Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

содержания коллагена

4.С высоким МР-сигналом за счет кистозной дегенерации

5.С варьирующим МР-сигналом на Т2ВИ и высоким, с различной степенью интенсивности, на Т1ВИ при дегенеративныхизменениях с кровоизлиянием.

Гистероскопия, офисная гистероскопия –гистерорезектоскопия

При гистероскопии осматривается визуально вся полость матки в водной среде. Данный метод позволяет обнаружить субмукозный узел и миому с центрипетальным ростом и взять прицельную биопсию для гистологического исследования.

Лапароскопия

для диагностики субсерозных узлов

Тесты функциональной диагностики

Важное значение в диагностике миомы матки и определении тактики лечения имеют изучение гормональной активности яичников (тесты функциональной диагностики), определение уровня стероидных гормонов, гормонов щитовидной железы и надпочечников, тропных гормонов.

Аспирационная биопсия эндометрия

Раздельное диагностическое выскабливание матки

Цистоскопия, цистометрия (при поражении мочевого пузыря)

Экскреторная урография

Дифференциальная диагностика

Миому матки следует дифференцировать с

аномальными маточными кровотечениями,

гиперпластическими процессами эндометрия,

раком тела матки,

саркомой,

эндометриозом,

маточной и внематочной беременностью,

опухолями яичников.

Дифференциальная диагностика субмукозной миомы матки с аномальными маточными кровотечениями и гиперпластическими процессами эндометрия основана на данных бимануального исследования, УЗИ, гистероскопии с биопсией, гистерографии, диагностического выскабливания полости матки.

При наличии длительных кровянистых выделений приходится различать миому и рак тела матки. Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистерография, гистероскопия, диагностическое выскабливание) позволяют уточнить диагноз. Для саркомы характерен быстрый рост опухоли, ациклические кровотечения, анемия, выраженный интоксикационный синдром.

При бимануальном исследовании для саркомы характерно чередование участков уплотнения и размягчения матки.

В дифференциальной диагностике с миомой матки решающее значение имеет лапароскопия или гистероскопия с прицельной биопсией, а также диагностическое выскабливание полости матки. В дифференциальной диагностике миомы матки и эндометриоза тела матки помогают данные УЗИ, гистероскопии и гистерографии.

Ультразвуковая картина аденомиоза характеризуется ячеистым строением стенки матки, неоднородностью ЭХО-плотности, отсутствием четкой границы между эндометрием и миометрием, утолщением стенок матки.

При гистероскопии, выполненной на 5-7 дни менструального цикла, на фоне неизмененной розовой слизистой обнаруживаются гетеротопии бордового цвета, из которых может истекать кровь. При гистерографии, также выполненной на 5-7 дни менструального цикла, при аденомиозе определяются законтурные тени.

Миому матки приходится дифференцировать от беременности, при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные и вероятные признаки беременности. Ультразвуковое исследование помогает определить плодное яйцо в полости матки или вне ее (при внематочной беременности). Проводят тест на беременность с определением хорионического гонадотропина в крови или в моче.

Большие дифференциально-диагностические сложности возникают при наличии подбрюшинной миомы матки на тонкой ножке. В таких случаях следует дифференцировать подбрюшинную миому матки от кистомы яичника. Миоматозный узел имеет более плотную консистенцию и узловатую поверхность. Опухоли яичников – шаровидные или овальные образования тугоэластичной консистенции с гладкой поверхностью, они, как правило, четко пальпируются отдельно от матки.

Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единый конгломерат.

Лечение.Тактика ведения больных с миомой маткивключает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия и использование новых мини-инвазивных подходов. Для каждой пациентки разрабатывают индивидуальную тактику ведения.

Все миомы подлежат лечению тем или иным способом.

