Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект (вызывает регенерацию эндометрия), прогестагены —стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Эффективность КОК при АМК составляет 40–50%.

Таблица 6

Механизмы действия и клинические эффекты КОК при АМК

Схема гемостаза:

КОК по 1 табл. через каждые 3–4 ч до наступления полного гемостаза. Суммарная гемостатическая доза ЕЕ от 60 до 90 мкг. Суточную дозу КОК снижают по 1 табл. ежедневно до 1 табл. в сутки. Продолжают прием КОК по 1 табл. ежедневно в течение 21 дня с начала лечения (рекомендации ВОЗ). В настоящее время накоплен богатый клинический опыт применения низкодозированных контрацептивов, содержащих левоноргестрел, дезогестрел и гестоден для гемостаза при маточных кровотечениях (однако следует учитывать, что данное показание не зарегистрировано), и затем для профилактики рецидива АМК (в течение 6 месяцев по контрацептивной схеме). Прогестероновый компонент препаратов обеспечивает подавление овуляции и угнетает стероидогенез в яичниках, вызывая атрофию эндометрия, в то время как эстрогенный компонент поддерживает эндометрий, что уменьшает вероятность развития кровотечения прорыва

Таблетированная форма конъюгированных эстрогенов по 0,625 –3,7 мкг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным

понижением дозы в течение последующих 3 дней до 1 табл.(0,675 мг/сут) или эстрадиола (17β-эстрадиол, эстрадиола валерат) по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг/сут. После остановки кровотечения назначаются прогестагены (рекомендации ВОЗ).

У пациенток старшего репродуктивного возраста и в пременопаузальном периоде, у молодых пациенток при наличии геморрагического шока, ДВС, анемии тяжелой степени (Hb˂70 г/л, Нt˂0,25), при неэффективности медикаментозного гемостаза проводится хирургический гемостаз путем раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием материала.

Противорецидивное лечение АМК определяется клинической ситуацией (интенсивность АМК, острое или хроническое), этиологией кровотечения, желанием женщины сохранить репродуктивную функцию, необходимостью контрацепции, сопутствующей экстрагенитальной патологией. Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено. При подборе терапии следует учитывать ее эффективность, безопасность, побочные эффекты, уровень доказательности, регистрацию показаний.

Проведение общеукрепляющих мероприятий:

регуляция режима сна, труда и отдыха, рациональное питание, выполнение правил психологической гигиены;

средства, стабилизирующие функцию ЦНС, включающие медикаментозную и немедикаментозную терапию;

витаминотерапия - комплексные препараты, содержащие цинк;

лечение анемии (препараты железа, поливитаминные и минеральные средства,

втяжелых случаях кровезаменители и препараты крови).

негормональная гемостатическая терапия (антифибринолитики, НПВС) во

время менструации.

При АМК, не связанных с органической патологией, в качестве терапии 1-й линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее женщинам сохранить репродуктивную функцию.

Нерегулярное или продолжительное АМК наиболее эффективно поддается гормональному лечению, которое позволяет осуществить контроль цикла, снизить вероятность появления незапланированных и потенциально тяжелых эпизодов кровотечения и уменьшить объем кровопотери в целом. КОК, ЛНГ-ВМС, депомедроксипрогестеронацетат - эффективный метод терапии для пациенток, нуждающихся в контрацепции.

В нашей стране представлены два гормональных лекарственных препарата, одобренных для лечения АМК без органической патологии: ЛНГ-ВМС Мирена и КОК с динамическим режимом дозирования эстрадиола валериат/диеногест = Э2В/диеногест (Клайра), их можно отнести к прпаретам первого выбора. Эффективность препарата Клайра достигает 70–80%. Обеспечивает хороший контроль цикла и переносимость.

ЛНГ-ВМС имеет эффективность, схожую с аблацией эндометрия при лечении тяжелых ежемесячных кровотечений. Снижение менструальной кровопотери на фоне ЛНГВМС к 3-му месяцу достигает 86%, к 12-му – 97%. У женщин с анемией это сопровождается значительным повышением концентрации ферритина в сыворотке крови и показателей гемоглобина. Частота возникновения аменореи на фоне воздействия ЛНГ-ВМС варьирует от 20 до 80%.

Комбинированные гормональные контрацептивы, в том числе КОК, контрацептивные пластыри и вагинальные кольца, обеспечивают отличный контроль менструального цикла, значительно уменьшая менструальные кровопотери, дисменорею, обеспечивают профилактику гиперпластических процессов эндометрия. Несмотря на широкое использование в клинической практике для лечения тяжелых менструальных кровотечений КОК, содержащих этинилэстрадиол, данных рандомизированных исследований об их эффективности для этой цели недостаточно.

