Массаж при пояснично-крестцовом радикулите: Среди заболеваний периферической нервной системы пояснично-крестцовый радикулит занимает одно из первых мест. Развитию этого заболевания способствуют самые разнообразные причины: инфекции, интоксикации, травма, дегенеративные изменения в области L4-5 (деформирующий спондилоз, межпозвонковый остеохондроз), патологические изменения в межпозвоночных дисках (дискоз, дисцит, грыжа Шморля), пороки развития позвонков (спондилолиз, сакрализация, люмбализация) и другие причины. Неблагоприятные метеорологические факторы (холод, резкие колебания температуры, повышенная влажность) , при которых понижается сопротивляемость организма, могут усилить предрасположение к заболеванию пояснично-крестцовым радикулитом, а при хроническом его течении обострить патологический процесс. В клинической картине пояснично-крестцового радикулита на первое место выступает болевой синдром, локализующийся в области поясничного отдела позвоночника или крестца. Болевые точки сзади определяются паравертебрально (места выхода задних корешковспинномозговых нервов) при надавливании в области поперечных отростков на участке L4-5, затем в области поясничнокрестцовых сочленений и у задневерхнего гребешка подвздошной кости, спереди- на передней внутренней поверхности в верхней трети бедра, в месте прохождения сосудисто-нервного пучка. Боли могут иррадиировать по ходу ствола седалищного нерва. Движения позвоночника, особенно связанные с натяжением нервных корешков, резко болезненны. В стадии выраженных реактивных явлений отмечается резкое повышение тонуса сакроспинальных мышц, а также, как показывают наши наблюдения, гипертонус наружной, внутренней косой и поперечной мышцы живота на стороне поражения. Гипертонус этих мышц легко обнаружить при проникновении ребром ладоней в илеокостальное пространство, где ощущается выраженное напряжение этих мышц (А. Ф. Вербов, 1948). Гипертонус сакроспинальных мышц, обусловливающий блокировку поясничного отдела позвоночника, наиболее отчётливо выявляется при переходе из лежачего в сидячее положение. Если в норме угол стояния туловища при сидении приближается к прямому, то при наличии рефлекторного повышения тонуса сакроспинальных мышц этот угол становится тупым, при этом чем резче выражен мышечный гипертонус, тем больше угол стояния туловища. Симптом блокировки в поясничном отделе позвоночника, описанный нами впервые в тысяча девятьсот сорок восьмом году, также отчётливо выявляется при наклоне туловища кпереди во время стояния. Наклон туловища кпереди происходит за счёт наклона таза. При Двустороннем поражении спинномозговых корешков гипертонус сакроспинальных мышц вызывает выраженное уплощение поясничного лордоза, одностороннее вовлечение в процесс корешков Вызывает рефлекторное напряжение спинных мышц на стороне поражения и нередко ведёт к искривлению позвоночника во фронтальной плоскости (ложный сколиоз). В зависимости от корешковой (фуникулярной) или корешково- стволовой локализации патологического процесса, инфлексия позвоночника выпуклостью своей дуги может быть обращена в больную (гомологический сколиоз), в здоровую (гетерологический сколиоз) или попеременно, то в больную, то в здоровую сторону (альтернирующий сколиоз). При хроническом течении процесса можно наблюдать явления гипотонии чаще всего в икроножной и перонеальных мышцах и реже- в мышцах бедра и ягодичных (д. А. Шамбуров, 1950). При пояснично-крестцовом радикулите массажу, который следует применять возможно раньше, даже тогда, когда больной находится на постельном режиме, предшествуют упражнения в расслаблении мышц. При выраженном болевом синдроме рекомендуется перед массажем прогревание спины (электросветовая ванна, грелка). Массирование должно проводиться на твёрдом ложе, при этом больному придают такое исходное положение, которое является наименее болезненным. Методика массажа: вначале массируют паравертебральные болевые точки, применяя стабильное тангенциальное круговое растирание ладонной поверхностью концов второго-четвёртого пальцев обеих рук, попеременно с поперечными штриховыми массажными движениями, сдвигая кожу и подкожносоединительную ткань по направлению к позвоночнику в течение двух-трёх минут. С целью ослабления