При выборе методики терапии имеет значение их размер, изменение объема в течение периода наблюдения, их количество, расположение, возраст пациентки, желание сохранить фертильность

Показания к хирургическому лечению 15% больных

Обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии

Хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни

Нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники)

Большой размер опухоли (более 12 нед беременной матки)

Быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года)

Рост опухоли в постменопаузе

Подслизистое расположение узлов миомы

Межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы

Нарушение репродуктивной функции

Бесплодие при отсутствие других причин

Экстренная операция необходима при:

Спонтанной экспульсии («рождении») подслизистого миоматозного узла

Дегенеративных изменениях в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающихся признаками инфицирования и возникновением симптоматики «острого живота»

Неэффективности проводимой терапии

Объем хирургического лечения. Решение об объеме операции и доступе должна принимать сама пациентка совместно с хирургом(лечащий врач), подписывая информированное согласие и осведомлении о возможности осложнений.

1.Консервативная миомэктомия:

субмукозный узел на ножке

субсерозный (на ножке)

энуклеация узлов

Консервативная миомэктомия

Эта операция проводится для сохранения генеративной или менструальной функций женщины. Имеется ряд положений, которых следует соблюдать при выполнении консервативной миомэктомии. Прежде всего после вскрытия брюшной полости следует оценить возможность проведения этой операции. Если матка «нафарширована» миоматозными узлами различной величины, то, может быть, следует отказаться от вмешательства. Если же решено произвести операцию консервативной миомэктомии, то надо попытаться сделать на матке как можно меньше разрезов. Их следует производить по ходу мышечных волокон с целью наименьшей травматизации.

По поводу миомы матки выполняют энуклеацию узлов матки путем чревосечения или влагалищным доступом.

Не являясь патогенетически обоснованным методом, консервативные операции по поводу миом матки сопряжены с большим риском возникновения рецидивов

заболевания (по данным различных авторов, от 12 до 14%). Однако, после консервативно-пластических операций на матке многие женщины беременеют и

рожают, что вполне оправдывает проведение вмешательств подобного рода. Показанием к консервативной миомэктомии является молодой возраст женщины (до 37,

в редких случаях 40 лет). Практически почти при любом расположении миоматозных узлов можно выполнить консервативную операцию.

К консервативной миомэктомии имеются следующие противопоказания:

1.Общее тяжелое состояние и резкая анемизация. Это положение обусловливается тем, что проведение консервативной миомэктомии требует значительного времени и сопровождается большой кровопотерей. Исключение составляют те случаи, когда имеет место миома матки на ножке или подслизистый миоматозный узел, который можно удалить влагалищным путем. При опухоли большого размера и тяжелой экстрагенитальной патологии не следует выполнять консервативную миомэктомию даже у молодых женщин, исходя из того, что после нее нередки рецидивы и не следует подвергать женщину опасности проведения операции в дальнейшем.

2.Рецидив миомы матки. После консервативной миомэктомии, как правило, развивается обширный спаечный процесс, который осложняет последующую операцию. Повторные операции всегда технически значительно сложнее. Кроме того, при рецидиве миомы матки, особенно если проводилась профилактика его, становится ясно, что консервативные методы лечения неэффективны.

3.Возраст женщины. Если он не позволяет рассчитывать на сохранение репродуктивной функции, т.е. приближается к 40 годам, то не следует производить консервативную операцию. Однако, у молодых женщин консервативную операцию нередко выполняют и для сохранения менструальной функции, так как известно, что удаление рецепторного органа – матки – приводит впоследствии к нарушению функции яичников.

4.Сопутствующий воспалительный процесс органов малого таза, так как в этих случаях можно ожидать тяжелых осложнений в послеоперационном периоде. Исключение могут составлять молодые бездетные женщины. В этих случаях в послеоперационном периоде показаны терапия антибиотиками широкого спектра действия и дренирование брюшной полости.

5.Дистрофические изменения в опухоли (некроз ее узлов). Следует воздержаться от консервативной миомэктомии во избежание осложнений в послеоперационном периоде. В редких случаях, если женщина молодая и не имеет детей, то назначают мощную антибактериальную терапию и проводят тщательное наблюдение.

