упражнения перед каждой массажной процедурой. После того как больной научился расслаблять мышцы на здоровой конечности, переходят к этим упражнениям на больной. Ввиду ослабления у больных возбудительного процесса, внутреннего торможения, а также снижения подвижности нервных процессов произвольное расслабление спастически сокращённых мышц происходит значительно медленнее, чем на здоровой конечности. Наши наблюдения показывают, Что по мере овладения больным навыков расслабления мышц, мышечный гипертонус всё больше и больше снижается, в связи с чем увеличивается амплитуда суставных движений, а также урежаются явления синкинезий. Предварительное согревание паретических конечностей является обязательным условием при их массировании, так как облегчает расслабление мышц. Важно также, Чтобы и руки массажиста были тёплыми, так как массирование холодными руками вызывает усиление гиперкинетических рефлексов. С целью адаптации больного к Экстрапроприоцептивным раздражениям, которые вызывает применение массажа, сначала массируют здоровую соимённую конечность, применяя обычные массажные приёмы, причём следует избегать энергичных массажных движений. Как показали клинико-экспериментальные исследования Г.Р. Ткачёвой (1956), у больных с гемипарезами нарушения в двигательно-кинестетическом анализаторе появляются также в здоровом полушарии головного мозга, причём эти нарушения наблюдались у больных, у которых не было очаговой симптоматики и у которых со времени инсульта прошло около года. Критерием правильности дозировки массажных движений мы считаем отсутствие усиления мышечного тонуса, а также появление синкинезий. Учитывая наличие гипертонуса, а также неравномерное его повышение в отдельных мышцах на стороне поражения, массаж паретических конечностей должен быть во-первых, ещё более щадящим и во-вторых, дифференцированным. При массировании спастически сокращённых мышц массажные движения должны быть мягкими, нежными. Из массажных приёмов в первые сеансы мы применяем поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, ослабленные, растянутые мышцы (группа мышц-антагонистов), которые массажист должен уметь выявлять, можно массировать более энергично, применяя, кроме поглаживания, ещё полукружное растирание попеременно с обхватывающим поглаживанием. Массаж начинают с нижней конечности, где рефлекторная нервномышечная возбудимость менее выражена, чем на верхней. При этом рекомендуется применение методики отсасывающего массажа, а именно в первую очередь массируют бедро с захватом тазового пояса, затем голень, и, наконец, стопу. Такой же последовательности рекомендуется придерживаться при массировании верхней конечности, Включая плечелопаточный пояс. При хорошей переносимости больным массажа в дальнейшем вводится поперечное, а также щипцеобразное разминание, которое применяется вначале на растянутых гипертрофированных мышцах, а затем на спастически сокращённых. Ручная прерывистая вибрация в форме рубления или похлопывания на паретических конечностях противопоказана. Благоприятное воздействие в направлении снижения мышечного гипертонуса оказывает нежная непрерывистая вибрация с помощью электровибратора. При центральных спастических параличах, как и при вялых Kohlraush рекомендует тщательно массировать поясничную область (от L2 до S2) для воздействия на трофику нижних конечностей и шейногрудную область от C5 до D1 ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ. Массаж при спастических параличах не должен быть продолжительным ввиду повышенной утомляемости этих больных. Длительность его, в зависимости от реактивности больного, не должна превышать пяти-десяти минут в первые массажные процедуры и десяти-пятнадцати минут в последующие. При пирамидных гемиплегиях частым осложнением является аддукторная контрактура плеча, в развитии которой большую роль играет наряду с нарушением пирамидного пути ещё и нарушение функции экстрапирамидной системы (Н.К. Боголепов, 1953). Эта вторичная контрактура плеча обычно сочетается с контрактурой мышц, управляющих ротацией плеча кнутри. Нередко развивается и периартрит плечевого сустава на почве трофоневротических расстройств. В области нижних конечностей постоянным спутником гемиплегии является аддукторная контрактура мышц бедра и подошвенная контрактура стопы, которая носит особенно стойкий характер ввиду динамического перевеса сгибателей стопы, мышечная сила которых у здорового человека в четыре раза превосходит силу её разгибателей (Fick, 1911). Поэтому с первого дня заболевания исключительно важное значение приобретает лечение положением, сущность которого сводится к правильной укладке больного, предупреждающей как образование контрактуры спастически сокращённых мышц, так и перерастяжение мышц-антагонистов. С целью растяжения мышечных контрактур во время массажа после адаптации больного к массажным движениям включают пассивные движения в суставах, которые должны производиться медленно, плавно, с постепенным увеличением объёма. Растяжение мышц, вызвавших аддукторную контрактуру