гипертонуса сакроспинальных мышц показана также стабильная нежная непрерывистая вибрация, которую лучше всего производить при помощи электровибратора. При ослаблении гипертонуса сакроспинальных мышц переходят к массажу длинных спинных мышц, при этом применяют сначала поверхностное плоскостное, затем глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание и полукружное растирание в восходящем и нисходящем направлении. В дальнейшем производится поглаживание в форме глажения, зигзагообразное растирание, а также продольное и поперечное разминание попеременно с поглаживанием. У больных с пояснично-крестцовым радикулярным синдромом, сопровождающимся такими вегетативными расстройствами, как наклонность периферических артериальных сосудов к спазму (ослабление или отсутствие пульсации на тыльной артерии стопы), ощущение похолодания, зябкости в стопах и других симптомов, указывающих на повышение возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы, следует избегать энергичных массажных движений. При наличии инфлексии позвоночника на стороне выпуклости дуги, где мышцы являются растянутыми и поэтому ослабленными, с целью их укрепления могут применяться различные массажные приёмы, на стороне вогнутости дуги, где мышцы контрактурированы и тонус их повышен, показана нежная непрерывистая вибрация. В период значительных болей глубокое разминание, а также прерывистая вибрация в форме рубления или похлопывания противопоказаны. С первых дней заболевания массаж комбинируют с физическими упражнениями, имеющими целью воздействовать на спинальные корешки, а также на длинные нервные стволы в направлении их растяжения. Кроме того, применяются физические упражнения общеукрепляющего типа, которые в зависимости от выраженности болевого синдрома проводятся при различных исходных положениях- лёжа, полулёжа, сидя, стоя. Примеры физических упражнений: наклон головы кпереди, прижимание бёдер к животу, поворот ног в тазобедренных суставах кнутри и кнаружи, поднимание выпрямленных ног вначале при свободном положении стоп, а затем, по мере снижения болей, при постепенно увеличивающейся тыльной флексии стоп, далее переход из лежачего положения в сидячее при согнутых ногах, затем при выпрямленных ногах и так далее. Большая роль принадлежит упражнениям для верхних конечностей. Создавая в коре головного мозга новый очаг возбуждения, они вследствие отрицательной индукции способствуют снижению гипертонуса сакроспинальных мышц, а также мышц конечностей на стороне поражения (е. С. Ульрих, 1960). При наличии инфлексии позвоночника добавляют соответствующие корригирующие физические упражнения, описание которых можно найти в различных руководствах (в. Н. Мошков, 1961, x. Ю. Лиепинь, 1960, а. М. Рейзман и ф. И. Багров, 1963). При поражении спинномозговых корешков патологический процесс может распространяться на различные уровни периферической нервной системы. При преимущественном поражении ствола седалищного нерва боли при движениях локализуются на задней поверхности нижней конечности. Болевые точки при глубокой пальпации наиболее выражены по ходу нерва в области ягодичных мышц на середине линии, соединяющей большой вертел бедра и седалищный бугор, что соответствует месту выхода седалищного нерва из малого таза, под ягодичной складкой по средней линии бедра, в подколенной ямке ближе кнаружи, где седалищный нерв разделяется на малоберцовый и большеберцовый нервы, на голени, позади внутренней лодыжки (большеберцовый нерв), в середине подошвы, что соответствует конечным ветвям большеберцового нерва- подошвенным нервам. Боли также наблюдаются в мышцах, иннервируемых седалищным нервом. Характерным клиническим симптомом является усиление болей при движениях, вызывающих натяжение седалищного нерва, например, при поднятии выпрямленной больной ноги кверху (симптом ласега), особенно при сочетании с максимальной тыльной флексией стопы. При вовлечении в процесс бедренного нерва резкие боли возникают на передней поверхности бедра у больного, лежащего на животе во время максимального сгибания голени (симптом мацкевича). При поражении бедренного нерва также наблюдается гипертонус и болезненность При пальпации сакроспинальных и илиокостальных мышц, однако эти явления выражены в меньшей