Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

нарушений ритма сердца используют суточное мониторирование (холтеровское), когда прибор регистрирует количество экстрасистол за сутки

иих виды (желудочковые, предсердные и другие виды нарушения ритма сердца).

6.Частота пульса. Определение частоты пульса позволяет выявить два основных вида патологического состояния – редкий пульс (p. rarus)

ичастый пульс (p. frequens). Кроме того, в этом разделе мы сочли целесообразным рассмотреть дефицитный пульс (p. deficiens), который может быть при нарушениях ритма пульса и при вполне ритмичном пульсе, редком или частом. Сам дефицит пульса устанавливается при одновременном выслушивании тонов сердца и изучение пульсовых ударов на сосудах. Природа же дефицитного пульса, как и всех аритмий сердца, может быть установлена с помощью электрокардиографии.

Общепринятыми критериями для редкого пульса является частота менее 60 ударов в 1 мин и для частого пульса – более 90 ударов в 1 мин. Подсчет частоты пульса в течение 1 мин проводится во всех случаях выявления какого-либо вида аритмии (синусовая аритмия, блокада, экстрасистола). В других случаях можно действовать более экономно и считать пульс за 15 или 30 с, умножая результат соответственно на 4 или 2.

Частота пульса у здоровых людей находится в зависимости от возраста, пола, беременности, положения тела, фазы дыхания, времени суток, физической и эмоциональной нагрузки, температуры тела, приема пищи, алкогольных напитков, кофе, чая, пряностей. Зависимость между возрастом и частотой пульса представлена в табл. 7.1.

Т а б л и ц а 7.1

Зависимость между возрастом и частотой пульса

Уженщинпульсчаще, чемумужчин, всреднемна7–8 ударовв1 мин. Для беременности характерна тахикардия.

246

7.Исследование сосудов

Вклиностатическом положении пульс меньше по частоте, чем в ортостатическом, но не более чем на 20 уд. в 1 мин. Большая разница частоты пульса может указывать на проявления нейроциркуляторной дистонии.

На вдохе пульс чаще, чем на выдохе. Физиологический смысл этой регуляторной реакции состоит в поддержании постоянного кровото-

ка и давления в аорте при дыхательном присасывании венозной крови к сердцу и задержке крови в легочных сосудах на вдохе. Это рассматривается в электрокардиографической диагностике синусовых, дыхательных аритмий.

Суточные колебания частоты пульса имеют две волны учащения – к обеду и вечером, но изменения частоты пульса при этом невелики и не выходят за пределы нормы.

При физической нагрузке частота пульса повышается и является одним из критериев достижения субмаксимальных и максимальных нагрузок. Например, при диагностике функциональных классов стенокардии используют критерии субмаксимальных нагрузок, установленные экспертами ВОЗ (1971 г.): для людей 20–29 лет – 170 ударов в 1 мин; 30– 39 лет – 160; 40–49 лет – 150; 50–59 лет – 140; 60 лет и старше – 130 уда-

ров в 1 мин.

Эмоциональная нагрузка в отношении влияния ее на частоту пульса адекватна физической, хотя измерение эмоциональной нагрузки проблематично. Повышение температуры тела на 1 градус по Цельсию приводит к увеличению числа пульсовых ударов на 8–10 в 1 мин.

В патологических условиях тахикардия наиболее часто отмечается при нейроциркуляторной дистонии, анемии, сердечной недостаточности, тиреотоксикозе, пароксизмальной тахикардии, при аортальной недостаточности.

Брадикардия характерна для желтухи, микседемы, истощения, повышения внутричерепного давления. Следует напомнить о возможности редкого пульса при бигеминии, когда экстрасистолические сокращения сердца гемодинамически неэффективны и не сопровождаются пульсовыми волнами. Редкий пульс около 40 ударов в 1 мин характерен для полной атриовентрикулярной блокады, когда водитель ритма сердца, расположенный дистальнее атриовентрикулярного соединения, способен вырабатывать импульсы. Чем дистальнее он расположен в проводящей системе сердца, тем импульс реже. В таких случаях при исследовании пульса нужно выслушивать тоны сердца. За период времени до 30 с или 1 мин можно выслушать так называемый «пушечный тон».

247

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Дефицитный пульс (p. deficiens). Дефицитный пульс отражает состояние, когда сокращение сердца не сопровождается пульсовой волной. Это бываетприразличныхформахнарушенияритмасердечнойдеятельности, когда сокращение сердца гемодинамически неэффективно: мерцательная аритмия, различные виды экстрасистолических аритмий, в частности, при так называемых ранних экстрасистолах. Если перед экстрасистолическим сокращением сердца не произошло наполнение желудочков, то сокращения сердца не будут сопровождаться выбросом крови или выброс будет настолько мал, что не обусловит появление пульсовой волны.

Для определения дефицита пульса необходимо одновременно выслушивать сердце и исследовать пульс. В течение 1 мин необходимо сосчитывать только те аускультативные признаки сокращения сердца (I и II тоны), которые не сопровождались пульсовой волной.