плеча, должно производиться при фиксации лопатки, а мышц, вызвавших аддукторную контрактуру бедра- при фиксации таза. Пассивные движения следует сочетать с упражнениями, направленными на активное торможение нарастающего при этом мышечного тонуса, а также появление синкинезий вследствие повышения проприоцептивных рефлексов, возникающих при растяжении спастически сокращённых мышц. При медленном выполнении пассивных движений снижается действие проприоцептивных рефлексов. Если упражнения в активном расслаблении мышечных контрактур нужно начинать с дистальных отделов конечности, то пассивные движения для растяжения этих мышц рекомендуется производить в проксимальных отделах конечности, где движения скорее всего восстанавливаются. На важность соблюдения такого принципа при применении пассивных движений указывают А.С. Иноземцева (1941), Н.В. Коновалов (1955), М.М. Аникин, А.С. Иноземцева, Г.Р. Ткачёва (1961) и другие. Как это в настоящее время установлено, пассивные движения оказывают не только механическое воздействие, растягивая Спастически сокращённые мышцы, но и ведут к понижению их рефлекторной возбудимости и улучшению трофики тканей. Терапевтический их эффект зависит от правильной дозировки. По мере снижения мышечного гипертонуса и ослабления непроизвольных содружественных движений, в первую очередь глобальных синкинезий, переходят к активным движениям, перемежая их с пассивными, что облегчает выполнение активных движений (н. А. Попова, 1955). Этому способствует также выполнение активных движений на скользящей горизонтальной плоскости в воде, температура которой должна соответствовать температуре тела. Тренировка мышц должна соответствовать функциональным возможностям больного. Двигательную терапию при спастических параличах не следует сводить к тренировке отдельных мышц. Внимание врача в первую очередь должно быть направлено на воспитание двигательных навыков, обеспечивающих правильное стояние, сидение и ходьбу. В основу построения комплекса физических упражнений для этой цели должен быть положен биомеханический анализ двигательных расстройств, заключающийся в расчленении каждого вида функциональных нарушений на его составные части. Чем правильнее и детальнее будет произведено расчленение, тем легче бороться с отдельными видами расстройств. Корригированию локомоторных расстройств должно предшествовать устранение нарушений статики тела (а. Ф. Вербов, 1928). Массаж, как и физические упражнения, способствующие восстановлению угасших двигательных условнорефлекторных связей, координации движений, развитию в организме компенсаторных процессов, необходимо производить длительно. В заключение следует указать на то, что волнение, физическое перенапряжение, усталость и холод резко ухудшают функциональное состояние мышц при спастических парезах и параличах, и поэтому нужно оберегать от них больного.
Массаж при болезнях сердечно-сосудистой системымассаж применяется при дистрофических изменениях миокарда различной этиологии, ослаблении сократительной функции сердечной мышцы, пороках сердца, после перенесённого инфаркта, при гипертонической болезни, гипотоническом состоянии, стенокардии в межприступном периоде, неврозах с нарушением сердечно-сосудистой функции, при явлениях упадка сердечной деятельности и остановке сердца, а также при различных заболеваниях периферических сосудов. Цель массажа- улучшить кровообращение в сердечной мышце, усилить приток крови к сердцу, повысить тонус сердечной мышцы, её сократительную функцию, устранить застойные явления в малом и большом круге кровообращения, отрегулировать артериальное давление и кровообращение в целом. При заболеваниях сосудов в результате проведения массажа также улучшается состояние сократительных элементов артерий, вен, капилляров, повышается их тонус, нормализуется нервно-сосудистая реактивность и, в частности, аккомодационная и адаптационная функция сосудов, что способствует развитию коллатерального кровообращения при его недостаточности.Массаж при хронической недостаточности сердечной мышцы: хроническое перенапряжение сердечной мышцы вследствие усиленной физической нагрузки, поражение клапанного аппарата сердца, токсическое влияние на миокард инфекций, интоксикаций (алкоголь, курение и тому подобное), болезни желёз внутренней секреции, главным образом щитовидной железы (тиреотоксикоз)- таковы наиболее частые причины функциональной недостаточности сердечной мышцы, ослабления её сократительной способности. Массаж начинают со спины, где кожная поверхность большая и сравнительно поверхностно расположены мышцы с обильной сетью капилляров. Благодаря массажу, вызывающему расширение капиллярной сети, усиливается периферическое кровообращение, что значительно облегчает работу сердца. Вначале массируют кожные покровы спины, применяя попеременно плоскостное и обхватывающее непрерывистое поглаживание опорной поверхностью ладоней обеих рук 5-10 раз в направлении от крестца к подключичным и подкрыльцовым впадинам, затем производят полукружное растирание ладонной поверхностью концов