самостоятельная менструация. Средний возраст, в котором прекращаются менструации у современной здоровой женщины – 50-52 года, однако для каждой женщины возраст менопаузы индивидуален.
Различаю менопаузу естественную– менструации прекращаются самостоятельно (51-52 года); искусственную– менструации прекращаются после хирургического удаления яичников с/без гистерэктомии или под воздействием облучения или химиотерапии; преждевременную – прекращение менструаций до 40 лет (36-39 лет); раннюю – прекращение менструаций в 40-44 года.
В переходном периоде, помимо менопаузы, выделяют также:
•пременопаузу — период жизни женщины старше 45 лет, когда возможно появление нарушений менструального цикла (укорочение или удлинение цикла, задержки менструаций от нескольких дней до нескольких месяцев, аномальные маточные кровотечения), до полного прекращения менструаций; нередко в пременопаузе появляются первые климактерические симптомы (нейровегетативные, психоэмоциональные, обменноэндокринные);
•постменопаузу — отсутствие менструаций в течение 12 мес. и более; выделяют раннюю постменопаузу (первые 2 года) и позднюю (продолжительность более 2 лет).
Дату последней менструации можно установить только ретроспективно,длительность названных выше периодов определяют, изучая анамнез.
Таким образом, перименопауза (перименопаузальный, переходный,
климактерический, период) включает пременопаузу, менопаузу и первые 3-5 лет постменопаузы и может сопровождаться у ряда женщин перименопаузальным синдромом.
В переходном периоде жизни женщины наибольшие изменения претерпевает гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система: повышается порог чувствительности гипоталамуса к эстрогенам, утрачивается цирхоральный ритм выделения ГнРГ, увеличивается выработка ФСГ и ЛГ (соответственно в 14 и 3 раза), уменьшается синтез ингибина, формируется резистентность фолликулов к гонадотропинам. В пременопаузе постепенно возникает недостаточность желтого тела, прогрессирующе нарастает число ановуляторных циклов, истощаются фолликулярные резервы. Прекращение циклической функции яичников совпадает с менопаузой. У женщин в постменопаузе не вырабатывается прогестерон и снижается секреция эстрогенов, меняется их соотношение, основным становится наименее активный эстроген — эстрон. Концентрация эстрона в плазме крови женщин в постменопаузе в 3-4 раза больше, чем эстрадиола. Эстрон в постменопаузе образуется в жировой и мышечной ткани из андростендиона, который в большей степени секретируется надпочечниками и в меньшей — яичниками.
Указанные нейроэндокринные изменения приводят к инволюционным процессам в органах репродукции. В пременопаузе существенных изменений размеров и структуры матки и яичников по сравнению с таковыми у женщин репродуктивною возраста не происходит. Матка, являясь органом-мишенью для стероидных половых гормонов, после менопаузы теряет в среднем 1/3 своего объема в результате атрофических процессов в миометрии, которые максимально интенсивны в первые 2-5 лет после менопаузы, после 20 лет постменопаузы размеры матки не изменяются. Эндометрий после менопаузы перестает претерпевать циклические изменения и подвергается атрофии. Продольный и поперечный размеры полости матки уменьшаются. При УЗИ переднезадний размер М-эха уменьшен до 4-5 мм и менее, эхогенность повышена. Выраженная атрофия эндометрия при длительной постменопаузе может сопровождаться формированием синехий. В постменопаузе
уменьшаются линейные размеры и объем яичника.
Дефицит эстрогенов как часть инволюционных процессов в организме женщины в пре- и постменопаузе можно расценивать как закономерный физиологический процесс, хотя он играет патогенетическую роль для многих расстройств, в том числе климактерических.
Перименопаузальный (климактерический) синдром– это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение переходного периода; многообразные проявления его выступают как следствие нервно-психических, вазомоторных и обменных нарушений, возникающих на фоне общей инволюции организма.
