Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

Кровотечениячаще носят характер аномальных маточных кровотечений по типу ОМК и межменструальных маточных кровотечений (ММК). Маточные кровотечения, наблюдаемые у 70% больных, являются наиболее частой причиной оперативного вмешательства при миоме матки. При наличии множественной миомы матки с интерстициальным расположением узлов происходят растяжение полости матки и увеличение менструирующей поверхности. Вследствие этого увеличивается количество крови, теряемой во время менструации. Кроме того, нарушается сократительная способность матки. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны не только длительные обильные менструации, но и наличие межменструальных кровотечений. Причинами кровотечений могут быть нарушение процесса отторжения функционального слоя эндометрия, замедление регенерации кровоточащей поверхности матки после десквамации функционального слоя, что наблюдается при хроническом базальном эндометрите, сопутствующем миоме матки; нарушение целости капсулы опухоли или некроз узла. Кровотечения постепенно нарастают, что во многих случаях приводит к анемии, при этом содержание гемоглобина падает до очень низких цифр. Хроническая постгеморрагическая анемия нарушает деятельность сердечнососудистой системы, вызывает обмороки, головокружение, слабость, быструю утомляемость.

Аномальные кровотечения при миоме матки могут быть обусловлены нарушением функции яичников, что подтверждается нередко выявляемой гиперплазией эндометрия.

Маточное кровотечение может быть обусловлено также сопутствующей патологией, весьма частой при миоме матки: стромальной гиперплазией яичников, кистозной дегенерацией их, воспалением придатков матки, внутренним эндометриозом, гормонпродуцирующими опухолями яичников.

Появление кровотечения у женщин с миомой матки в постменопаузе почти всегда

свидетельствует о патологии яичников (феминизирующая опухоль, стромальная гиперплазия яичников) или эндометрия (рак, гиперплазия).

Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением ее брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. При миоме матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узла боли могут носить схваткообразный характер. При неосложненных миомах болевой синдром выражен слабо, однако, при появлении осложнений в виде некроза, перекручивания ножкимиоматозного узла,

рождении подслизистого миоматозного узлана ножке боли могут стать доминирующим симптомом, носить резкий, нарастающий характер.

Субсерозные узлы нередко растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Частота некроза миомы матки составляет около 7% и проявляется клиникой острого живота. К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путем, что может привести к разлитому перитониту и генерализованной инфекции (сепсису).

При наличии миоматозного узла, расположенного по задней стенке матки, самым частым клиническим симптомом является ноющая боль в крестце и пояснице.

Давление на соседние органы зависит от расположения и направления роста узлов. Так, исходящие из передней стенки матки узлы даже небольших размеров давят на мочевой пузырь, вызывая дизурические явления (учащенное или затрудненное мочеиспускание). Интралигаментарно расположенные опухоли вызывают сдавление мочеточников с последующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Давление на прямую кишку обусловливает нарушение функций желудочно-кишечного тракта (запоры, затрудненная дефекация).

Бесплодие. Миома матки может быть причиной бесплодия в случаях, когда опухоль локализована в полости матки и достаточно велика, чтобы перекрыть трубы, препятствуя тем самым проходимости яйцеклетки. Субмукозная миома матки может вызывать частые сокращения мускулатуры матки, что создает крайне неблагоприятные условия для прикрепления яйцеклетки на слизистую матки. У многих больных имеет место ановуляция или неполноценность второй фазы цикла, что также обуславливает бесплодие.

Грозным, но редким осложнением является разрыв кровеносного сосуда миомы с кровотечением в брюшную полость. Прослеживается причинная связь данного осложнения с травмой или подъемом тяжести, иногда причины выяснить не удается. Предрасполагающим фактором оказывается беременность. Характерны внезапная резкая боль кинжального характера и признаки внутрибрюшного кровотеченияс развитием шока, коллапса. Диагноз устанавливается интраоперационно.

Особенность клинических проявлений миомы – сочетание ее с другими заболеваниями и системными изменениями в организме. Миома матки – болезнь дезадаптации.

Заболевание полисистемно: сочетается с

ожирением (64%),

гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (60%),

заболеваниями желудочно-кишечного тракта (40%),

щитовидной железы (4,5%)

неврозами (11%)

патологией молочных желез (86%).

Закономерно, что системные изменения в организме накапливаются с возрастом, усугубляются также клинические проявления миомы матки.

Быстрый рост миоматозных узлов в репродуктивном возрасте зарегистрирован у 48-60% больных. Фоном для этого являются:

преждевременное прекращение репродуктивной функции или запоздалая ее реализация;

нарушение корреляционной зависимости между синтезом стероидных гормонов в яичниках и гонадотропной стимуляцией;

избыточная масса тела, обеспечивающая внегонадный синтез эстрогенов;

заболевания печени

хронические болезни кишечника, обеспечивающие энтерогепатическую рециркуляцию эстрогенов

сформировавшиеся рецидивирующие гиперпластические процессы в эндометрии

хронические воспалительные процессы гениталий

длительное отрицательное влияние факторов окружающей среды

воздействие наследственных факторов.

Быстрый рост узлов в совокупности с АМК, гиперпластическими процессами эндометрия и развитием хронической постгеморрагической анемии у пациенток являются показанием к гистерэктомии.

