Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

5.АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Аномальные маточные кровотечения (АМК, N92.0-N92.6 по МКБ-10)—это любое маточное кровотечение, не отвечающее параметрам нормальной менструации репродуктивного возраста (беременность и патология шейки матки исключены).

АМК - это чрезмерные по длительности, объему кровопотери и частоте кровотечения, возникающие у женщин вне беременности.

Частота АМК в общей структуре гинекологических заболеваний: в подростковом возрасте - 10%, в активном репродуктивном периоде – 25-30%, в позднем репродуктивном возрасте - 35-55 %, в перименопаузе - 55-60%.

АМК занимают 2 место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, являются наиболее частым показанием для гистерэктомий и абляций эндометрия. АМК приводят к снижению качества жизни женщин (физическое, эмоциональное, материальное состояние), к экономическим последствиям, связанным с временной нетрудоспособностью и высокой стоимостью лечения.

Отсутствие единой терминологии и универсальной классификационной системы нарушений МЦ до последнего времени существенно затрудняло проведение научных исследований и разработку стандартов ведения больных с данной патологией.

В 2011 г. международной экспертной группой под эгидой Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) была создана новая система номенклатуры и классификация причин АМК. Она одобрена Исполнительным комитетом Международной федерации акушеров--гинекологов и Американской коллегией акушеров-гинекологов (ACOG), используется во многих европейских странах и США (таблица 1).

Предложенная номенклатура АМК направлена на упрощение описания клинической картины и устранения таких терминов, как «меноррагия», «метроррагия».

Согласно данной классификации выделяют 2 группы причин АМК.

Первые 4 категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и (или) гистопатологии.

Категория лейомиомы (L) подразделена на две - субмукозная миома и другие формы миомы, не деформирующие полость матки. Другие возможные этиологические

характеризующей редко встречающиеся и пока не классифицированные нарушения. Термин «коагулопатия» охватывает широкий спектр врожденных или

приобретенных нарушений гемостаза. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями имеют коагулопатии, чаще - болезнь Виллебранда, тромбоцитопению, реже - острую лейкемию, заболевания печени.

Оценку состояния свертывающей системы следует проводить женщинам, имеющим АМК с менархе, при наличии неблагоприятного личного или семейного анамнеза. Часто врачи не рассматривают нарушения системы гемостаза в качестве возможных причин маточного кровотечения. Следует учитывать также, что некоторые женщины могут проводить терапию антикоагулянтами, следствием которой могут быть АМК. Такие кровотечения можно считать ятрогенными. Однако группа экспертов

слой эндометрия интенсивно пролиферирует, чрезмерно разрастается и отторгается, провоцируя кровотечение (в англоязычной литературе его называют кровотечением «эстрогенного прорыва»), обычно обильное, после задержки менструации. Его развитие связывают с нарушением баланса ангиогенных факторов и вазодилятацией.

Другой сценарий предполагает отсутствие выделения доминантного фолликула. Секреция эстрогенов сохраняется на уровне ранней фолликулярной фазы, но прогестерон, как и предыдущем случае, не образуется, в результате чего на фоне нормальной секреции эстрадиола возникает относительный гиперэстрогенизм. Эндометрий реагирует на него так же, как и на абсолютный избыток эстрадиола, но с одним отличием: кровотечение развивается вследствие падения продукции эстрогенов при атрезии фолликулов (кровотечение «отмены эстрогенов»). Пусковыми механизмами при этом служат дестабилизация мембран лизосом и вазоконстрикция. Клинически данный вариант ановуляции может проявляться в виде олигоменореи или непредсказуемых (ациклических) АМК.

Еще одна форма ановуляторных нарушений представлена истинным гипоэстрогенизмом, обусловленным прекращением фолликулогенеза на его ранних стадиях. Синтез эстрогенов снижается до уровней, свойственных нефертильным периодам жизни (препубертат и постменопуаза), эндометрий не растет. Клинически это выражается первичной или вторичной аменореей, редко – олигоменореей.

Пациентки с ановуляторными АМК, как правило, не испытывают циклического дискомфорта в молочных железах, увеличения слизистых выделений из влагалища, предменструальных болей или вздутия живота в отличие от женщин с овуляторными АМК.

Нарушение ритма менструаций могут быть обусловлены дефектом лютеиновой фазы, связанным либо с недостаточностью желтого тела (чаще), либо с его длительной персистенцией (реже). В первом случае эта временная эндокринная железа функционирует непродолжительный период или вырабатывает мало прогестерона. Овуляторное АМК происходит ежемесячно с нормальными интервалами. Укорочение лютеиновой фазы при своевременной овуляции проявляется полименореей, при запоздалой овуляции – олигоменореей. Поскольку эндометрий, не подвергшийся полноценной секреторной трансформации, может отторгаться длительно, несвоевременные менструации иногда приобретают характер непредсказуемых АМК. Длительная персистенция желтого тела ассоциирована с задержкой менструации, которую сменяет обильное и продолжительное кровотечение.