Различные симптомы, связанные с угасанием функции яичников, наблюдаются более чем у 70% женщин. Частота проявлений климактерического синдрома меняется с возрастом и длительностью постменопаузы. Если в пременопаузе она составляет 20-30%, то в постменопаузе — 35-50%. Продолжительность климактерического синдрома составляет в среднем 3-5 лет (от 1 года до 10-15 лет). Самыми частыми его проявлениями служат приливы, потливость, повышение или понижение АД, головная боль, нарушения сна, депрессия и раздражительность, астенические проявления, симпатико-адреналовые кризы. Симптомы возникают в определенной хронологической последовательности и значительно снижают качество жизни женщины в постменопаузе. Выделяют симптомы:
•ранние – нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные проявления;
•средневременные – урогенитальные расстройства, атрофические изменения кожи, слизистых оболочек;
•поздние – остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, когнитивные нарушения, артрозы, артриты.
Клиническая картина.К ранним нейровегетативным (вазомоторным) симптомам относят приливы жара, гипергидроз, головные боли, гипотония или гипертензия, ознобы, сердцебиения, к психоэмоциональным – раздражительность, слабость, сонливость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
Вазомоторные симптомы в перименопаузе являются следствием не эстрогенного дефицита, как такового, а проявлением своеобразной «абстиненции» эстрогенчувствительных нейрональных систем, которые длительное время находились в условиях высокого содержания половых гормонов.
Наиболее типичным проявлением вазомоторных расстройств являются приливы жара к верхней части туловища – лицу, шее, области декольте, возникающие вследствие внезапного резкого расширения поверхностных капилляров кожи и прилива крови.
К центрам терморегуляции относят медиальную преоптическую область переднего гипоталамуса («центр теплоотдачи») и задний гипоталамус («центр теплопродукции»). Кроме того, к термочувствительным центрам, которые также реагируют на изменение температуры как периферической, так и центральной, относятся мезэнцефальная активирующая система, гиппокамп, амигдалярный комплекс и кора головного мозга. Развитие прилива связано с внезапным снижением так называемой температурной «установочной точки» (temperaturesetpoint), характеризующей оптимальный уровень температуры при котором активность терморегуляционных механизмов минимальна. Смещение «установочной точки» воспринимается вышеуказанными термочувствительными элементами, как повышение центральной температуры, что в свою
очередь активирует мощные механизмы теплоотдачи. На периферии во время продромальной фазы прилива повышается уровень адреналина в крови, что приводит к повышению частоты сердечных сокращений (примерно на 20 ударов в минуту). Таким образом, приближающийся прилив женщина ощущает заранее и, если он происходит ночью, в этот момент просыпается. Примерно через полминуты начинается снижение уровня норадреналина, результатом чего является расширение кожных сосудов, в основном, лица и верхней половины туловища и повышение в них кровотока, что сопровождается покраснением кожи, повышением кожной температуры в этих областях, усилением потоотделения. Тяжелые приливы могут заканчиваться ознобом (включение механизмов теплопродукции).
Приливы – это проявление нарушения деятельности центров терморегуляции, и половые гормоны, вне сомнения, играют важнейшую роль в патофизиологических механизмах этих расстройств. Полагают, что внезапное повышение центральной норадренергической активности является триггерным механизмом снижения «установочной точки» и последующего «каскада» вазомоторных симптомов. Некоторые авторы подчеркивают анатомическую близость и наличие синаптических связей между нейронами, секретирующими гонадотропин рилизинг-гормон (Гн-РГ) в аркуатном ядре, и терморегулирующей области гипоталамуса.Высокий уровень эстрогенов в репродуктивном возрасте оказывает ингибирующее воздействие на центральные норадренергические механизмы, по-видимому, именно потеря этого модулирующего воздействия и играет основную роль в развитии приливов. Однако нельзя исключить вовлечение в эти процессы других нейротрансмиттеров, например,серотонина, а также эндогенных опиоидных пептидов.Снижение уровня серотонина и активности серотониновых рецепторов в гипоталамусе в результате эстрогенного дефицита вносит определенный вклад в патогенез приливов. Есть данные о повышении уровня кортикотропина, кортизола и гормона роста
перед началом прилива. Современные исследования доказывают роль дефицита мелатонина в развитии вазомоторных и психо-эмоциональных нарушений при климактерическом синдроме.
