Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

Основой патогенетического леченияперименопаузального синдрома является менопаузальная гормональная терапия (МГТ), средняя продолжительность которой составляет 4-5 лет. МГТ может преследовать как краткосрочные цели – купирование вазомоторных, эмоционально-аффективных, урогенитальных расстройств, так и долгосрочные – профилактика ССЗ и остеопороза.Для коррекции климактерического синдрома, урогенитальных расстройств используют краткосрочные курсы МГТ (в течение 1-3 лет). С целью профилактики и лечения остеопороза МГТ проводится на протяжении более 3 лет при необходимости в комбинации с бифосфонатами.

Перед назначением МГТ следует определить показания и противопоказания, соотношение польза/риск индивидуально для каждой пациентки.

Показания для МГТ:

•ранняя (40-45 лет) и преждевременная (до 40 лет) менопауза;

•длительная олиго- и аменорея;

•первичная аменорея;

•искусственная менопауза (хирургическая, рентген- , радиотерапия);

•симптомы климактерического синдрома (приливы) в перименопаузе;

•генитоуринарные расстройства;

•наличие факторов риска остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера.

Абсолютные противопоказания для МГТ:

•рак молочной железы в анамнезе, в настоящее время или при подозрении на него;

•эстроген-зависимые злокачественные опухоли, например, рак эндометрия или при подозрении на эту патологию;

•артериальная тромбоэмболическая болезнь в настоящее время или в анамнезе (например, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт);

•венозная тромбоэмболия (острый тромбоз глубоких вен, легочная тромбоэмболия);

•кровотечения из половых путей неясной этиологии;

•не леченная гиперплазия эндометрия;

•не компенсированная артериальная гипертензия;

•заболевания печени в стадии обострения;

•аллергия к активным веществам или к любому из наполнителей препарата;

•кожная порфирия.

Для МГТ используют натуральные эстрогены (эстрадиола валерат, 17β-эстрадиол, конъюгированные эстрогены, эстриол) в виде монотерапии илив комбинации с гестагенами или андрогенами. Возможны введение гормонов парентерально (в инъекциях, трансдермально, вагинально) и прием внутрь.

Монотерапия эстрогенами (прогинова, эстрофем, дивигель, эстрожель, овестин) проводится женщинам, перенесшим гистерэктомию, за исключением тех, у кого в анамнезе имелся эндометриоз или рак эндометрия (этим пациенткам показана комбинированная терапия). При лечении генитоуринарного синдрома также назначают монотерапию препаратами эстриола (овестин, гинофлорЭ), преимущественно в виде лекарственных форм для местного лечения (вагинальные суппозитории, крем).

При интактной матке с целью защиты эндометрия от пролиферативного влияния эстрогенов и профилактики гиперпластических процессов и рака эндометрия назначается комбинированная МГТ (эстроген+гестаген или эстроген+андроген). В пременопаузе

целесообразно назначать многофазные эстроген-гестагенные препараты (фемостон,

дивина, климен, климонорм, цикло-прогинова, три-секвенс), на фоне которых наблюдается регулярная менструальноподобная реакция.В постменопаузе более физиологично постоянное поступление гормонов в меньших дозах, поэтому используют монофазные препараты (фемостонконти, анжелик,клиогест,индивина,тиболон — ливиал). При необходимости долгосрочной терапии (более 3-5 лет) целесообразно постепенное снижение дозы половых гормонов, с этой целью рекомендуют переход на микродозированные препараты – анжелик микро, фемостон мини.

МГТ, начатая в позднем периоде жизни женщины (более 10 лет после менопаузы), может повышать риск рака молочной железы, частоту сердечно-сосудистых заболеваний: тромбозов, тромбоэмболии, инфарктов, инсультов.

Перед назначением МГТ важно изучить особенности анамнеза: наследственность, наличие вредных привычек (курение), состояние венозной системы ног. До начала и в процессе МГТ (не реже 1 раза в год) необходимо проводить физикальный осмотр, эхографию органов малого таза, маммографию, исследование показателей гемостаза, цитологическое исследование соскобов шейки матки.

Принципы назначения МГТ основаны на индивидуальной оценке ее пользы и риска, информировании пациентки о преимуществах и возможных осложнениях терапии. Осознанное решение о применении гормонов с заместительной целью принимает сама пациентка.