Длительность менструального цикла более 35 дней позволяет диагностировать олигоменорею, в большинстве случаев ассоциированную с хронической ановуляцией. В случае длительности менструальных циклов до 35 дней требуется диагностика наличия ановуляции.

Оценка уровня прогестерона в сыворотке крови в середине лютеиновой фазы цикла (20-24 день) является информативным методом выявления ановуляции в независимости от ее причин. Прогестерон выделяется в импульсном режиме, отражающим выброс лютеинизирующего гормона ( 1 импульс в 60-90 мин.). В связи с колебаниями уровня прогестерона его определение

следует проводить в трех последовательных циклах или в двух измерениях, произведенных с интервалом в 1 час. Максимальная концентрация прогестерона отмечается в утренние часы, которые являются лучшим временем для анализа. О наличии хронической ановуляции свидетельствует ее отсутствие в двух их трех последовательных циклов.

К сожалению, примерно у ½ женщин с овуляторными АМК причина их возникновения так и остается невыясненной.

Согласно новой терминологии термин «дисфункциональное маточное кровотечение», ранее использовавшийся как синоним АМК или в случаях, когда не было выявлено органической или системной патологии, не включен в данную классификационную систему. От применения этого термина рекомендуется отказаться, поскольку пациентки, попадающие под данную категорию, обычно имеют какую-либо причину аномальных маточных кровотечений или их сочетание: коагулопатию, нарушение овуляции или нарушение функционального состояния эндометрия.

В случае обильных менструальных кровотечений его причиной может быть непосредственное базовое расстройство регуляции механизмов гемостаза в эндометрии на локальном уровне. Действительно в исследованиях с высоким качеством доказательности продемонстрировано чрезмерное усиление локального образования вазоконстрикторов, таких как эндотелин-1 и простагландин F2α, и/или ускоренный распад образующихся во время менструации сгустков крови в эндометрии из-за избыточной продукции активатора плазминогена, в дополнение к увеличению локального образования сосудорасширяющих веществ, таких как простагландин E2 и простациклин .

К ятрогенным причинам (АМК-1) аномальных маточных кровотечений относятся все случаи, когда появление АМК отчетливо связано с применением лекарственных средств (гормональных препаратов, антикоагулянтов, антибиотиков или противоопухолевых химиопрепаратов), а также внутриматочных средств. При внесении корректив в тактику лечения следует учитывать все аспекты качества жизни, так как отмена проводимого лечения может иметь более серьезные негативные последствия, чем возникшее осложнение - например, в виде незначительных кровянистых выделений.

Категория «Неклассифицированное аномальное маточное кровотечение

(АМК-М)» означает, что в настоящее время стандартные методы исследования не дают возможности отнести АМК к перечисленным выше категориям. По мере получения новых данных за счет специфических биохимических или молекулярно-генетических исследований могут быть установлены дополнительные категории АМК и предложены методы их патогенетической терапии. В настоящее время, после исключения органических причин АМК, назначается медикаментозное лечение. Для женщин репродуктивного возраста целью терапии является не только уменьшение кровопотери при менструациях, но и регуляция менструального цикла и восстановление репродуктивной функции.

возникающие после задержек менструаций

— prolonged menstrual bleeding

В новой номенклатуре АМК предложено выделять хроническое и острое кровотечение.

Хроническое кровотечение—это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 месяцев и более, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства.

Острое кровотечение—эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического аномального маточного кровотечения.

Аномальные маточные кровотечения, возникающие вне беременности, могут иметь различный генез, определяющий тактику ведения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настояшее время как обильные менструальные кровотечения (heavy menstrual bleeding). Частые причины этих кровотечений аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия.

АМК могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции.

АМК клинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструального цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия.

Маточные кровотечения – одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий. Увеличение объема кровопотери можно заподозрить при сочетании трех признаков: снижение уровня ферритина в сыворотке крови, появление сгустков крови и необходимость в частой смене санитарных средств защиты в течение дня. Известно, что ферритин играет важную роль в механизмах гомеостаза внутриклеточного железа и создания его депо, поэтому снижение уровня расценивается как индикатор дефицита железа в организме. Нормальный диапазон уровня ферритина у женщин составляет 18 – 160 нг/мл, при этом желательным является показатель более 50 нг/мл. Снижение содержания ферритина и наличие железодефицитной анемии коррелирует с объективно подтвержденным АМК, однако отсутствие этих признаков его не исключает. Учитывая трудности в оценке ежемесячной кровопотери, выбор тактики ведения определяет не результат измерения кровопотери, а самоощущение пациентки (дистресс, нарушение работоспособности, сексуальной активности и качества жизни в целом).

Дифференциальный диагноз осуществляется со следующей патологией:

•заболевания крови

•полип шейки матки

•заболевания печени