Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

7. Исследование сосудов

Семиология аутохтонных сосудистых артериальных шумов:

1.Атеросклероз.

2.Аневризма.

3.Эндартериит.

4.Увеличение скорости потока крови и снижение вязкости крови при анемии.

На позвоночных артериях шум может быть обусловлен изменениями костного скелета, в частности, остеохондрозом.

Клинические проявления нарушений проходимости сосудов зависят от тех органов, кровоснабжение которых обеспечивается пораженными артериями. Например, абдоминальная жаба характерна для поражения мезентериальных артерий. Она очень напоминает стенокардию по всем свойствам. Поражение почечных артерий объясняет вазоренальные гипертензии. Нарушение проходимости позвоночных и сонных артерий сопровождается клиникой нарушения мозгового кровообращения.

Двойной шум Дюрозье

Этот симптом характерен для тех состояний, при которых определяется скорый пульс. Исследование проводится на бедренной артерии. Сначала нужно пропальпировать артерию над пупартовой связкой. Далее раструбстетоскопаустанавливаетсянаартерию. Приэтомможетбытьобнаружен двойной тон Траубе. Он может обнаруживаться и при надавливании стетоскопом на сосуд, при определенной степени пережатия сосуда. Однако в настоящий момент мы рассматриваем двойной шум Дюрозье, которыйопределяетсятольковусловияхопределеннойстепенисдавления сосуда. Прижатие артерии ведет к появлению стенотического сосудистогошума, которыйсовпадаетсвершинойпульсовой волны. Теперьнеобходимо усилить сдавление артерии, постепенно погружая раструб стетоскопа в ткани исследуемого до полного пережатия сосуда. При определенной степени сдавления сосуда появляется второй шум, который соответствует гипофазе пульсовой волны. Шумы исчезают при полном пережатии артерии. Далее необходимо ослаблять сдавление сосуда до появления двойногошумаДюрозье, затемдоисчезновения2-го шума. 1-й шумисчезнет, как только полностью прекратится давление стетоскопа на сосуд.

Механизм появления второго шума объясняется тем, что в гипофазе пульсовойволныпроисходиттакжесужениепросветасосуда, когдапоток

251

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

крови, существенно уменьшенный в этой фазе пульсовой волны, встречает сопротивление, и создаются условия для появления шума (рис. 8.5). Рассуждения о том, что второй шум связан с обратным током крови, несостоятельны. В периферических артериях никогда не бывает ретроградного тока крови. Поток крови всегда антеградный. Он усиливается на фазе пульсовой волны и ослабевает в гипофазе. Фаза волны означает расширение сосуда, а гипофаза – сужение. Увеличение амплитуды пульсовой волны дает большую степень расширения на высоте волны и большую степень сужения в гипофазе волны. Прижатие сосуда стетоскопом способствует ещё большей степени сужения его в гипофазе, когда и появляется 2-й шум. Такое объяснение 2-го шума представляется вполне логичным, так как при других формах патологии, например при открытом артериальном протоке, анемии и др., вообще не может идти речь о ка- ком-либо ретроградном токе крови, но часто определяется двойной шум Дюрозье. Нам представляется важным изучение механизма пульсовой волны как элемента периферического сердца, однако успехи в этом направлении исследований можно ожидать только в будущем.

7.6. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ АРТЕРИЙ

1.Синдром Лериша, bifurcatio-syndromus или trombosis aortae terminalis. Синдром описал французский хирург Rene Leriche (1879–1955). Сущность синдрома заключается в облитерации аорты в области бифуркации. При этом отмечаются следующие симптомы: отсутствие или резкое снижение пульсации бедренных артерий, снижение давления в бедренных артериях, бледность, атрофия, чувство усталости нижних конечностей, нет эрекции. Болеют преимущественно мужчины в возрасте после 40 лет. Измерение давления в бедренных артериях проводится аналогично измерению давления в плечевых артериях с помощью манжетки аппарата Рива-Роччи. Больной укладывается на живот. Манжетка должна быть длинной, чтобы была возможность наложения ее на середину бедра. Выслушивается артерия в подколенной ямке. В нормальных условиях давление в бедренных артериях больше, чем в плечевых.

2.Коарктацияаорты(врожденныйстеноз). Чащевсегосужениевозникает в зоне перешейка аорты, что обусловливает следующие симптомы:

252

7.Исследование сосудов

–усиление пульсации артерий, отходящих от аорты до ее сужения. При сужении перешейка аорты прощупывается усиленная пульсация артерийвмежреберныхпространствах, подмышечныхвпадинахинаспине

(art. thoracicae internae, art. intercostales, art. subscapulares). Через эти ар-

терии идет коллатеральное кровообращение, то есть движение крови из аорты выше сужения в нисходящую дугу;

–снижение пульсации артерий, отходящих ниже сужения аорты,

вчастности, бедренных артерий;

–артериальная гипертензия. Повышено давление в плечевых артериях;

–снижено давление в бедренных артериях. В нормальных условиях оно больше, чем давление в плечевых артериях. При патологии соотношение давлений обратное. Следует при этом обратить внимание на гипотрофию нижней части туловища. Решающим в диагностике синдрома является контраст между усиленной пульсацией лучевых артерий, гипертензией и существенным снижением пульсации бедренных артерий. Диагноз нужно ставить как можно раньше. В 20-летнем и более возрасте диагноз коарктации аорты печален, так как к этому времени происходит стабилизация почечного прессорного механизма и оперативное лечение становится неэффективным. У любого молодого человека с артериальной гипертензией нужно исследовать пульс на бедренных артериях.