степени. При стволовом ишиасе может возникать, как и при пояснично-крестцовом радикулите, инфлексия позвоночника. При стволовом поражении седалищного нерва в первые сеансы массажа рекомендуется при наличии выраженных болей массировать мышцы, иннервируемые седалищным нервом, нерв нужно щадить. Массажу обязательно должно предшествовать расслабление мышц на больной стороне. Из массажных приёмов применяется сначала поверхностное, затем глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание и полукружное растирание. По мере ослабления болей, снижения мышечного гипертонуса массажному воздействию подвергается и седалищный нерв, который наиболее доступен на участке от нижнего края седалищного бугра до середины подколенной впадины. Массируют все болевые точки, выявленные при исследовании реактивности седалищного нерва. Следует помнить, что при поражении седалищного нерва болевые точки могут
определяться не только по ходу нерва и в мышцах, иннервируемых этим нервом, но и на значительном отдалении от места его поражения. При наличии болезненности мышц, особенно повышения тонуса в поясничном отделе позвоночника, в первую очередь должны массироваться сакроспинальные мышцы и только после ослабления их напряжения и уменьшения болезненности при пальпации переходят к массированию мышц, иннервируемых седалищным нервом, а также к воздействию на самый нерв. Эффективность массажа значительно повышается при комбинировании его с физическими упражнениями. В двигательный комплекс наряду с физическими упражнениями, направленными на постепенное растяжение ствола седалищного нерва с целью предотвращения образования спаек воспалённого нерва с подлежащими тканями, включаются ещё и упражнения, имеющие целью укрепление гипотрофированных мышц и повышение общего тонуса.
Массаж при вялых параличах: в системе комплексного лечения вялых параличей массажу принадлежит важная роль. Улучшая трофику кожи, активируя местное и общее лимфо- и кровообращение, повышая тонус и улучшая сократительную функцию мышц, предупреждая развитие мышечных атрофий, повышая проводимость поражённого нерва, способствуя функциональной перестройке всей нервной системы, массаж в значительной степени ускоряет функциональное восстановление при двигательных расстройствах. Наиболее сложной и трудной является методика применения массажа при вялых параличах, возникших на почве перенесённого полиомиелита (болезнь гейне-медина). Объясняется это тем, что при полиомиелите поражение мышц носит избирательный характер, а именно в одних случаях вялый паралич охватывает группу мышц, в других одну мышцу полностью или её отдельные пучки, при этом глубина поражения в свою очередь может варьировать, проявляясь в виде лёгкого вялого пареза или глубокого паралича. Следующей характерной особенностью этого заболевания является несистемность в распространении поражения мышц, а также асимметрия в их распределении. Так, например, отдельные мышцы или группы мышц могут поражаться на одной верхней или верхней и обеих нижних конечностях, при этом на одной конечности в процесс могут вовлекаться мышцы-разгибатели, а на другой мышцы-сгибатели. Такая полиморфность в топике поражения отдельных мышц и мышечных групп возникает в результате того, что большинство мышц тела иннервируется из нескольких сегментов спинного мозга, однако одновременное поражение всех сегментов наблюдается крайне редко. Массаж при лечении последствий полиомиелита, который преимущественно поражает детей раннего возраста, применяется во всех стадиях заболевания: паралитической, восстановительной и резидуальной или в стадии остаточных явлений. В паралитической стадии массаж следует начинать рано, уже с первых дней появления параличей, так как длительное выключение трофических влияний со стороны двигательных клеток передних рогов спинного мозга ведёт к быстрому развитию мышечных атрофий. Учитывая, что в этой стадии чаще всего наблюдается множественное поражение мышц, мы рекомендуем производить общий массаж, применяя попеременно плоскостное поглаживание и растирание. Эти массажные приёмы должны выполняться очень легко, не вызывать усиления болей. Массажные движения производятся медленно, ритмично, широкими штрихами, без задержки на раздельной обработке мягких тканей массируемых частей тела. Во время массажа следует осторожно, не вызывая болей, производить движения во всех суставах, охраняя сумочно-связочный аппарат суставов от перерастяжения. Общий массаж в комбинации с физическими упражнениями должен быть непродолжительным, не более десяти-пятнадцати минут, так как в паралитической стадии полиомиелита наблюдается повышенная утомляемость мышц. Массаж проводится ежедневно, по возможности 2-3 раза в день. В восстановительной стадии, если учесть избирательный характер и неравномерную степень поражения отдельных мышц, мышечных групп, массажу должна предшествовать
