6.НЕЙРО-ЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ
Цель занятия:изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику и методы лечения различных нейро-эндокринных синдромов.
Место проведения: учебная комната.
Наглядные пособия и инструменты: плакаты «Регуляция менструального цикла», «Тесты функциональной диагностики», «Гормональная терапия», «Гормональная контрацепция».
Содержание занятия.
Нейроэндокринные синдромы – клинические симптомокомплексы, при которых изменения функционального состояния половой системы сочетаются с признаками нарушений со стороны других органов и систем, также регулируемых гипоталамогипофизарной системой.
К нейро-эндокринным синдромам относятся:
1.Синдром предменструального напряжения.
2.Перименопаузальный (климактерический) синдром.
3.Посткастрационный (постовариэктомический) синдром.
4.Синдром поликистозных яичников.
5.Адреногенитальный синдром (ВДКН).
6.Синдром гиперпролактинемии (галактореи-аменореи).
7.Синдром послеродового ожирения.
8.Послеродовый гипопитуитаризм (c-м Шихана).
Синдром предменструального напряжения или предменструальный синдром
(ПМС) – комплекс эмоционально-психических, поведенческих и соматических нарушений, развивающихся во второй половине менструального цикла (чаще за 2-7 дней до менструации), чередующихся с периодом ремиссии, возникающим с началом менструации, и нарушающих привычный образ жизни и работоспособность. Впервые был описан американским неврологом Робертом Франком в 1931 г., который ввел термин «предменструальное напряжение». Предменструальный синдром в основном проявляется изменениями функции ЦНС, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями.
Этиология и патогенездо конца не ясны. С момента первого описания этого синдрома и до настоящего времени дискутируется вопрос – относится ли ПМС к разряду психо-эмоциональных, особенно в случае преобладания аффективных расстройств, или эндокринных нарушений. Существует множество теорий, объясняющих сложный патогенез предменструального синдрома. Гормональная теория предполагает, что его развитие связано с избытком эстрогенов и недостатком прогестерона во 2-ю фазу менструального цикла. Теория «водной интоксикации» объясняет причину предменструального синдрома изменениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон и высоким уровнем серотонина. Активизация ренин-ангиотензиновой системы повышает уровень серотонина и мелатонина. В свою очередь, серотонин и мелатонин взаимодействуют с ангиотензиновой системой по принципу обратной связи. Вызвать задержку натрия и жидкости в организме путем повышения продукции альдостерона могут и эстрогены.Теория простагландиновых нарушений объясняет множество различных симптомов предменструального синдрома изменением баланса простагландина Е2.
Современные представления о патогенезе. Гипотеза, согласно которой ПМС – это проявление нарушения содержания/баланса половых гормонов (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы) в настоящее время не находит поддержки у
большинства исследователей. Наоборот, ПМС наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом и формирование полноценного желтого тела является одним из важнейших условий его развития. В большинстве случаев пик прогестерона в середине лютеиновой фазы является как бы провоцирующим фактором, влияющим на обмен нейропептидов (серотонина, дофамина, опиоидов, норадреналина и др.) в ЦНС и связанные
сним периферические нейроэндокринные процессы. Решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, который не отличается от такового у здоровых женщин, а
колебания их содержания в течение менструального цикла. Доказано, что эстрогены и прогестерон оказывают значительное модулирующее воздействие на ЦНС. Эстрогены, потенцируя серотонинергическую, норадренергическую и опиатергическую активность, оказывают «возбуждающее» действие и в большинстве случаев положительно влияют на настроение (тонический ментальный эффект), хотя в определенных случаях могут способствовать появлению тревожных нарушений. Прогестерон, а точнее его активные метаболиты (прегненалон и аллопрегненалон), воздействуя на ГАМК-ергические механизмы, оказываютанксиолитическое действие, сходное с таковым бензодиазепиновых транквилизаторов, что у части женщин может привести к чрезмерному седативному эффекту и даже депрессии. Колебание активности эндогенных опиоидных пептидов в динамике менструального цикла может обусловливать появление таких симптомов как депрессия, чувство голода, слабость, раздражительность, напряжение, тревога, враждебность и др.
Впоследние годы большое внимание уделяется пептидам интермедиальной доли гипофиза, в частности меланостимулирующему гормону. Этот гормон при взаимодействии
сβ-эндорфином может способствовать изменению настроения. Эндорфины повышают уровень пролактина, вазопрессина и ингибируют действие простагландина Е2 в кишечнике, в результате чего отмечаются нагрубание молочных желез, запор, вздутие живота.
Развитию предменструального синдрома способствуют стрессы, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, особенно у женщин с врожденной или приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы.
Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).В средней лютеиновой фазе отмечается достаточно высокий уровень как эстрогенов, так и прогестерона. Известно, что эндогенные эстрогены стимулируют синтез ангиотензиногена в печени, в результате чего увеличивается уровень ангиотензинаII, который, в свою очередь, стимулирует выработку альдостерона в коре надпочечников, а значит – реабсорбцию натрия в почках, потерю калия и как следствие, задержку воды у предрасположенных к таким нарушениям женщин. У здоровых молодых женщин повышение концентрации ангиотензинаII под влиянием эстрогенов ведет к уменьшению секреции ренина в почках благодаря отрицательному механизму обратной связи, в связи с чем, отмечается только незначительное повышение ангиотензинаII и альдостерона. Кроме того, в норме эндогенный прогестерон действует как антагонист рецепторов альдостерона в почках и тем самым, нейтрализует минералокортикоидный эффект эндогенных эстрогенов. Эти механизмы обратной связи нарушены у пациенток с ПМС, у которых в середине лютеиновой фазы может наблюдаться ряд симптомов, обусловленных задержкой жидкости.
Клиническая картинаПМС включаетраздражительность, депрессию, плаксивость, агрессивность, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, боли в области сердца, тахикардию,нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм, жажду, одышку, повышение
температуры тела. Нейропсихические проявления предменструального синдрома
отражаются не только в жалобах, но и в неадекватном поведении больных.
Взависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют нервно-
психическую, отечную, цефалгическую и кризовую формыПМС. В клинической картине
нервно-психической формы предменструального синдрома преобладаютраздражительность или депрессия (у молодых женщин чаще преобладает депрессия, а в переходном возрасте отмечается агрессивность), а также слабость, плаксивость. Отечная форма синдрома проявляется выраженным нагрубанием и болезненностью молочных желез, отечностью лица, голеней, пальцев рук, вздутием живота.
Умногих женщин с отечной формой возникают потливость, повышенная чувствительность к запахам. Цефалгическая формаклинически проявляется интенсивной пульсирующей головной болью, иррадирующей в глазное яблоко. Головная боль сопровождается тошнотой, рвотой; АД не изменяется. У 1/3 больных с цефалгической формой предменструального синдрома наблюдаются депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук.Кризовой форме предменструального синдрома присущи симпатикоадреналовые кризы. Криз начинается сповышения АД, появляются ощущение сдавления за грудиной, страх смерти, усиленное сердцебиение. Обычно кризы возникают вечером или ночью и могут быть спровоцированы стрессом, усталостью, инфекционным заболеванием. Кризы часто заканчиваются обильным мочеотделением.
Взависимости от количества, длительности и интенсивности симптомов выделяют
легкий и тяжелый предменструальный синдром. При легкомПМС наблюдается 3-4
симптома, значительно выражены 1-2 из них. Симптомы появляются за 2-10 дней до начала менструации. При тяжелом ПМС возникает 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 из них резко выражены.
Диагностика. Прежде всего, при обследованиипациенток с ПМС нужно помнить, что некоторые соматические и психические заболевания обостряются в предменструальные дни, поэтому следует проводить дифференциальную диагностику со многими из них.Клинические проявления эндогенной депрессии, панических и других тревожных расстройств, например, агорафобии («страх открытых пространств»), шизофрении могут напоминать таковые ПМС за исключением цикличности симптомов. В таких случаях может помочь тщательный сбор анамнеза (личного и семейного) и анализ заполненных пациенткой специальных менструальных карт в течение 2-3 месяцев, чтобы убедиться, что указанные симптомы исчезают в остальные дни месяца. В неясных случаях и при тяжелых проявлениях заболевания проводится консультация психиатром.
Кроме того, необходимо исключить хронические заболевания почек, опухоли головного мозга, арахноидит, пролактин-секретирующую аденому гипофиза, гипотиреоз, кризовую форму гипертонической болезни, менструальную мигрень и феохромоцитому. Такие нарушения, как анемия, гипогликемия, гиповолемия, а также ряд гинекологических заболеваний (инфекции, эндометриоз, синдром поликистозных яичников и др.) могут сопровождаться сходными симптомами.
При сборе анамнеза очень важно уточнить время начала заболевания (становление регулярного овуляторного цикла в пубертатный период или после родов, прекращение использования гормональной контрацепции, гинекологические оперативные вмешательства и т.д.), чтобы установить возможную связь с нейроэндокринными сдвигами в организме.
Диагностика ПМС прежде всего включает ежедневную регистрацию симптомов как минимум в течение двух последовательных менструальных циклов. Это позволяет не только выявить взаимосвязь симптомов с динамикой менструального цикла, что важно для
уточнения диагноза, но и определить какие из них являются субъективно наиболее тяжелыми для пациентки.
Лабораторные и инструментальные методы исследования, как правило, не используются для диагностики ПМС, но они важны при проведении дифференциальной диагностики с различными психическими и соматическими заболеваниями.В зависимости от клинической картины заболевания обследование может включать:
измерение диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3-4 дней в обе фазы цикла;
маммографию и/или УЗИ молочных желез в I фазу менструального цикла (до 8-10-го дня);
оценку выделительной функции почек (определение уровня в сыворотке крови азота, мочевины, креатинина и др.);
эхоэнцефалографию, реоэнцефалографию, МРТ или КТ головного мозга;
оценку состояния глазного дна и периферических полей зрения;
рентгенографию черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника;
консультацию невропатологом, психиатром, окулистом;
определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла;
измерение уровня артериального давления;
исследование функции щитовидной железы;
определение содержания катехоламинов в крови или моче, а также УЗИ или МРТнадпочечников с целью исключения феохромоцитомы.