3. Синдром Такаясу, болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса, или обратная коарктация аорты (M. Takayasu, японский врач, род. в 1872 г.).

Сущность синдрома состоит в том, что у больного не определяется пульс на руках, а на ногах он может определяться хорошо. Первичный артериит дуги аорты приводит не только к снижению пульса и давления

вплечевых артериях, но и к различным симптомам нарушения мозгового кровообращения: ортостатический коллапс, головокружение, снижение памяти, нарушения зрения и даже трофические нарушения верхней половины тела.

7.7.ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН

(ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ)

Физическое исследование вен не так богато симптомами заболеваний внутренних органов, однако важность имеющихся исключительно высока. Явное преимущество в этом разделе диагностики принадлежит осмотру. Пальпация имеет вспомогательное значение, так как давление

253

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

в венах низкое и поэтому они не создают пальпаторного ощущения. Из аускультативных симптомов известен, пожалуй, один (шум волчка).

Вены шеи

Осматривая вены шеи, нужно обратить внимание на внутренние и на-

ружные югулярные вены (vv. jugularis internae dext. et sin, vv. jugularis externae dext. et sin). Это вены большого калибра, впадающие в подклю-

чичные (vv. brachiocephalica dext. et sin.), образующие с ними брахиоцефальные вены (vv. brachiocephalica dext. et sin) и, наконец, сливающи-

еся в верхнюю полую вену (v. cava sup.). Поверхностное расположение югулярных вен делает их доступными осмотру, а близкое расположение к правому предсердию делает их индикаторами состояния давления в последнем. При повышении давления вены набухают.

Наполнениеюгулярныхвенварьируетотдыхательныхколебанийвнутригрудного давления, изменения давления в предсердии при его сокращении и расслаблении. На югулярные вены оказывает влияние и пульсация сонных артерий.

Внутренняя яремная вена располагается кнутри от грудино-ключич- но-сосковой мышцы. В нормальных условиях она не видна, но становится заметной при набухании. Наружная югулярная вена выходит из-под ключицы и идет к краю нижней челюсти, пересекая поверх грудинно- ключично-сосковую мышцу. В клиностатическом положении она видна у здоровых людей. При осмотре вен можно заметить легкие их пульсаторные движения из трёх положительных волн: «а» «с» и «v» и двух отрицательных волн: «х» и «у», которые можно описать по флебограмме (рис. 7.12). Две малые положительные волны расположены близко друг к другу. Первая волна цикла «а» соответствует сокращению правого предсердия. Сразу за ней следует волна «с» – передаточная волна от пульсовой волны сонной артерии. Затем следует западение вены (волна «х»), тогда как на сонной артерии волна нарастает. Именно это обстоятельство объясняет, что нормальный пульс югулярных вен – отрицательный. Последнееобъясняетсяприсасывающимдействиемвнутригрудного давления в момент выброса крови в аорту за пределы ее грудного отдела. Далее идет легкая положительная волна «v», означающая повышение давления в правом предсердии в связи с его заполнением. Повышение давления быстро передается на вены.

254

7. Исследование сосудов

Рис. 7.12. Нормальная флебограмма

Далее происходит открытие трехстворчатого клапана и кровь устремляется в правый желудочек. Давление в предсердии и в венах вновь падает, создавая волну «y». Таким образом, есть общая отрицательная волна «х–у» с небольшим уступом в виде положительной волны «v». Новый цикл начинается с сокращения предсердия и появления волны «а».

Пульсация яремных вен в нормальных условиях едва заметна и главным образом в яремной ямке. Пульсации в последней обусловлены, очевидно, близко расположенными брахиоцефальными венами и bulbus v. jugularis.

Диагностика повышения венозного давления

Давление в правом предсердии повышается при развитии его недостаточности и, чаще всего, недостаточности правых отделов сердца в целом. Изолированно недостаточность правого предсердия может развиваться первоначально при трикуспидальном стенозе. Повышение давления в предсердии сразу передается на верхнюю полую вену, брахиоцефальную и югулярные вены. Клинически это проявляется набуханием вен шеи. Сравнительно проще наблюдать наружные яремные вены, но информативность этого симптома особо велика при наблюдении за всеми югулярными венами.

Исследование нужно проводить в ортостатическом положении. При этом уровень набухания вен будет везде одинаковым до определенного расстояния от рукоятки грудины. Выше этого уровня вены находятся в спавшемся состоянии. Подсчет венозного давления не представляет затруднений. Уровень отсчета устанавливается от нижнего края III реберного хряща у грудины. Это классическое положение правого атриовазального угла, т.е. места впадения верхней полой вены в правое предсердие. До края яремной ямки расстояние достигает примерно 5 см.

255