второго-пятого пальцев, установив большие пальцы обеих рук справа и слева от остистых отростков позвонков. Массажное воздействие при растирании тем энергичнее, чем больше согнуты пальцы, чем больше угол между массирующей кистью и массируемой поверхностью. После пяти-десяти растираний снова производится поглаживание 2-3 раза. Далее отдельно массируют длинные мышцы спины и затем широкую и трапециевидную мышцы в соответствии с расположением их мышечных волокон. Из массажных приёмов применяют попеременно глубокое непрерывистое гребнеобразное поглаживание, растирание в форме пиления, продольное и поперечное разминание и прерывистую вибрацию в форме рубления и похлопывания, при этом перемежают каждый из этих массажных приёмов обхватывающим непрерывистым поглаживанием. Рубление и похлопывание в межлопаточной области следует проводить осторожно, учитывая возбуждающее влияние этих массажных приёмов на сердце и лёгкие. При сердечнососудистой недостаточности первой степени можно производить прерывистую вибрацию в форме лёгкого рубления или похлопывания в области сердца, а также ритмическое сжатие грудной клетки с целью улучшения функции дыхания. Эти массажные приёмы рекомендует и kirchberg (1936). При расширении сердца рекомендуется применять прерывистую вибрацию в форме пунктирования, которую лучше производить При помощи электровибратора в области остистого отростка седьмого шейного позвонка. Для улучшения периферического и общего кровообращения показан также массаж конечностей, сначала нижних, потом верхних. Массаж производят широкими штрихами в центростремительном направлении, не останавливаясь на обработке отдельных тканей, придерживаясь методики отсасывающего
массажа. Длительность массажной процедуры 20-25 минут ежедневно, на курс 20-30 процедур, повторяя курс массажа каждые 3-4 месяца. Во время массажа массирующий должен проверять самочувствие больного, наблюдать за окраской его лица, состоянием пульса и дыхания. Побледнение или покраснение лица, появление болей в области сердца, ощущение стеснения в груди, появление или усиление аритмии являются сигналом для прекращения массажа и консультации с лечащим врачом. Массаж комбинируют с физическими упражнениями, при подборе которых следует исходить из степени недостаточности кровообращения. В комплекс физических упражнений в первую очередь должны быть включены дыхательные упражнения. Учитывая тот факт, что у больных с явлениями функциональной недостаточности сердечной мышцы понижена приспособляемость организма к повышенной физической нагрузке, рекомендуется начинать лечебную гимнастику с простых элементарных движений, не требующих значительного мышечного напряжения. В первую очередь используются движения в дистальных отделах верхних и нижних конечностей- сгибание и разгибание пальцев, кистей, стоп, сгибание и разгибание, кружение в лучезапястных и голеностопных суставах. Эти физические упражнения, способствуя улучшению периферического кровообращения, уменьшению застойных явлений, облегчают деятельность сердца. Упражнения выполняются с постепенным ускорением темпа и увеличением амплитуды движений в суставах. Физические упражнения в зависимости от общего состояния могут выполняться в различном исходном положении- сидя, стоя. Больным с явлениями недостаточности кровообращения второй степени двигательную терапию рекомендуется начинать с пассивных движений и по мере улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы переходить к активным. Из комплекса физических упражнений следует исключить движения, которые могут вызвать прилив крови к голове, головокружение (наклоны головы и туловища) и значительное усиление сердечной деятельности. Кроме упражнений, направленных на улучшение коронарного кровообращения, должны быть использованы ещё и общеукрепляющие упражнения, однако не требующие большого напряжения. Общетонизирующее и тренирующее воздействие на весь организм оказывает дозированная ходьба. У больных через две недели после перенесённого инфаркта миокарда при наличии удовлетворительного общего состояния (нормальная температура, положительные клинико-лабораторные показатели) можно применять отсасывающий массаж нижних конечностей, при разрешении больному поворачиваться на бок присоединяется массаж спины. В. Н. Мошковым (1961) указываются следующие сроки начала применения лечебной физической культуры у больных, перенесших инфаркт: при лёгком течении процесса- спустя две недели, средней тяжести- через 3-4 недели и при тяжёлом течении инфаркта или повторном- через 4-6 недель от начала заболевания. На основании длительных и многочисленных клинических наблюдений примерно эти же сроки применения лечебной физической культуры у больных в постинфарктном состоянии указывает и в. С. Лебедева (1963). По в. Н. Мошкову лечебная физическая культура противопоказана при наличии пароксизмальной тахикардии, стойкой сердечно-сосудистой недостаточности, полной поперечной блокаде сердца, наличии ангинозных болей, резком нарушении сердечного ритма, наличии тромбоэмболических осложнений.
