

Если длина набухшей вены (внутренней югулярной) составляет от ключицы 10 см, следовательно, венозное давление (центральное) составляет 15 см вод. ст. (точнее, кровяного столба) (рис. 7.13). Наружная яремная вена более извита, имеет меньший диаметр и менее точно отражает величину давления в правом предсердии. На рис. 7.14 изображено набухание вены в клиностатическом положении. Говорить о существенном повышении давления в венах в данном случае нельзя. Нужно осматривать вену в ортостатическом положении. На рис. 7.15 у пациента в ортостатическом положении видна темная набухшая наружная югулярная вена, что соответствует резкому повышению давления в правом предсердии. Подсчет давления заключается в следующем. От ключицы до края челюсти расстояние составляет до 25 см. Следовательно, венозное давление в представленном примере составляет около 30 см вод. ст.

Для большей убедительности диагностики повышения венозного давления исследование можно усложнить. Правая рука пациента поднимает-

256

7. Исследование сосудов

сявышеголовыиосматриваютсяправаяплечеваявена(v. brachialis dextra) и вена в локтевой ямке (v. mediana cubiti). Эти вены находятся в спавшемсясостоянии(рис. 7.16). Далеепациентмедленноопускаетруку. Когдадостигается определенный уровень, наблюдаемые вены и подкожные вены предплечья начинают набухать. Искомый уровень можно измерить относительно положения правого предсердия, и найденное расстояние будет соответствовать венозному давлению (см вод. ст.). Исследование можно повторить. Вновь поднимается рука, и исследуемые вены спадаются. Так без венепункции можно довольно точно судить о давлении в правом предсердии и о центральном венозном давлении и убеждаться в устойчивости результатов измерения.

а

б

Патологическая пульсация яремных вен

Набухшие вены обычно пульсируют в значительно большей степени, чем в нормальных условиях. Однако это главным образом те же волны

257

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

нормальной флебограммы. При недостаточности трехстворчатого клапана венозный пульс становится положительным. Это означает, что волна «с» переходит в высокую положительную волну, заканчивающуюся на волне «v». Контроль положительного венного пульса осуществляется пальпацией сонной артерии или верхушечного толчка сердца (рис. 7.17).

Рис. 7.17. Положительный венный пульс при недостаточности трехстворчатого клапана

При недостаточности трехстворчатого клапана иногда удается визуально определить регургитацию крови. Набухшая наружная яремная вена легко прижимается пальцем. Затем палец легким прижимающим движением в краниальном направлении опорожняет вену на расстоянии 2–4 см. Набухшая вена темная. Опорожненная вена может слегка просвечивать через кожу, но она становится светлой, приближаясь к цвету кожи. Опорожненная вена может стать невидимой полностью. В такт сокращения сердца в зоне вены можно наблюдать темные извивающиеся струи темной крови, появляющиеся из-под ключицы, напоминающие пламя свечи в негативном изображении.

Осмотр периферических вен важен для определения проявлений тромбофлебита. Извилистые плотные неравномерного калибра, узловатые поверхностные подкожные вены нижних конечностей определяются без труда (рис. 7.18). Признаки местной воспалительной реакции тоже выявляются сравнительно легко, если имеются классические признаки воспаления: покраснение, болезненность, отек, местное повышение температуры, нарушение функции конечности.

Диагностика тромбофлебита глубоких вен голени, бедра сложнее. Здесь нужно помнить о необходимости измерения окружности голени и бедра слева и справа. Отечность конечности, наряду с другими при-

258

7. Исследование сосудов

знаками воспаления, может помочь выявить затруднение оттока крови по глубоким венам больной конечности. Окружность ее будет больше

(рис. 7.19).

Осмотр венозного рисунка на брюшной стенке может оказать помощь в диагностике патологически резко выраженных анастомозов между портальной и верхней, нижней полыми венами (разд. 9).

Выслушивание вен

В нормальных условиях ток крови по венам не сопровождается аускультативными проявлениями. При патологии описан всего один сим-

птом – «шум волчка» над bulbus v. jugularis при выраженной анемии.

Стетоскоп устанавливается в зоне прикрепления к ключице и к грудине грудинно-ключично-сосковой мышцы. Голову пациента нужно повернуть влево, если выслушиваем шум волчка справа, голову пациента надо повернуть вправо, если выслушиваем шум волчка слева. Шум лучше вы-

259

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

слушивается в ортостатическом положении и иногда сопровождается дрожанием.

Шум волчка имеет своеобразный характер, напоминащий гул, жужжание, завывание ветра. Он может быть постоянным, усиливающимся в систолу желудочков, когда увеличивается присасывание внутригрудного давления в результате быстрого выброса крови в аорту за пределы грудной клетки (волна «x» усилена). Усиление шума может быть результатом присасывающего действия желудочка (усиление потока крови в период волны «y»). Усиление шума на вдохе связано с усилением присасывающего действия внутригрудного давления на вдохе. Возникновению шума способствуетснижениевязкостикровиприанемиииповышениескорости потока крови. Поворот головы сдавливает вену и шум усиливается.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Перечислите артерии, пульсация которых видна у здорового молодого человека.

2.Пульсация каких артерий видна у практически здоровых пожилых людей?

3.Назовите возможные причины усиления пульсации артерий, определяемого визуально.

4.Каков механизм пульсовой волны?

5.Назовите среднюю скорость потока крови по крупным артериям и скорость пульсовой волны.

6.Какова скорость движения пульсовой волны по артериям мышечного

иэластического типов?

7.Назовите свойства нормального пульса на лучевых артериях.

8.Назовите критерии нормальной частоты пульса.

9.Назовите критерии эластичности сосудистой стенки, выявляемой пальпаторно.

10.Назовите причины разного пульса на лучевых артериях.

11.Назовите разновидности пульса по наполнению.

12.Перечислите причины возникновения мягкого и твердого пульса.

13.Какие разновидности патологического пульса связаны с изменением формы пульсовой волны?

14.При каких формах патологии бывает скорый пульс?

15.Альтернирующий пульс, его диагностическое значение.

16.Механизм и диагностическое значение парадоксального пульса.

17.Назовите разновидности нарушений ритма сердечной деятельности, которые можно диагностировать исследуя пульс.

18.Механизм и диагностическое значение интермиттирующего пульса.

260