Посткастрационный (постовариэктомический) синдром (ПОЭС).

Гистерэктомия с удалением придатков матки является одной из наиболее часто выполняемых операций в гинекологии и сопряжена с развитием синдрома после тотальной овариэктомии. Около 20% женщин в течение жизни переносят гистерэктомию. Средний возраст пациенток к моменту операции составляет 43-45 лет. Наряду с лечебной эффективностью в отношении основного заболевания гистерэктомия может отрицательно влиять на здоровье и качество жизни женщины. ПОЭС развивается после двустороннего удаления яичников (чаще) или резекции одного/обоих яичников и включает вегетососудистые, нейропсихичеекие и обменно-эндокринные нарушения, обусловленные гипоэстрогенией. ПОЭС называют также синдромом хирургической (индуцированной) менопаузы (на основании общности патогенетических механизмов). Частота ПОЭС варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к моменту операции, преморбидного фона, функциональной активности надпочечников. В целом частота синдрома составляет 70-80%.

Патогенезпостовариэктомического синдрома определяет функциональная целостность репродуктивной системы,регулируемой по принципу обратной связи. В ответ навыключение или резкое снижение эндокринной активностияичников, в тщетной попытке восстановить гормональноеравновесие, в гипофизе увеличивается выброс гонадотропинов, преимущественно ФСГ. Нарушения в гипоталамо-гипофизарной области сопровождаются дезадаптацией подкорковых структур, регулирующих кардиальную, васкулярную и температурную реакции организма, поскольку при дефиците эстрогенов снижается синтез нейротрансмиттеров, ответственных за функционирование подкорковых структур. Дезорганизация адаптационных процессов может приводить к повышению уровня ТТГ и АКТГ. Длительный дефицит эстрогенов отражается на состоянии эстроген-рецептивных тканей, в том числе мочеполовой системы — нарастает атрофия мышечной и соединительной ткани со снижением количества коллагеновых волокон, снижается

васкуляризапия органов, истончается эпителий. Недостаток половых гормонов приводит к постепенному прогрессированию остеопороза.

Несмотря на схожесть патогенеза изменений при хирургической менопаузе с патофизиологией естественной менопаузы, они имеют кардинальные различия. Естественное течение климактерия предусматривает наличие переходного периода, разделяющего репродуктивныйпериод и менопаузу, продолжительность которого обычно составляет около 5 лет. За это время функция яичников снижаетсяпостепенно, соответственно выработка половых гормоновуменьшается поэтапно. Вначале нарушается циклическаясекреция прогестерона с последующим развитием хронической ановуляции, затем уменьшается секреция эстрадиолаи эстриола. Выработка андрогенов — биохимических предшественников эстрогенов — также снижается постепенно,параллельно этим изменениям.За столь длительный период времени организм большинства женщин, перешагнувших 45–50-летний рубеж, успеваетизыскать какие-либо возможности адаптации к «жизни безэстрогенов», постепенно приучая гипоталамус к утрате влияния эстрадиола, структуры урогенитального тракта — к уходуэстриола, вовлекая в процесс компенсации снижающейсяфункции яичников эндокринную и иммунную системы организма. Гормоны и секреты щитовидной железы, надпочечников, жировой ткани начинают выполнять различные функцииэстрогенов или обеспечивать их внегонадную конверсию. В результате развитие дефицита половых стероидоврастянуто во времени, прогрессирует относительно медленно.

Хирургическая менопауза возникает резко. Выключение функции яичников,обусловленное их удалением или ишемизацией, сопровождается одномоментным выключением секреции сразу всехяичниковых гормонов: прогестерона, эстрогенов и андрогенов, а также ингибина. В результате возникают симптомытотального дефицита половых стероидов, которые плохопрогнозируемы и быстро прогрессируют.Поэтому искусственная,в том числе хирургическая, менопауза является медицинскимпоказанием к применению заместительной гормонотерапии (ЗГТ).

Клиническая картинаПОЭС включает психоэмоциональные, нейровегетативные, а также обменно-эндокринные расстройства.