Массаж при стенокардии: причинами возникновения приступов стенокардии, обуславливаемых спазмом венечных сосудов могут быть функциональные, неврогенные моменты, решающую роль в развитии которых играют неблагоприятные факторы внешней среды, а также органические изменения в коронарных сосудах, возникающие в первую очередь на почве атеросклероза. Применение массажа в межприступный период при стенокардии улучшает кровообращение и обменные процессы в сердечной мышце, способствует расширению венечных артерий, причём уменьшается их наклонность к спазму, что ведёт к устранению болей и других неприятных ощущений в области сердца. Наиболее благоприятный терапевтический эффект оказывает массаж при стенокардии, возникающей на почве невроза. При стенокардии, обусловленной атеросклерозом коронарных сосудов с наличием редких приступов массаж должен проводиться с большой осторожностью. Массажу предшествует определение кожных зон захарьина-геда, а также рефлекторных отражённых изменений в подкожной соединительной ткани (по лейбе и дикке) и в мышцах (по мекензи). Больного массируют в положении сидя. При стенокардии массажному воздействию подвергаются слева места выхода корешков соответствующих сегментов, начиная снизу и постепенно продвигаясь кверху. Из массажных приёмов применяют тангенциальное штриховое растирание ладонной поверхностью конца среднего пальца, который должен плотно прилегать к коже, сдвигая её по направлению к позвоночнику. Далее переходят к массажу рефлексогенных зон в первую очередь в области спины. Массирующий палец вначале движется вдоль границы рефлексогенных зон, не пересекая её. При хорошей переносимости массажа больным и ослаблении напряжения отражённых рефлекторных изменений в тканях массируют максимальные пункты рефлексогенных зон. В первые две-три массажные процедуры (а при повышенной реактивности больного и более) ограничиваются воздействием на рефлексогенные зоны в области спины. Когда напряжение ткани в области спины ослабевает, кожная гиперестезия уменьшается, переходят к массажу рефлексогенных зон на передней поверхности грудной клетки. Слева массируют, начиная от грудины и по направлению к позвоночнику нижний край грудной клетки соответственно сегментам d7-9, затем межрёберные мышцы в области третьего-четвёртого межрёберных пространств по направлению к позвоночнику и далее ключичную часть трапециевидной мышцы. В местах, где отмечается выраженное повышение тонуса (зоны мекензи), рекомендуется применение нежной механической вибрации. Дозировка массажного воздействия при стенокардии зависит от характера нарушения кожной чувствительности и мышечного тонуса. При наличии явлений кожной гиперестезии, повышении мышечного тонуса, что обычно наблюдается в области большой грудной мышцы, а также в ключичной части трапециевидной, массажные движения (растирание в форме штрихования) не должны быть энергичными во избежание возобновления болей и учащения приступов стенокардии. При гипестезии или понижении мышечного тонуса можно применять более энергичные массажные движения. К массажу некоторых рефлексогенных зон на передней поверхности грудной клетки следует подходить с осторожностью. Так, энергичное растирание в области грудины, а также прикрепления рёбер к грудине слева может вызвать позыв к рвоте (bernhardt, 1953). Энергичный массаж области левой подмышечной впадины по glaser и dalicho вызывает онемение и другие формы парестезии в руке, которые быстро проходят при массировании левого нижнего края грудной клетки. Касаясь методики рефлекторно- сегментарного массажа при болезнях сердца, gla'ser подчёркивает, что к массированию максимальных пунктов можно переходить тогда, когда мышечное напряжение сзади в области грудных сегментов, а также на передней поверхности грудной стенки начинает ослабевать. При несоблюдении этих указаний могут возникнуть боли в сердце, а также участиться приступы стенокардии. Весьма важно также, чтобы после массажа в области подкрыльцовой впадины следовал бы массаж всей левой половины грудной клетки. Особенно тщательно следует массировать нижний край грудной клетки. Для улучшения функциональной деятельности сердца мы рекомендуем также производить массаж спины и конечностей, применяя соответствующие массажные приёмы в комбинации с физическими упражнениями. Как glaser и dalicho, мы считаем, что при органической форме стенокардии (атеросклероз коронарных сосудов) и особенно при ангинозных явлениях после перенесённого инфаркта массаж должен проводиться врачом.
