Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

•воспалительные заболевания

•пузырный занос

•эрозия шейки матки

•наружный генитальный эндометриоз

•рак матки

•прервавшаяся беременность

•опухоли яичников

ДИАГНОСТИКА

Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий.

Обследование пациентки с маточным кровотечением начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Уточняют характер менструального цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, факторов риска гипотиреоза, нарушений свертывавшей системы крови (по специальному опроснику скрининга патологии гемостаза), получают сведения о приеме лекарственных препаратов (KOK, прогестагенов, НПВС, антикоагулянтов и др.), использовании внутриматочных контрацептивов.

Лабораторная диагностика включает:

– исключение возможной беременности (определение уровня β-ХГЧ в сыворотке

крови);

– обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);

–исключение нарушений свертывающей системы крови.

–при положительных результатах скрининга– коагулограмма;

–при подозрении на патологию гемостаза – консультация гематолога и

специальное обследование (при болезни Виллебранда– определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, антигена фактора Виллебранда);

–гормональное обследование проводится при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона);

–исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);

–исключение патологии шейки матки (ПАП-тест).

Диагностика с использованием методов визуализации:

–УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и (или) абдоминальное) рассматривается как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндо- и миометрия. Убедительных данных о преимуществах 3D-УЗИ при выявлении причин AMK нет;

–допплерометрия дает дополнительную информацию о характере патологии

эндометрия и миометрия;

– гистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ (не обладает 100%

чувствительностью) и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений;

– MPT не рекомендуется в качестве диагностической процедуры 1-й линии при АМК (следует взвешивать пользу и стоимость процедуры).

МРТ целесообразно проводить:

•при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией

•перед эмболизацией маточных артерий

•перед абляцией эндометрия

•при подозрении на аденомиоз

•в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния

эндометрия

• диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия– золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии, проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия.

Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (при чрезмерном воздействии эстрогенов– СПЯ, ожирение) и у всех пациенток с АМК после 45 лет. Целесообразно проведение биопсии эндометрия у женщин с хронической ановуляцией в возрасте менее 35 лет, имеющих один и более из следующих факторов риска: сахарный диабет, семейный анамнез рака кишечника, бесплодие, отсутствие родов и ожирение – для исключения пролиферативных процессов в эндометрии.

Для диагностики причин AMK отдают предпочтение офисной гистероскопии и аспирационной биопсии, как менее травматичным процедурам. Биопсия эндометрия информативна при диффузных поражениях и адекватном заборе материала.

Взависимости от выявленной причины АМК относят к той или иной категории

всоответствии с классификационной системой PALM-СОЕIN.

Таблица 3

Методики диагностики патологии матки в категории PALM

Таблица 4

Принципы диагностики в категории COEIN

Frazer et al., Hum. Reprod., 2007 22:635 - 43

Несмотря на полученные доказательства, некоторые из которых доступны на протяжении более 20 лет, в настоящий момент не существует общепринятых тестов для оценки этих нарушений в клинической практике. Существует несколько механизмов, вследствие которых различные медицинские вмешательства (фармакологические средства или внутриматочные устройства) могут или вызывать, или способствовать AМК: прямое воздействие на эндометрий, влияние на процессы коагуляции или системное влияние на механизмы овуляции.

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор метода лечения определяется тяжестью анемизации (бледность кожи, слизистых, тахикардия, головная боль, головокружение, слабость и сонливость при большой кровопотере).

1 ЭТАП– остановка кровотечения

-негормональная гемостатическая терапия

-гормональный гемостаз

-хирургический гемостаз

-утеротонические препараты

-гемостазиокоррекция

II ЭТАП– предупреждение рецидивов

-устранение этиологических факторов

-создание лечебно-охранительного режима

-нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы негормональными препаратами

-физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапия

-фитотерапия, витаминотерапия

- корригирующая циклическая гормональная терапия

Методы остановки кровотечения– используются соответственно возрастным

периодам.

При МК ювенильного периода:

–маточные сокращающие средства

–кровоостанавливающие средства

–гормональный гемостаз (эстроген-гестагенный)

При МК репродуктивного периода

–раздельное диагностическое выскабливание (РДВ)+ гистероскопия

–маточные сокращающие средства

–кровоостанавливающие средства

–гормональный гемостаз (эстроген-гестагенный)

При МК климактерического периода

–раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) + гистероскопия

–маточные сокращающие средства

–кровоостанавливающие средства

–гормональный гемостаз (гестагенами)

–аблация эндометрия

Принципы ведения после остановки кровотечения.

В ювенильном периоде – устранение причин, препятствующих становлению процессов регуляции (нормализация образа жизни – режим труда и отдыха, коррекция массы тела при ее нарушениях, санация хронических очагов инфекции), гормонотерапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, если в течение 2-х лет с момента менархе не установился овуляторный менструальный цикл.

В репродуктивном периоде – гормонотерапия эстроген-гестагенами, чистыми гестагенами в непрерывном режиме, введение ЛНГ-ВМС

Вклимактерическом периоде: комбинированные эстроген-гестагенные

препараты с натуральными эстрогенами, ЛНГ-ВМС, гестагены в непрерывном режиме. Антифибринолитики. Эффективность 33 – 55%. При профузном маточном

кровотечении назначают по 1000–1500 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–4 дней. Специфически ингибирует активацию плазминогена и его превращение в плазмин. Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Применение НПВС патогенетически обусловлено тем, что в эндометрии женщин, страдающих АМК, значительно повышены уровни провоспалительных простагландинов. Систематический обзор 21 рандомизированного клинического исследования показал снижение менструальной кровопотери на 20–50% и уменьшение дисменореи на 70%. Несмотря на то, мефенамовая кислота и напроксен являются наиболее широко изученными препаратами, ибупрофен, диклофенак, индометацин и ацетилсалициловая кислота также показали свою эффективность при приеме во время менструации.

Терапию НПВП следует начинать за день до менструации и продолжать в течение от 3 до 5 дней или до прекращения кровотечения. Противопоказания к терапии НПВП включают гиперчувствительность к лекарству, ранее существовавший гастрит и язвенную болезнь. Побочные эффекты, такие как желудочно-кишечные расстройства, вряд ли будут значительными, чтобы из-за них прекращать терапию, так как лечение НПВП длится только в течение несколько дней каждый месяц.

Клинические исследования, сравнившие НПВП с другими лекарственными средствами, показали, что они менее эффективны в снижении менструальной кровопотери, чем транексамовая кислота, КОК, даназол и ЛНГ-ВМС.В таблице 3 приведены основные механизмы действия и клинические эффекты НПВС при АМК. Лечение НПВП и/или транексамовой кислотой при ОМК может проводиться до тех пор пока оно эффективно и хорощо переносится. Однако его следует прекратить и назначить другую терапию при неэффективности лечения в течение трех менструальных циклов.

Таблица 5

Механизмы действия и клинические эффекты НПВС при АМК

Дозы НПВС для эффективного гемостаза: напроксен 500–1000 мг/сут, ибупрофен 600–1200 мг/сут,

мефенамовая кислота 500 мг/сут в течение 5 дней или до прекращения менструации.

Комбинированные оральные контрацептивы.

При неэффективности негормонального гемостаза самым эффективным среди консервативных методов купирования кровотечения является гормональный гемостаз монофазными пероральными контрацептивами, содержащими 0,03 мг этинилэстрадиола и гестагены группы норстероидов, обладающими выраженным супрессивным эффектом на эндометрий

Гормональный гемостаз проводится низкодозированными монофазными КОК с современными прогестагенами (дезогестрел 150 мкг, гестоден 75 мкг, диеногест 200 мкг).