Психоэмоциональные расстройства могут возникать с первых дней послеоперационного периода. Наиболее выражены астенические (37,5%) и депрессивные (40%) проявления, реже встречаются фобические, параноидальные и истерические. В формировании психоэмоциональных расстройств играют роль как гормональные изменения, так и психотравмирующая ситуация в связи с восприятием гистерэктомии как калечащей операции. Вегето-невротические нарушения формируются с 3-4-х суток после овариэктомии и характеризуются смешанными симпатикотоническими и вагогомическими проявлениями с преобладанием первых. Терморегуляция нарушается у 88% больных и проявляется приливами жара, ознобом, ощущением ползания мурашек, возможна плохая переносимость жаркой погоды. У 45% больных нарушен сон, реже наблюдается боязнь замкнутых пространств. Кардиоваскулярные проявления в виде тахикардии, субъективных жалоб на сердцебиение, сжимающих болей в области сердца и повышения систолического АД выявляются у 40% больных. Обратное развитие клинических проявлений без коррекции в течение года происходит у 25% больных, у пациенток репродуктивного возраста чаще (в 70% случаев), что объясняется инверсией основного источника половых гормонов, которым становятся надпочечники.

Удаление яичников при гистерэктомии вызывает обменно-эндокринные и

урогенитальные расстройства, которые возникают после психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений — через 1 год и более после операции и наиболее свойственны пациенткам в пременопаузе. Постепенно нарастает частота ожирения, сахарного диабета, ИБС, тромбофилии, увеличивается индекс атерогенности.

Гистерэктомия является фактором риска ИБС, при этом чем раньше выполнена операция, тем выше риск (в 1,5-2 раза) возникновения ИБС в молодом возрасте. Уже в первые месяцы после операции наблюдаются атерогенные сдвиги в крови: достоверно увеличивается содержание общего холестерина (на 20%), липопротеидов низкой плотности (на 35%). После удаления яичников риск развития инфаркта миокарда возрастает в 2- 3 раза, повышается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Удаление матки сопряжено с более высоким риском развития АГ в результате снижения уровня секретируемых маткой простациклинов как вазодилатирующих, гипотензивных агентов, эндогенных ингибиторов агрегации тромбоцитов. Гистерэктомия способствует возникновению урогенитальных расстройств (диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс) как вследствие гипоэстрогенных обменно-трофических изменений в тканях, так и из-за нарушения архитектоники тазового дна. Через 3-5 лет после удаления матки урогенитальные расстройства той или иной выраженности наблюдаются у 20-50% пациенток.

Гистерэктомия с удалением придатков матки способствует ускорению и усилению процессов остеопороза; после нее среднегодовая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем в естественной менопаузе. Частота остеопороза у пациенток с СПТО выше, чем у неоперированных их ровесниц.

Диагностика. Выраженность психоэмоциональных и вегетоневротических проявлений у больных, перенесших гистерэктомию, оценивают по модифицированному менопаузальному индексу (ММИ) Купермана в модификации Е.В. Уваровой. Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый патологический ПОЭС. При необходимости используют дополнительные методы диагностики психоэмоциональных, урогенитальных нарушений и остеопороза.

Лечение. Основное лечение ПОЭС заключается в применении ЗГТ. Ее можно начинать на 2-4-е сутки после операции.Молодым пациенткам (до 40 лет) после удаления яичников без гистерэктомии, у которых предполагается длительное применение препаратов ЗГТ, лучше назначать комбинированные препараты (фемостон, дивина, климонорм, циклопрогинова, климен); при необходимости возможен короткий курс монотерапии эстрогенами (эстрафем, прогинова и др.). Парентеральное введение лекарственных средств (в виде гелей, пластырей, внутримышечных инъекций) исключает первичный метаболизм гормонов в печени и поэтому более приемлемо при длительной ЗГТ. Возможна также замена одного препарата другим. После гистерэктомии рекомендуется монотерапия эстрогенами, за исключением случаев наличия в анамнезе эндометриоза или рака эндометрия.

Пациенткам с выраженными психоэмоциональными проявлениями дополнительно назначают транквилизаторы и антидепрессанты в обычных дозах.

Для профилактики метаболических нарушений наряду с эстрогенсодержащими препаратами ЗГТ следует рекомендовать курс витаминотерапии, прием микроэлементов. При выявлении остеопороза, помимо ЗГТ, назначают патогенетическую терапию (препараты кальция, бифосфонаты, кальцитонин и др.). В случае длительного приема препаратов ЗГТ у больных с СПТО необходимы профилактика тромботических