тщательная сравнительная оценка силы мышц с целью определения степени ослабления одних и динамического перевеса других. Без этой энергетической оценки нельзя построить дифференцированный массаж. Такая оценка, исходя из пятибальной системы, была нами разработана впервые около сорока лет назад и после длительной проверки на большом числе больных с остаточными явлениями после перенесённого полиомиелита была доложена на первом всесоюзном съезде физиотерапевтов в тысяча девятьсот двадцать пятом году. Эта методика оценки мышечной силы была введена в клиническую практику а. М. Титаренко (1947) и рядом других авторов. В дальнейшем нами был внесён ряд уточнений и дополнений в эту оценку и в настоящее время она нам представляется в следующем виде. Оценка силы мышц (по пятибальной системе): 0 - отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного выполнить заданное движение- паралитическое состояние мышц. 1- наличие пальпаторно определяемых, а также видимых мышечных сокращений, не переходящих при активном усилии больного в заданное движение- паретическое состояние. 2- мышечное сокращение, переходящее при активном усилии больного в заданное движение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только при определённом исходном положении (по направлению силы тяжести) или при различных исходных положениях, но в облегчённых условиях, направленных на искусственное снижение или выключение веса больной конечности (движения в воде, на скользящей плоскости, при подвешивании и так далее)- резкое ослабление мышечной силы. 3- выполнение определённой мышцей или группой мышц заданного активного движения в полном объёме при различных исходных положениях данной части тела, но без дополнительного отягощения- значительное ослабление мышечной силы. 4- выполнение мышцей или группой мышц заданного активного движения в полном объёме не только при различных исходных положениях данной части тела, но и при наличии дополнительного отягощения (при противодействии массажистом заданному движению)- незначительное ослабление мышечной силы. 5- сила исследуемой мышцы или группы мышц на стороне поражения адекватна силе соответствующей мышцы или группы мышц на здоровой стороне- нормальная мышечная сила. Указанная оценка степени ослабления мышц при избирательных вялых параличах производится лечащим врачом и передаётся массажисту, который только тогда в состоянии должным образом ею воспользоваться для выбора массажных приёмов и дозировки массажных движений, когда он хорошо ориентируется в анатомическом расположении мышц, знает их функцию, участие в выполнении того или другого движения, а также характер двигательных нарушений, возникающих при ослаблении или выпадении функций той или другой мышцы или группы мышц. Большую помощь врачу в оценке двигательных расстройств при избирательном поражении мышц туловища, верхних и нижних конечностей у больных, перенесших полиомиелит, а массажисту в построении дифференцированного массажа может оказать ценная брошюра с. А. Бортфельд и н. В. Головинской лечебная гимнастика в восстановительном периоде полиомиелита (медгиз, 1962). Как показали клинико-экспериментальные исследования ю. М. Уфлянда (1956), паралитическое состояние мышц при полиомиелите может быть обратимым, если оно связано с развитием в центральной нервной системе очагов застойного торможения. Применяемые авторами показатели оценки мышечной силы у больных, перенесших полиомиелит, если исходить из пятибальной системы, весьма близки к нашей оценке. При вялых параличах массажу обязательно должно предшествовать согревание поражённой конечности, так как