Лечение.Начальным этапом лечения является психотерапия, включающая доверительную беседу, аутогенную тренировку. В легких случаях изменение стиля жизни, а именно сбалансированное питание, режим труда и отдыха, умеренные регулярные физические упражнения, умение адекватно справляться со стрессовыми воздействиями могут помочь купировать неприятные симптомы. Рекомендуют также общий массаж и массаж воротниковой зоны. Медикаментозную терапию проводят с учетом длительности и тяжести заболевания, клинической формы предменструального синдрома, возраста больной
исопутствующей экстрагенигальной патологии.
Вслучае нейропсихических проявлений при любой форме предменструального синдрома рекомендуются седативные и психотропные препараты: оксазепам, медазепам, диазепам (седуксен) — за 2-3 дня до проявления симптомов. При отечной формеПМС во 2- ю фазу менструального цикла эффективны антигистаминные препараты — клемастин, мебгидролин (диазолин), а также спиронолактон (верошпирон) — 25 мг 2-3 раза вдень за 3- 4 дня до проявления клинической симптоматики. Для улучшения кровоснабжения мозга целесообразно применение пирацетама (ноотропил) — по 400 мг 3-4 раза вдень или γ- аминомаслянойкислоты (аминалон) — по 0,25 г с 1-го дня менструального цикла в течение 2-3 нед (на протяжении 2-3 менструальных циклов). С целью снижения уровня пролактина применяют бромокриптин по 1,25 мг вдень во 2-ю фазу менструального цикла, в течение 8- 9 дней.
Одним из наиболее распространенных методов лечения ПМС является тяжелых проявлений ПМС является подавление циклических гормональных процессов(овуляции,
формирования желтого тела) в организме женщины. Эффективная гормональная терапия ПМС включает агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (аГнРГ), эстрадиол, даназол и комбинированные оральные контрацептивы, которые имеют свои преимущества и
недостатки. Так, женщины не могут продолжать длительно терапию аГнРГ, из-за побочных эффектов, сходных с менопаузальными симптомами, а также снижения костной массы. Наиболее широко применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), среди препаратов последнего поколения наибольшей эффективностью обладают КОК с антиминералокортикоидным эффектом за счет содержания в них дроспиренона.
Дроспиренонявляется производным 17 -спиронолактона и антагонистом альдостероновых рецепторов с выраженной антиминералокортикоидной активностью, превышающей таковуюспиронолактона в 8 раз, а также умеренным антиандрогенным влиянием, благодаря способности конкурентно связываться с андрогенными рецепторами.При использовании КОК с дроспиреноном (ярина, джес, мидиана, димиа и др.) выявлено значительное снижение выраженности таких симптомов ПМС, как задержка жидкости, мастодиния и масталгия.Благоприятное влияние на такие симптомы, как лабильность настроения, раздражительность и агрессивность, по-видимому, обусловлены антиандрогенным влиянием дроспиренона, как и купирование циклического появления акне у некоторых женщин.
Одним из современных перспективных методов лечения, особенно, если женщине необходима контрацепция, является введение внутриматочной гормональной рилизингсистемыМирена, выделяющей 20 мкг левоноргестрела в сутки непосредственно в матку (локальная терапия). Мирена разрабатывалась как метод контрацепции, не содержащей эстрогенов, но вскоре было отмечено, что она обладает лечебным воздействием при ряде гинекологических заболеваний, в том числе ПМС. Так как доза левоноргестрела в крови гораздо ниже, чем при оральном использовании прогестагенов, и выделение его равномерное (без пиков и снижений), то вероятность появления симптомов ПМС или их выраженность значительно снижается. Мирена особенно показана тем женщинам, у которых ПМС сочетается с дисменореей и/или меноррагией. Примерно у 20% женщин через год после введения Мирены наступает обратимая аменорея.
В последние годы широкое применение для лечения ПМС получили современные антидепрессанты –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС),
сочетающие мягкий тимоаналептический эффект (снятие тревоги, напряжения, улучшение настроения и общего психического самочувствия) с хорошей переносимостью.Эти препараты (флуоксетин, сертралин, циталопрам, венлафаксин) назначаются за 7-14 дней до предполагаемой менструации, день начала приема подбирается индивидуально (обычно за 2-3 дня начала симптомов).
К дополнительным методам терапии можно отнестиназначениевитамина В6 (пиридоксина) в дозе от 20 до 40 мг в сутки, который используется в течение длительного времени, а также ежедневный прием магния в дозе 200 мг. Удобно применение комплексного препарата Магне-В6 (до 6 таблеток в сутки в 2-3 приема).
Перименопаузальный (климактерический) синдром.
Климактерий (от греческого climacter – ступень лестницы) – это физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволютивные процессы в репродуктивной системе. Сначала прекращается генеративная, а затем и менструальная функция. Этот период также называют переходным
(перименопаузальным).
Основным событием переходного периода, знаменующим прекращение менструальной и репродуктивной функции женщины, является менопауза – последняя