Тахисистолическая форма мерцательной аритмии определяется по числу сокращений сердца за 1 мин, превышающему 90. При этом пульс может быть нормальным по частоте, то есть в пределах 60– 90 ударов

в1 мин. При брадисистолической форме мерцательной аритмии дефицита пульса, как правило, не бывает, хотя, конечно, возможны исключения из правил. Пример формулировки заключения об исследовании дефицитного пульса: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Число сердечных сокращений 104, дефицит пульса 18 в 1 мин.

Другой пример: аускультативно бигеминия 120 ударов в 1 мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения 60 ударов в 1 мин.

7.Эластичность сосудистой стенки. Склеротические изменения артерий делают их извилистыми твердыми тяжами. Возможны и появления местных уплотнений, утолщений. При резко выраженных изменениях

встенках сосудов пальпируются тяжи, напоминающие «нитки жемчуга» или «гусиное горло». Практическое определение уплотнения стенок сосудов состоит в том, что при пережатии артерии пульс не определяется, но артерия пальпируется.

7.5. ВЫСЛУШИВАНИЕ АРТЕРИЙ

Методика аускультации артерий. Перед выслушиванием артерии прежде всего необходимо исследовать ее пальпаторно, если это возможно. Далее нужно правильно поставить раструб стетоскопа. Никакого давления на исследуемый сосуд производить не нужно, так как при сдавлении

248

7. Исследование сосудов

артерии появляются искусственно создаваемые тоны и шумы. Сдавление артерии производится только при исследовании двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье.

Места выслушивания сосудов:

1.Позвоночные артерии – за грудино-ключично-сосковой мышцей над местом её прикрепления к ключице.

2.Сонные артерии – у внутреннего края грудинно-ключично-соско- вой мышцы на уровне щитовидного хряща. Сонные и позвоночные артерии нужно исследовать при наклоне и разгибании головы, а также при поворотах головы влево, вправо.

3.Подключичные артерии – в Моренгеймовских ямках.

4.Плечевая артерия – при вытянутой руке у внутреннего края двуглавой мышцы.

5.Локтевая артерия – в локтевой ямке. Эта артерия выслушивается при определении артериального давления в плечевой артерии по методу Короткова.

6.Бедренная артерия – сразу выше пупартовой связки при легком отведении и ротировании бедра кнаружи.

7.Мезентериальная артерия – под мечевидным отростком грудины.

8.Почечные артерии – у наружного края прямых мышц живота на 2,5–5,0 см выше пупка.

Внормальных условиях над артериями, расположенными вблизи сердца (сонные, подключичные и позвоночные), выслушиваются два тона. Этизвукипроводятсяотсердца. Неисключено, чтоI тонсвязанс напряжением стенок сосудов в момент анакроты пульсовой волны и только II тон является отраженным звуком гидравлического удара в створки аортального клапана.

При патологии во всех случаях, когда возникает скорый пульс, I тон может определяться на сравнительно мелких артериях (ладонная, лучевая, тыльная артерия стопы). При большей степени выраженности скорого пульса возможно выслушивание двух тонов над бедренной артерией (двойной тон Траубе), над локтевой и даже над ладонной артерией (симптом Левашова – Курлова). Механизм первого тона состоит в возникновении собственных колебаний эластических структур стенки сосуда при быстром повышении их напряжения в фазу анакроты пульсовой волны. Второй тон возникает аналогично, но в фазу катакроты пульсовой волны, когда напряжение эластических структур стенки сосуда быстро снижается.

249

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

На сонных артериях при аортальном стенозе иногда выслушивается каротидный галоп. Это явление напоминает три тона, поэтому его называют галопом. Вероятно, что это проведение низких частот систолического шума аортального стеноза, которые деформируют сфигмограмму сонной артерии в виде петушиного гребня.

Физиологические шумы на артериях

Известны 3 вида физиологических сосудистых шумов:

1.Черепные сосудистые шумы у детей до 6-летнего возраста. Место выслушивания – теменная область. Механизм шума объясняется предположительно как результат узкого костного канала, где проходит внутренняя сонная артерия.

2.Маточные шумы определяются над маткой в конце беременности. Это систолический шум или сплошной сосудистый шум, возникающий

вплацентарных сосудах.

3.Маммарные шумы над грудными железами при беременности связаны с усилением кровотока по сосудам в результате физиологического повышения функции грудных желез.

Патологические артериальные шумы

Собственные сосудистые шумы называют аутохтонными. Нужно напомнить, что, выслушивая артерии, нельзя их сдавливать стетоскопом. При этом нужно достигать достаточно плотного прилежания раструба стетоскопа к коже.

Места выслушивания артерий описаны ранее. При выслушивании сонных, подключичных и вертебральных артерий нужно дифференцировать аутохтонные и проводные шумы. Систолический шум аортального стеноза проводится на эти артерии, и обычно он убывает по силе, продолжительности, теряются при этом также низкие частоты шума. Если же шум на сосудах выслушивается, а над аортой не выслушивается, то такой сосудистый шум однозначно надо отнести к аутохтонному сосудистому. Аутохтонный шум над сосудом может быть громче, чем шум над аортой. Наконец, дифференцирование аутохтонного и сердечного шума может проводиться по существенной разнице тембра шумов.

250