Наряду с другими вазомоторными нарушениями приливы жара отмечаются по данным разных авторов у 50-85% женщин в переходный период.Продолжительность субъективных ощущений прилива может быть самой разной – от нескольких минут до одного часа. Они могут быть нерегулярными и провоцироваться различными факторами (прием острой пищи, кофе, алкоголя, изменение внешней температуры и т.д.) или возникать несколько раз в час через четкие промежутки времени.Для оценки характера вегетативных симптомов и степени их выраженности существуют специальные опросники, из которых наиболее широкое распространение получил модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) Купермана. Согласно упрощенной классификации по степени тяжести проявлений выделяют:
•легкую – до 10 приливов в сутки;
•среднюю – 10-20 приливов в сутки;
•тяжелую – более 20 приливов в сутки.
В большинстве случаев приливы исчезают через 1-5 лет вследствие компенсаторных изменений активности центральных нейротрансмиттерных систем, а также снижения числа эстрогеновых рецепторов в термочувствительных областях головного мозга, однако примерно у 10% могут длиться до 7-10 лет.
Помимо вазомоторных проявлений у 15-50% женщин в перименопаузе отмечаются
те или иные эмоционально-аффективные расстройства,включающие различные формы депрессии, тревожные и панические расстройства, фобии, обсессивно-компульсивные расстройства (психопатологические состояния с преобладанием навязчивых мыслей или действий) и др. Чаще всего гинекологам приходится иметь дело с депрессивными расстройствами меньшей глубины, сопровождающимися тревожным беспокойством. Проявлениями этого типа депрессии могут быть психовегетативные нарушения тревожнофобического (внутреннее напряжение, неопределенное беспокойство, неуверенность в завтрашнем дне, нерешительность и др.) или астенического (повышенная раздражительность, утомляемость, постоянное чувство усталости) ряда, а также когнитивные (познавательные) расстройства.
К важнейшим неблагоприятным метаболическим изменениям, возникающим у женщин в переходный период, относится рост избыточного веса/ожирения, часто сочетающийся с нарушением углеводного/липидного обмена и повышением уровня АД. Наличие абдоминального ожирения и 2-х из дополнительных критериев, к которым относятся: нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)/инсулинорезистентность (ИР), повышение уровня триглицеридов (ТГ), снижение содержания липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и артериальная гипертензия (АГ), является основанием для диагностирования метаболического синдрома (МС). МС – сочетание взаимозависимых метаболических факторов риска, непосредственно способствующих развитию атеросклероза, острых атеротромботических событий и сахарного диабета (СД), но при этом является обратимым состоянием, поэтому его своевременная диагностика и лечение служат первичной профилактикой этих заболеваний.Кроме повышения риска ССЗ метаболические расстройства создают угрозу для здоровья и жизни женщин и по другим причинам. Согласно многочисленным эпидемиологическим данным существует четкая взаимосвязь между МС и некоторыми раками, включая рак кишечника и молочных желез. Показано, что индекс массы тела (ИМТ) >30 кг м2 повышает риск рака молочных желез примерно в 2 раза.
Урогенитальные расстройства (генитоуринарный синдром) могут возникать еще в пременопаузе, но обычно появляются на 2-5-м году постменопаузы у 30-40% женщин. В пожилом возрасте их частота может достигать 70%. Возникновение урогенитальных расстройств обусловлено развитием на фоне дефицита половых гормонов атрофических и дистрофических процессов в эстрогенчувствительных структурах мочеполовой системы (уретра, мочевой пузырь, влагалище, связочный аппарат, мышечный и соединительнотканный компоненты тазового дна, сосудистые сплетения). Этим объясняется одновременное нарастание клинических симптомов атрофического вагинита, диспареунии, цистоуретрита, поллакиурии, недержания мочи. В постменопаузе нередко прогрессирует пролапс половых органов, в основе которого лежат нарушения биосинтеза и депонирования коллагена в фибробластах на фоне гипоэстрогении, поскольку на фибробластах имеются рецепторы эстрогенов и андрогенов.