температура кожи в ней обычно значительно понижена, что обусловливается различными причинами, в частности ухудшением кровообращения вследствие нарушения трофической иннервации. В этом направлении определённый интерес представляют наблюдения н. Н. Красногорского и м. В. Румянцевой-русских (1955). Исследуя радиационные терморефлексы у детей, перенесших полиомиелит, авторы обнаружили на стороне поражения выраженные изменения реактивности сосудов, нарушение их адаптации к термическим раздражениям. Так, при кратковременном охлаждении тела сосуды, находящиеся в спастическом состоянии на поражённых конечностях не способны в течение длительного времени возвращаться к исходному положению. К этому нужно добавить, что холод ведёт к значительному понижению возбудимости мышц и ухудшению нервной проводимости. Для согревания парализованной конечности перед массажем можно применять лучистое тепло (соллюкс, световая ванна), а также грелку на область шейных симпатических узлов при поражении мышц верхней конечности и на поясничную область позвоночника- при поражении мышц нижней конечности. Наилучшим способом прогрессирования парализованной конечности является применение индуктотермии. После массажа нужно избегать потери тепла, для чего рекомендуется на больную нижнюю конечность надевать соответствующей длины тёплый шерстяной чулок, а на верхнюю- тёплую перчатку. В восстановительной стадии, придерживаясь в основном методики избирательного массажного воздействия, можно применять непрерывистое и прерывистое обхватывающее поглаживание, растирание, лёгкое продольное и поперечное разминание, а также такие вспомогательные приёмы прерывистого разминания, как пощипывание и перемежающееся надавливание. Стимулирующее воздействие при пониженном тонусе и распространённой мышечной гипотрофии оказывает непрерывистая вибрация, включая вспомогательные приёмы- сотрясение и потряхивание, вызывающее обширный поток проприоцептивных импульсов в центральную нервную систему. Глубокое и разностороннее физиологическое воздействие оказывает механический вибрационный массаж, который, к сожалению, всё ещё недостаточно применяется в массажной практике. При дозировке массажного воздействия, как уже было указано Выше, следует исходить из оценки степени ослабления силы отдельных мышц или мышечных групп. Чем сильнее поражены мышцы, чем больше выражена их гипотрофия, тем нежнее и непродолжительнее нужно их массировать, так как энергичный массаж, как показывают наши наблюдения, может усилить мышечную гипотрофию, а также вызвать дальнейшее ослабление поражённых мышц. По boigey (1961) передозировка массажных движений может вызвать деструктивные изменения в мышце. По мере улучшения функционального состояния мышц, трофики тканей, интенсивность массажных движений постепенно увеличивается. Массажному воздействию подвергаются не только мышцы-агонисты, но и мышцы-антагонисты, однако массаж последних не требует избирательного воздействия и производится более облегчённо. Длительность массажной процедуры в восстановительной стадии зависит от характера и степени их поражения, локализации, а также от возраста больного. Учитывая быструю истощаемость парализованных мышц, массаж не должен быть длительным. По kohlrausch (1955), в восстановительной стадии полиомиелита при поражении мышц верхней конечности наблюдается повышение резистентности тканей в паравертебральной области соответственно сегментам c6-d2, при поражении мышц нижней конечности- соответственно сегментам l5-s2. Характерным признаком наличия рефлексогенной зоны у этих больных автор считает появление втяжения тканей в межлопаточной области при вовлечении в процесс мышц верхней конечности и ромбического втяжения по обеим сторонам остистых отростков поясничных позвонков при поражении мышц нижней. Применение тангенциального растирания в форме штрихов в области указанных рефлексогенных зон значительно повышает, по мнению автора, терапевтический эффект массажа и физических упражнений. В резидуальной стадии при отсутствии своевременной профилактики и лечения могут наблюдаться разнообразные вторичные изменения опорно-двигательного аппарата в виде выраженных и распространённых мышечных гипотрофий, миогенных контрактур, перерастяжения сумочно-связочного