Таким образом, адекватные диагностические исследования и этапность проведения лечебных мероприятий в соответствии с возрастным периодом

позволит предупредить развитие маточных кровотечений с тяжелой анемизацией организма женщины.

Тесты и эталоны ответов:

1. ПЕРВАЯ МЕНСТРУАЦИЯ НАЗЫВАЕТСЯ:

1) менопауза;

2)дисменорея;

3)аменорея;

4)менархе;

5)менструация; Правильный ответ: 4

2.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НОРМАЛЬНОЙ МЕНСТРУАЦИИ:

1) 1-2 дня;

2) 3-7 дней;

3) 8-10 дней;

4) 10-14 дней;

5) 14 дней и более; Правильный ответ: 2

3.В РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЕ ЖЕНЩИНЫ СУЩЕСТВУЕТ

НЕСКОЛЬКО УРОВНЕЙ РЕГУЛЯЦИИ:

1)1;

2)3;

3)4;

4)5;

5)6;

Правильный ответ: 4

4.ПРОДУКЦИЯ ПРОГЕСТЕРОНА ВОЗРАСТАЕТ В: 1) фолликулиновой фазе; 2) лютеиновой фазе; 3) фазе регенерации; 4) фазе десквамации; 5) фазе пролиферации; Правильный ответ: 2

5.ПРОЛИФЕРАЦИЯ КЛЕТОК ВЛАГАЛИЩНОГО ЭПИТЕЛИЯ

ПРОИСХОДИТ ПОД ВЛИЯНИЕМ:

1)эстрогенов;

2)ФСГ;

3)андрогенов;

4)ЛГ;

5)пролактина; Правильный ответ: 1

6.ГОНАДОТРОПНЫЕ ГОРМОНЫ ВЫРАБАТЫВАЮТСЯ: 1) надпочечниками; 2) яичниками;

3) щитовидной железой;

4) гипоталямусом;

5) гипофизом; Правильный ответ: 5

7.ЗРЕЛЫЙ ФОЛЛИКУЛ НАЗЫВАЕТСЯ:

1)антральным;

2)доминантным;

3)цирхоральным;

4) тоническим;

5) примордиальным; Правильный ответ: 2

8.ДЛЯ КОРРЕГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С АМК(О) КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА ПРИМЕНЯЮТСЯ:

1)эстроген-гестагены

2)гестагены

3)андрогены

4) эстрогены Правильный ответ 1,2

9.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ОБЫЧНО ПРИ АМК

(О):

1)TФД

2)гистероскопия

3)диагностическое выскабливание матки

4)лапароскопия

Правильный ответ 1,2,3

10.КАКИЕ КОК ЖЕЛАТЕЛЬНО РЕКОМЕНДОВАТЬ ЖЕНЩИНАМ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ?

1)линдинет

2)мидиана

3)клайра

4)белара Правильный ответ 3

Вопросы для самоподготовки:

1.Классификация АМК

2.Влияние различных причин на развитие АМК

3.Методы диагностики и дифференциальная диагностика с заболеваниями

других органов и систем

4.Терминология, употребляемая при маточных кровотечениях

5.Полипы: клиника, диагностика, лечение

6.Аденомиоз: клиника, диагностика, лечение

7.Лейомиома: клиника, диагностика, лечение

8.Гиперпластические процессы эндометрия: диагностика, осложнения, лечение

9.Рак эдометрия: стадии, диагностика, лечение.

10.Коагулопатия– при нарушениях системы гемостаза, как причинаматочных кровотечений, осложнения, принципы лечения

11. Овуляторная дисфункция: клинические симптомы при нарушении функции желтого тела, диагностика, гормональные и негормональные методы лечения

12. Воспалительные заболевания– причина нарушения функции эндометрия, нарушения менструального цикла и АМК

13.Лечение АМК: выбор тактики, методы остановки кровотечения

14.Методы предупреждения рецидива маточного кровотечения

15.Гормональная терапия после АМК в разных возрастных периодах женщин.

Рекомендуемая литература

8.Гинекология. Национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, И.Б. Манухина, В.Е Радзинского. ГЭОТАР-Медиа. 2017, 1048с.

9.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. -1024с.: ил.

10.Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции: руководство для врачей – 3-е изд., перераб. / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 272 с.: ил. – (Серия «Библиотека врача-специалиста»).

11.Чернуха Г.Е., Ильина Л.М., Иванов И.А. Аномальные маточные кровотечения: ставим диагноз и выбираем лечение. Гинекология 2018, №4

электронные ресурсы:

1.Сайт ФГБУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ имени академика В.И. Кулакова Минздрава России

(http://www.ncagip.ru/nmo/elib/clinicprot.php)

2.Федеральная электронная медицинская библиотека (http://www.femb.ru/feml)