уровне внутреннего зева и отсекают. Лигируют сосудистые пучки синтетическими нитями или хромированным кетгутом. Тело матки клиновидно отсекают от шейки скальпелем. Культю шейки матки обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом. На шейку матки накладывают три или четыре шва кетгутом. Затем производят перитонизацию кетгутом или синтетической нитью, стремясь наложить непрерывную тонкую нить, начиная от задней поверхности шейки матки. Затем швами типа кисетных с обеих сторон погружают культи связок между листками широких связок. Проверяют и осушают брюшную полость. Зашивают переднюю брюшную стенку. Препарат направляют на гистологическое исследование.
Гистерэктомия (Экстирпация матки)
Перед тем, как доставить больную в операционную, влагалище и шейку матки обрабатывают этиловым спиртом. Во влагалище вводят стерильный тампон, который удаляют перед вскрытием влагалища во время операции. В мочевой пузырь на время операции вводится катетер.
Операцию начинают так же, как надвлагалищную ампутацию матки. При оставлении придатков матки накладывают отдельные зажимы на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника. Связки рассекают и лигируют. При удалении придатков зажимы накладывают на воронко-тазовую и круглую связки. После наложения зажимов на ребра матки рассекают листки широких связок, затем брюшину пузырно-маточного углубления. Мочевой пузырь при помощи изогнутых ножниц и тупфера отделяют от шейки матки и отодвигают до области влагалищного свода. Матку оттягивают влево, выделяют из клетчатки сосудистый пучок, предварительно рассекая задний листок широкой связки до уровня внутреннего зева, накладывают зажим на сосуды у шейки матки, контраклемму на сосуды значительно выше по ребру матки. Сосудистый пучок рассекают и лигируют, концы лигатур срезают. Затем ту же манипуляцию производят с другой стороны. Матку оттягивают к лону и на крестцово-маточные связки около места их отхождения накладывают зажимы, пересекают и лигируют. Удаляют тампон из влагалища, матку оттягивают вверх, а отсепарованный мочевой пузырь отодвигают зеркалом вниз, обнажая стенку влагалища в области переднего свода. Передний свод захватывают зажимом и вскрывают ножницами или скальпелем. Во влагалище вводят марлевый тампон, смоченный этиловым спиртом (его удаляют на операционном столе после окончания операции). Шейку матки отсекают от влагалищных сводов. Перитонизацию после экстирпации матки производят различными способами. Переднюю стенку влагалища обшивают вместе с брюшиной пузырно-маточной складки, а заднюю – с брюшиной прямокишечноматочного углубления. Культи связок с обеих сторон кисетными швами погружают в параметрий. При этом влагалище остается открытым и играет роль естественного дренажа. Максимум через 12 часов произойдет склеивание стенок влагалища. Можно наглухо зашить влагалище и над этим швом соединить брюшину пузырноматочной складки и прямокишечно-маточного углубления.
Доступ:
Лапаротомический
Влагалищный доступ для влагалищной гистерэктомии при условии: достаточная емкость влагалища и подвижность матки, небольшая величина и масса опухоли (менее 16 нед. и 700 гр.), отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза и необходимости сочетанных операций на придатках матки или органах брюшной полости.
Лапароскопический
Гистероскопический–гистерорезектоскопия
ЭМАэмболизация маточных сосудов
Многие больные в категорической форме отказываются от хирургического или гормонального лечения, что обусловлено психоэмоциональным статусом пациентки или желанием сохранения собственной репродуктивной функции. Миниинвазивностьэндоваскулярного вмешательства, проводимого под местной анестезией, эффективность метода, приводящего к уменьшению или исчезновению симптомов миомы матки. Сохранение репродуктивной функции женщины – важные и определяющие факторы для самих пациенток.
Преимущество - без открытой хирургической операции пациентке сохраняется матка, при этом все миомы лечатся одномоментно
К недостаткам относятся проявления постэмболизационного синдрома, возможные реакции на контрастное вещество и недостаточность данных об отдаленных результатах ЭМА в сравнении с другими методами лечения
Техника выполнения: Для эмболизации применяют частицы PVA (поливиниловый спирт) – суспензионное искусственное эмболизирующее вещество введением в
просвет сосуда при селективной катетеризации.