аппарата, а также различных деформаций, обусловленных нарушением статики. Исключительно важное значение в предупреждении вторичных двигательных расстройств приобретает метод лечения положением, заключающийся в придании поражённым конечностям и позвоночнику соответствующего положения, которое предупреждает образование контрактур и перерастяжение поражённых мышц. В восстановительной, а также в резидуальной стадии рекомендуется комбинировать массаж с ритмической электростимуляцией мышц, при этом применяют аппарат асм-2, а ещё лучше асм-3 (б. М. Бродерзон, 1957). Важная роль принадлежит физическим упражнениям, которые, помимо общего укрепляющего воздействия, должны носить также избирательный характер, при этом исключительное значение, как и при массаже, имеет правильная дозировка, так как физическая перегрузка может вызвать торможение в двигательных клетках передних рогов спинного мозга и ухудшить таким образом функциональное состояние поражённых мышц. Физические упражнения должны применяться как во время, так и после массажа 2-3 раза в течение дня. При воспитании парализованных мышц необходимо научить больного расслаблять мышцы-антагонисты, сокращать ослабленные мышцы по возможности избирательно, без синергических замещений здоровых мышц, не допускать во время проведения физических упражнений перерастяжения парализованных мышц, которое может возникать под действием силы тяжести отдельных сегментов или динамического перевеса мышц-антагонистов, соблюдать постепенность в нарастании физической нагрузки при тренировке отдельных мышц, учитывая степень их ослабления, всеми мерами сохранять хорошую подвижность суставов парализованной конечности, поддерживать активность всех мышц на соимённой здоровой конечности при одностороннем поражении. Прекрасным методом воспитания парализованных мышц является гидромассаж, а также массаж в сочетании с гимнастикой в воде (в. Н. Мошков, 1946, о. М. Вильчур и а. Ф. Каптелин, 1958 и другие). Особенно эффективно применение этого метода, когда мышцы настолько ослаблены, что не в состоянии преодолеть тяжесть тех сегментов конечности, которые они приводят в движение. Уменьшение веса конечности в воде позволяет ослабленным мышцам производить активные движения в относительно большем объёме и с меньшей затратой энергии, вследствие чего создаётся большой стимул к движению. При тренировке паралитических мышц особое внимание должно быть обращено на развитие мышечного чувства, мышечной памяти, координационных связей и двигательных навыков, для чего применяются соответствующие упражнения. Массаж, как и физические упражнения при вялых параличах, должен проводиться систематически,целенаправленно и длительно- годами. В связи с этим рекомендуется обучать технике выполнения соответствующих массажных приёмов, а также физических упражнений кого-нибудь из членов семьи больного при непременном условии периодического инструктажа и врачебного контроля.
Массаж при спастических параличах: при спастических парезах и параличах различной этиологии (мозговой инсульт, сдавление спинного мозга на почве травмы, церебральный паралич, возникший при патологических родах, болезнь литтля и другие) массаж имеет целью понижение рефлекторной возбудимости мышц, находящихся в спастическом состоянии, укрепление паретических мышц, улучшение в них кровообращения и обменных процессов, восстановление нарушенных двигательных функций, повышение общего психофизического тонуса. При спастических параличах на почве нарушения мозгового кровообращения методика массажа строится, исходя из особенностей клинической картины данного заболевания. Как известно, доминирующим симптомом в восстановительной стадии этого страдания является мышечный гипертонус, который неравномерно выражен в различных мышцах на стороне поражения. Так, в руке тонус повышен в приводящих мышцах плеча, в сгибателях и пронаторах предплечья и в сгибателях кисти и пальцев, в ноге- в разгибателях бедра и голени, приводящих мышцах бедра, в пронаторах и подошвенных сгибателях стопы. Для пирамидных гемиплегий также характерны непроизвольные сокращения различных мышечных групп, вызывающих содружественные движения в паретической конечности при напряжённости мускулатуры здоровой конечности, например, содружественное