При миоме матки в 2-2,5 раза чаще, чем в популяции, развивается климактерический синдром, что отражает истощение защитно-приспособительных механизмов. Тяжелое течение климактерического синдрома у больных с миомой матки наблюдают у каждой второй пациентки – расплата за отягощенный акушерско-

гинекологический анамнез – нереализованный репродуктивный потенциал, аборты, неадекватная контрацепция, множество перенесенных

воспалительных заболеваний органов малого таза.

Менопауза наступает на 1-3 года позже у больных с миомой матки, чем у здоровых женщин. С наступлением менопаузы прогрессивно уменьшаются размеры матки, с сохранением узлов, которые не способны уменьшаться в силу особенностей стромального компонента.Онкологическую настороженность должны вызывать женщины, вступающие в менопаузу с большими размерами опухоли, узлами субмукозной локализации или с центрипетальным ростом, с рецидивирующей и атипической гиперплазией эндометрия, при сочетании миомы матки и аденомиозаII-III степени, при отсутствии регресса миомы, существующей на фоне длительной возрастной инволюции матки. Этот вариант особенно опасен, так как пролиферативные процессы в миоматозных узлах гормонально независимы. Такие миомы являются этапом на пути появления саркомы.К осложнениям миомы матки относится ее малигнизация (0,6-1%).

Беременность и миома матки. Сочетание миомы матки и беременности встречается у 3- 4% больных. При небольших размерах опухоли беременность обычно донашивается до срока нормальных родов, и родоразрешение происходит через естественные родовые пути. Однако, у ряда больных во время беременности рост

миомы матки значительно ускоряется, что может приводить к различным осложнениям во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Наиболее частыми из них являются

угроза прерывания беременности,

самопроизвольные выкидыши,

преждевременные роды.

Часто у беременных с миомой матки наблюдаются

преэклампсия,

неправильные положения и предлежания плода,

проявления плацентарной недостаточности (задержка развития и гипоксия плода),

преждевременное и раннее излитие околоплодных вод,

аномалии родовой деятельности (чаще слабость родовой деятельности). В последовом и раннем послеродовом периодах значительно повышается частота

гипотонических кровотечений, наблюдается замедленная инволюция матки.

Наиболее опасны некротические изменения в узлах, которые могут происходить как во время беременности, так и в послеродовом периоде. У больных с миомой матки во время беременности отмечается значительное снижение кровотока в матке, особенно выраженное в области межмышечного миоматозного узла, повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла, что ведет к развитию некроза узла.

Диагностика.

Бимануальное исследование(в том числе ректовагинальное).

Диагностика миомы матки, как правило, несложна и проводится на основании бимануального исследования. Пальпируется плотная, увеличенная в размерах матка с неровной или гладкой поверхностью, чаще безболезненная и подвижная. При наличии некроза узла при пальпации обнаруживается локальная болезненность. Подвижность опухоли может быть ограничена из-за ее размеров, а также вследствие сопутствующего спаечного процесса в полости малого таза. При рождающемся или родившемся субмукозном узле опухоль определяется в канале шейки матки или во влагалище при осмотре в зеркалах. В этом случае следует обвести пальцем шейку матки, чтобы не спутать с миомой шейки матки.

УЗИ малого таза и брюшной полости –трансвагинальное(«золотой стандарт») с

цветовым допплеровским картированием (ЦДК)

На основании акустических признаков эхографии представляется возможность не только топической диагностики миоматозных узлов, но и их структуры, гемодинамики и соответственно выраженности пролиферативных процессов, дифференциации с другой патологией миометрия (аденомиоз, саркома). Современные 3/4D – технологии позволяют получить дополнительную информацию по пространственной локализации в отношении полости матки узлов. Эхогистерография на фоне инсталлированной жидкости и разведения стенок полости матки существенно расширяет возможности контурирования узла, детализируя его локализацию в полости матки. Эхография с цветовым

допплеровским картированием (ЦДК) оценивают качественные и количественные параметры кровотока узла, что позволяет предположить гистотип опухоли.

Рентгенологическое исследование, компьюторная томография и

магнитнорезонансная томография

В настоящее время рентгенологичесие исследования, используемые ранее для визуализации патологии матки и ее придатков имеют исторический характер, вследствии возникновения других современных лучевых методов исследования.

Гистеросальпингографияпомогает обнаружить субмукозный

узел и миому с центрипетальным ростом. При этом определяется деформация полости матки и дефект наполнения. Кроме того, данный метод позволяет определить проходимость маточных труб, что важно у женщин с бесплодием.

Спиральная/мультиспиральнаякомпьюторная томография (СКТ)

С введением рентгеноконтрасных средств можно получить данные о состоянии сосудов малого таза, что очень важно для выявления основного питающего сосуда при планировании рентгенохирургического лечения миомы эмболизацией маточной артерии.

 Магнито-резонансная томография (МРТ)

Можно выявить 5 типов миоматозных узлов:

1.С однородным гипоинтенсивным МР-сигналом, аналогичным скелетным мышцам

2.С неоднородный преимущественно гипоинтенсивной структурой, но с участками гиперинтенсивных включений за счет дегенерации с формированием отека и гиалиноза

3.С изоинтенсивным МР-сигналом. Аналогичным ткани миометрия, за счет малого