К возрастным изменениям кожи относятся: постепенное истончение, атрофия, повышение сухости, потеря эластичности и упругости, дряблость, появление морщин, диффузной пигментации, свисающих складок, связанных со снижением количества подкожного жира. Вследствие потери тонуса кожи изменяются естественные пропорции лица: скулы становятся менее очерченными. наблюдается провисание кожи шеи, овал лица становится менее четким. Изменения состояния дериватов кожи включают: выпадение и
поседение волос на голове, укорочение и истончение ресниц и бровей, слоистость ногтей и др. К настоящему времени накоплено достаточно данных, свидетельствующих о благоприятном влиянии ЗГТ на кожу, смягчающем ее возрастные изменения, благодаря наличию рецепторов к эстрогенам в эпидермисе, дерме и кровеносных сосудах, что подтверждает огромное значение половых гормонов для ее гармоничного функционирования.
Одним из последствий эстрогендефицитного состояния в пре- и постменопаузе становится увеличение частоты сердечно-сосудистой патологии,обусловленной атеросклерозом (ИБС, нарушение мозгового кровообращения, АГ). Для женщин в постменопаузе это катастрофично: если у женщин до 40 лет частота инфаркта миокарда в 10-20 раз ниже, чем у мужчин, то после угасания функции яичников соотношение постепенно меняется и составляет к 70 годам 1:1. Возникновение сердечно-сосудистой патологии патогенетически связано с изменением содержания липидов и свертывающей системы крови при гипоэстрогении: повышением уровня холестерина, ТГ, ЛПНП и ЛПОНП, снижением уровня ЛПВП, увеличением свертываемости крови и снижением антикоагулянтного потенциала системы гемостаза. Считают, что длительный дефицит эстрогенов в пожилом возрасте может участвовать в патогенезе болезни Альцгеймера (поражение головного мозга). Отмечен профилактический эффект эстрогенов в отношении деменции у женщин в постменопаузе, но этот вопрос требует дальнейших исследований в рамках доказательной медицины.
Эстрогендефицитное состояние после менопаузы приводит к остеопорозу у 40% пациенток. Остеопороз и предшествующая ему остеопения имеют длительный латентный период. Снижение синтеза матрикса кости остеобластами и усиление процессов резорбции костной ткани остеокластами начинаются уже после 35-40 лет. Потеря костной массы после прекращения менструаций резко ускоряется и достигает 1,1-3,5% в год. К 75-80 годам потеря костной плотности может приблизиться к 40% по сравнению с таковой в возрасте 30-40 лет. У 35,4% женщин, доживших до 65 лет, можно прогнозировать переломы костей. Остеопороз развивается постепенно и бессимптомно, а возникновение его клинических проявлений свидетельствует о значительной потере костной массы. Это — боли в костях, микро- и макропереломы при минимальной травматизации, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), уменьшение роста. Поскольку в первые 5 лет после прекращения менструаций поражаются преимущественно кости с преобладанием трабекулярного, решетчатого строения (позже присоединяется поражение трубчатых костей), переломы позвоночника, лучевой кости в типичном месте возникают раньше, чем перелом шейки бедра. Рентгенологическое исследование не обеспечивает своевременную диагностику остеопороза (она становится возможной, только когда потеря костной массы достигает 30% и более). Диагностика остеопороза, помимо клинических проявлений, основывается на денситометрии.
Лечение. При легких формах КС используется симптоматическое лечение, направленное на нормализацию гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. С этой целью рекомендуется модификация образа жизни: сбалансированное питание, режим труда и отдыха, умеренные физические нагрузки и др. Дополнительно рекомендуется физиотерапия: гальванические воротники, анодическая гальванизация, электросон, импульсные токи, термально-газорадиоактивные воды; нейролептики –этаперазин, резерпин, элениум, тазепам, седуксен, грандаксин (в течение 4-12 недель) или ингибиторы обратного захвата серотонина (прозак, золофт, феварин).