6.Злокачественная опухоль. После удаления миоматозных узлов их следует направить на срочное гистологическое исследование и только после получения его результатов окончательно решить вопрос об удалении или оставлении матки. При предраковом состоянии эндометрия или шейки матки, а также при сочетании миомы матки со злокачественными опухолями яичников или с диффузной формой

внутреннего эндометриоза консервативная миомэктомия противопоказана. Техника операции. После вскрытия брюшной полости щипцами Мюзо захватывают ткань

матки над узлом или миоматозный узел. Затем скальпелем производят разрез тканей матки. Узел захватывают пулевыми щипцами и вылущивают тупым или острым путем. Большое значение имеет ушивание ран на матке после удаления узлов. Не должно оставаться полостей, где бы в послеоперационном периоде могла скапливаться кровь. Наличие гематом может свести на нет проведенную операцию. Для ушивания раны на матке следует пользоваться рассасывающими нитями и

круто изогнутыми иглами. Ушивание ложа узла производят в несколько этажей. Необходимость вскрытия полости матки во время консервативной миомэктомии не должна служить препятствием к операции, при восстановлении целости полости матки швы надо накладывать таким образом, чтобы сопоставить края слизистой оболочки, но не прокалывать их во избежанииэндометриоза в дальнейшем. Если имеется миоматозный узел на ножке, то ее перевязывают лигатурой и пересекают между двумя зажимами, а затем удаляют узел. При наличии подслизистой миомы матки небольшого размера операцию следует проводить влагалищным путем. После расширения цервикального канала, узел захватывают пулевыми щипцами и низводят. Ножку его после исследования пальцем полости матки отсекают ножницами с изогнутыми браншами или откручивают, после чего производят выскабливание полости матки.

При рождающемся или родившемся субмукозноммиоматозном узле во влагалище вводят ложкообразное зеркало, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и низводят. Узел захватывают пулевыми щипцами и откручивают. Иногда приходится пересекать ножку узла длинными ножницами. В редких случаях возникает необходимость наложения шва на отсеченную ножку. Поскольку канал шейки матки раскрыт, есть возможность пережать и обшить кровоточащий участок. Можно коагулировать его или импрегнировать биологическим клеем.

Реабилитация после консервативной миомэктомии. На первом этапе применяют сочетанный электрофорез йода и цинка синусоидальными модулированными токами в выпрямленном режиме в течение 4 недель. По влиянию на стероидогенез эти микроэлементы являются синергистами, поскольку первый из них снижает избыточную продукцию эстрогенов в яичниках, а второй усиливает функциональную активность желтого тела.

Общие радоновые ванны и вагинальные орошения концентрации 80 нКи/л назначают в следующей последовательности. Сначала проводят вагинальные орошения при температуре 36°С продолжительностью 10-15 минут, после чего назначают общую радоновую ванну той же концентрации, температуры и продолжительности. Процедуры проводят два дня подряд, затем следует день отдыха, на курс лечения 12-14 процедур. При лечении больных с миомой матки радоновой водой происходит восстановление нормальных гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, рецепции эндо- и миометрии, а также ликвидация воспаления, отека и венозного застоя. Кроме того, радоновая вода оказывает седативное действие на центральную и вегетативную нервную систему.

2.Ампутация матки, ее можно выполнить после подтверждения состояния

шейки матки (кольпоскопия, биопсия по показаниям).

Надвлагалищная ампутация матки. После вскрытия брюшной полости проводится ревизия органов малого таза, матка выводится в операционную рану при помощи пулевых щипцов. Накладывают зажимы на круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон таким образом, что первый зажим «впивается» в матку, а второй располагается на расстоянии 1-1,5 см от первого. Связки и маточные трубы пересекают и лигируют с помощью кетгута или синтетических нитей и лигатуру берут на зажим. Вскрывают пузырно-маточную складку и отсепаровывают ее книзу тупым путем вместе с мочевым пузырем. Отсепаровывают с обеих сторон сосудистые пучки, накладывают на них зажимы на