разгибание больной конечности, согнутой в коленном суставе, приактивном сгибании здоровой ноги (координаторная синкинезия). Непроизвольные содружественные движения такого же характера могут возникать также только на паретической конечности. Например, форсированное сгибание голени в коленном суставе на стороне поражения вызывает одновременно тыльную флексию стопы и разгибание большого пальца. Наряду с координаторными синкинезиями при центральных спастических параличах сосудистого происхождения ещё чаще отмечаются глобальные синкинезии, обусловленные иррадиацией возбуждения в коре и подкорке головного мозга. Так, например, при попытке произвести изолированное сгибание в локтевом суставе паретической конечности возникает общая синергия, а именно в больной руке плечо приподнимается и отводится, предплечье сгибается и пронируется, кисть и пальцы сгибаются, нога же разгибается во всех суставах, приводится и усиливается пронация стопы. Одновременно происходит поворот головы в сторону больной руки и общее напряжение мышц туловища. Глобальные синкинезии в паретических конечностях возникают также при сильном напряжении мышц здоровой стороны. Так сильное сжатие пальцев здоровой руки в кулак вызывает пронацию и ладонную флексию кисти и пальцев на больной стороне. Нарушение проприоцептивной чувствительности обусловливает появление имитационных синкинезий, при которых содружественные движения происходят в симметричных конечностях. Например, сгибание и разгибание пальцев здоровой руки рефлекторно вызывает эти же движения в больной руке. Характер и тяжесть двигательных расстройств зависят от локализации и обширности поражения. При большом очаге в области передней центральной извилины возникает моноплегия, при поражении внутренней капсулы- гемиплегия на противоположной стороне, при поражении мозгового ствола- нарушение функции черепномозговых нервов на стороне очага поражения и центральный паралич или парез конечностей на противоположной стороне и так далее. На течение постинсультных двигательных расстройств глубокое влияние оказывает также состояние корковой нейродинамики. Чем глубже и распространённее постинсультное торможение, которое обычно бывает наиболее выражено вблизи очага поражения,чем длительнее оно сохраняется в коре больших полушарий головного мозга, тем медленнее протекает процесс восстановления двигательных функций (н. В. Коновалов, 1955). Наличие мышечного гипертонуса, патологические синкинезии и связанные с этим дискоординация движений, частое возникновение трофоневротических расстройств в паретических конечностях (цианотичность, отёчность их дистальных отделов, гипотермия) значительно осложняют функциональную терапию спастических параличей и, в частности, массаж, неправильная методика которого может повести к усилению двигательных расстройств и к ухудшению общего состояния больного. При спастических параличах на почве нарушения мозгового кровообращения массаж применяется рано, примерно через 1520 дней после выхода больного из инсульта, при условии общего удовлетворительного состояния (н. К. Боголепов, 1953, з. Л. Лурье, 1953, н. А. Попова, 1955, л. Л. Гусева, 1962 и другие). Прежде чем начать массаж, необходимо добиться возможно большего расслабления мышц на больной стороне путём специальных упражнений, которые проводятся сначала на здоровой конечности. При обучении больного произвольному расслаблению мышц врач должен объяснить больному сущность мышечного расслабления, как оно вызывается, какие признаки свидетельствуют о его наступлении (ощущение отяжеления и в дальнейшем потепления больной конечности). Далее показать ему на себе, каково состояние тонуса мышц в покое и при напряжённом и расслабленном состоянии. Придав больному спокойное, удобное лежачее положение, предлагают ему расслабить свои мышцы, начиная с дистальных отделов конечности. Это расслабление легче осуществить, если оно перемежается с произвольным напряжением данной мышцы или группы мышц. Упражнения в расслаблении мышц не должны проводиться длительно, так как выполнение их связано с активным торможением, что требует от больного большого напряжения нервной системы. Учитывая нестойкость навыков в расслаблении мышц у таких больных, необходимо повторять эти