Наблюдаемые изменения узлов после ЭМА – уменьшение объема узлов на 50-60%, количество наступивших беременностей – 33%.
Технология MRgFUS
MRgFUS – это технология неинвазивной деструкции тканей высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком под контролем МРТ.
Процедура выполняется на специальной установке, генерирующей высокоинтенсивный ультразвук, объединенный в единую систему с высокопольным МРТ. Высокоинтенсивный ультразвук является лечебным агентом. МРТ служит средством контроля, навигации и термометрии в режиме реального времени.
Врезультате короткого воздействия энергии ультразвука, в патологическом участке внутри организма, ткань, которая находится в фокусе US-луча, нагревается до температуры, необходимой для ее термической деструкции, но при этом ткани, окружающие фокус, остаются интактными.
В2009 году в России зарегистрирована эта технология (ФС№2009/372)
Метод эффективен при лечении типичных миом матки и неэффективен при «клеточных» миомах и узлах с деструктивными изменениями
Медикаментозная консервативная терапия должна быть направлена на решение следующих задач:
Замедление роста миоматозных узлов
Инволюция матки
Устранение симптомов, например, АМК и анемии
При бессимптомном течении миом, за исключением больших размеров опухолей, нет оснований для назначения лекарственных средств
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
В настоящее время используются: ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, индометацин, пироксикам.
НПВС снижают активность ЦОГ-2 (циклооксигеназа) и уровень простагландинов, содержание которых повышено у женщин с избыточной менструальной потерей, они также эффективны при дисменорее (болях).
Транексамовая кислота
Вкачестве негормональных препаратов 1-линия при АМК применяют антифибринолитики,
вчастности транексамовую кислоту. Транексам относят к синтетическим ингибиторам фибринолиза и вследствие структурного сходства с лизином способна по конкурентному типу блокировать процесс активации тромбина, оказывать системный гемостатический эффект. По механизму действия подобна амикапроновой кислоте, но превосхолдит ее по эффективности в 20-30 раз. Оптимальная суточная доза составляет 3,9-4,0 г., длительность приема до 5 дней. Транексам способствует снижению менструальной кровопотери на 40,4%.
Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (аГнРГ)
Индуцируют гипоэстрогенное состояние, обусловленное подавлением гипофизарно-яичниковой функции.
Сокращают размеры узла, но после отмены препарата миома вновь начинает расти и уже через 6-12 месяцев достигает своего первоначального размера
Положительный эффект терапии непродолжительный, также имеют побочные эффекты менопаузы.
Лейпролид ацетат, Трипторелин, Гозерелин
Ингибиторы ароматазы
Стероидного типа – эксеместран
Нестероидного типа – летрозол, анастразол
Механизм действия связан с ингибированием ароматазы в периферических тканях, что приводить к снижению синтеза эстрона, а затем эстрадиола из андрогенов.
Показанием к применению: ранние стадии рака молочной железы
Имеются единичные исследования о эффективности ингибиторов ароматазы в лечении миомы матки
Прогестагены
Прогестагены оказывают как центральное действие, блокируя гипоталамо-
гипофизарно-яичниковую ось, уменьшая при этом секрецию стероидных гормонов яичниками, так и непосредственное влияние на эндометрий, вызывая его децидуализацию и секреторную трансформацию эпителиальных клеток, приводя в конечном счете к его атрофии при использовании в непрерывном режиме.
Прогестегены активируют фермент 17-бета-гидростероид-дегидрогеназу типа 2, преобразующий эстрадиол в менее активный эстрон.
Прогестагены оказывают ингибирующее влияние на синтез простагландина Е2.
Не уменьшают размеры миомы матки
Левоноргестрел(внутриматочная спираль Мирена с 52 мг левоноргестрела)снижает чувствительность эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывает значимое антипролиферативное действие.