Массаж при упадке сердечной деятельности: при внезапном ослаблении сердечнойдеятельности, сопровождающемся резким падением артериального давления, редким пульсом слабого наполнения и напряжения, рекомендуется применять прерывистую вибрацию в форме пунктирования в области сердца. Более энергичное воздействие оказывает похлопывание и рубление. Хороший результат даёт вибрационный массаж сердечной области при помощи электровибратора, причём применяют вибратод в форме резинового полушара. Длительность массажной процедуры две-три минуты. Стимулирует сердечную деятельность также ручная вибрация в форме похлопывания и рубления в межлопаточной области, а также перемежающееся сжатие грудной клетки. Этот приём выполняется следующим образом: поместив ладони на правую и левую сторону грудной клетки по средней аксиллярной линии, начиная от четвёртого ребра книзу, массирующий производит во время выдоха больного прерывистое сжатие грудной клетки, прекращая это сжатие во время вдоха. Массажные движения должны производиться ритмично и безболезненно.Массаж при внезапной остановке сердца: при прекращении сердечной деятельности вследствие несчастного случая- утопления, поражения электротоком, при рефлекторной остановке сердца во время интубации, зондирования сердца, при шоке и так далее, за последние годы широкое применение получил так называемый непрямой или наружный ручной массаж сердца, заключающийся в ритмической компрессии сердца между грудиной и грудным отделом позвоночника, в отличие от прямого или непосредственного массажа сердца, который производится через вскрытую грудную клетку. Техника наружного массажа сердца подробно разработана в. А неговским (1962). При проведении непрямого массажа сердца больного кладут на спину на какое-нибудь твёрдое ложе (скамья, жёсткая кушетка, пол, земля) и резко запрокидывают его голову кзади так, чтобы подбородок находился на одной линии с шеей с целью возможно большего расширения просвета глотки и верхних дыхательных путей и таким образом обеспечивают их полную проходимость. Оказывающий экстренную помощь располагается слева от больного. Наложив на нижнюю треть грудины опорную поверхность ладони левой руки и поверх неё для усиления давления на грудную клетку ладонь правой, производят ритмическое толчкообразное надавливание обеими руками на нижнюю треть грудины 60-70 раз в минуту, быстро отнимая руки после каждого надавливания с тем, чтобы дать возможность грудной клетке расправиться и венам наполнить сердце кровью. Исследованиями (kouwenhoven, jude, knickerbocker, 1963), установлено, что при каждом надавливании на грудину передняя стенка грудной клетки у оживляемого смещается на 4-5 сантиметров в сагиттальном направлении, в результате чего сердце сдавливается и кровь из его полостей выталкивается в магистральные сосуды. Через 3-4 надавливания делают паузу в две-три секунды и снова производят 3-4 надавливания, повторяя этот приём до восстановления сердечной деятельности. Во время надавливания на грудную клетку не следует сильно нажимать на рёбра во избежание их перелома. Наружный массаж более эффективен, если его сочетать с искусственным дыханием путём вдувания воздуха оживляемому в лёгкие через рот, или через нос, или изо рта в рот через трубку. Вдувание воздуха производится через обыкновенную резиновую трубку, но лучше через интубационную, при этом вставляют её в рот и зажимают ноздри во время вдувания воздуха. Трубка, вставленная в рот, должна быть введена за корень языка, для того чтобы предотвратить его западание и обеспечить свободный вход воздуха в гортань. Частота вдувания через нос 18-20 раз в минуту. При отсутствии под рукой трубки вдувание производится через марлевую салфетку, кусок бинта или носовой платок с целью предохранения от возможного инфицирования. Наружный массаж сердца и