Перорально назначаемые прогестагены уменьшают симптомы.
Эффективность лечения прогестагенами зависит от режима их назначения:
При циклическом режиме (с 14-го по 26-й день цикла) эффективность составляет 0- 20%
При 21-дневном режиме (с 5-го по 26-й день цикла) - 30-50%
Использование прогестагенов в составе низкодозированных КОК снижает симпотоматику на 40 - 50%
Нет данных о преимуществах непрерывного режима применения прогестагенов
При наличии субмукозной миомы матки терапия прогестагенами нецелесообразна. Таким образом, прогестагеныне оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов, но их используют на протяжении непродолжительного времени в качестве лекарственных средств для уменьшения объема АМК и повышения уровня гемоглобина (предоперационная полготовка). А также для профилактики гиперпластических процессов эндометрия, сопряженных с миомой
матки.
Модуляторы рецепторов прогестерона
Около 90% клеток миомы экспрессируют рецепторы прогестерона, который стимулирует в клетках выработку факторов роста и ингибитора апоптоза.
Модуляторы РП подавляют рост миомы матки и могут приводить к ее регрессии
Агонисты прогестерона - прогестагены
Агонисты прогестерона – антипрогестины или антигестагены – мифепристон
Вещества со смешанным действием агонистов и антагонистов прогестерона – селективные модуляторы РП – СМРП: улипристал ацетат, азоприснил
Селективные модуляторы (СМПР) прогестероновых рецепторов (МПР)
МПР 1 поколения – мифепристон/гинестрел- связывает прогестероновые рецепторы, исключая влияние эндогенного прогестерона
Антигестагены обеспечили доказанное преимущество медикаментозного лечения, воздействуя на ключевой фактор патогенеза миомы
МИФЕПРИСТОН/ГИНЕСТРЕЛ (50,0 мг) - блокатор рецепторов прогестерона
(mifepristone 50 mg)
Новые возможности консервативной терапии миомы матки (размером до 12 недель беременности)
Высокая эффективность
уменьшение размеров матки и миоматозных узлов до 47-58%
уменьшение интенсивности кровообращения в миоматозных узлах на 35-40%
Хорошая переносимость
Отсутствие отрицательного влияния на эстроген-зависимые органы
Возможность сохранить репродуктивную функцию
В настоящее время медикаментозную терапию применяют обычно с целью предоперационной подготовки, однако с недавнего времени все чаще стала звучать более амбициозная цель – возможный отказ от оперативного лечения
ЭСМИЯ – СМПР II поколения
Молекула улипристала ацетата (УПА), представляющая СМПР II поколения - качественно новый вид препаратов.
Улипристал ацетат обладает стероидной структурой, оказывает избирательное тканеспецифичное воздействие на прогестероновые рецепторы.
При этом в тканях УПА может действовать и как агонист, и как антагонист, что позволяет достичь желаемого результат с минимальными побочными эффектами.
Действие СМПР в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники-матка» происходит на уровне гипофиза и подавляет овуляцию без менопаузального эффекта
После отмены УПА рост миоматозныз узлов не возобновляется, потому что молекула стимулирует апоптоз в клетках миомы.
Важно, что препарат проявляет эффекты только по отношению к клеткам миомы.
В двух формахулипристала ацетат 5 мг и улипристала ацетат 10 мг.
Повторное назначения 3-месячных курсов терапии позволяют эффективно контролировать кровотечение и уменьшить размеры миомы.
Улипристала ацетат – инновационная стратегия органосберегающей терапии миомы матки с заявкой на полностью консервативную тактику лечения при небольшом размере миом.
Позволяет не только отсрочить оперативное вмешательствою но и в некоторых случаях вовсе его избежать.
Симптоматическая негормональная терапия:
антианемическая
витаминотерапия
седативная
противовоспалительная
рассасывающая терапия
Диспансеризация. В женской консультации активному диспансерному наблюдению подлежат больные:
1) с повышенным риском развития миомы матки (частые рецидивы хронического