Клиника: потемнение мочи, посветление кала, кожный зуд, желтуха.
Большинство заболеваний печени начинаются с желтухи и /или с повышения в крови маркеров поражения печени.
Желтуха проявляется желтой окраской кожи, слизистых оболочек, мочи и полостных жидкостей при участии билирубина. Для правильной дифференциальной диагностики желтух необходими знать фундаментальные физиологические основы образования и экскреции билирубина.
Билирубин образуется при разрушении гема: примерно 80%-при разрушении гема эритроцитов, 20%-при разрушении других гемопротеинов, таких как миоглобин, тканевые цитохромы. Микросомальный фермент – гемоксигеназа – превращает гем в биливердин, который под действием биливердинредуктазы превращается в билирубин. Образовавшийся в результате этих реакций неконъюгированный билирубин транспортируется кровью при помощи альбумина. Неконъюгированный билирубин поступает в печень, где из него образуется конъюгированный водорастворимый билирубиндиглюкуронид. Этот процесс облегчает экскрецию конъюгированного билирубина в желчь и катализируется микросомальным ферментом UDP-глюкуронилтрансферазой.
Патофизиологическая классификация желтух:
Повышенная выработка билирубина
Гемолиз
Неэффективный гемопоэз
Нарушенный захват билирубина
Синдром Жильбера
Лекарства
Застойная сердечная недостаточность
Хирургические или спонтанные портосистемные шунты
Желтуха новорожденных
Нарушение конъюгации билирубина
Синдром Жильбера
Синдром Криглера-Найяра
Желтуха новорожденных
Нарушенная канальцевая экскрекция
Повреждение гепатоцитов (вирусный и алкогольный гепатит, цирроз печени)
Внутрипеченочный холестаз (внутрипеченочный холестаз при беременности, TPN индуцированная желтуха)
Наследственные нарушения транспорта связанного билирубина (синдромы Дабина-Джонсона, Ротора)
Повреждения внутрипеченочных желчных протоков
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
Отторжение печеночного трансплантата
Реакция «трансплантат против хозяина»
Опухоли
Повреждение внепеченочных желчных протоков
Холедохолитиаз
Опухоли
Первичный склерозирующий холангит
Стриктуры желчных протоков
Надпеченочная желтуха. Наблюдается при чрезмерном образовании билирубина и нарушении его выведения печенью. Развивается в результате гемолиза (внутрисосудистого или внутриклеточного), сопровождающегося повышением непрямого билирубина в крови, увеличением стеркобилиногена в моче и кале, ретикулоцитозом и анемией.
Печеночная желтуха - наблюдается при нарушении захвата, связывания и выведении билирубина. В крови отмечается гипербилирубинемия за счет как связанного, так и несвязанного билирубина, что обусловлено снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных клетках и нарушением образования глюкуронидов билирубина. Моча становится темного цвета, что связано с билирубинемией (за счет прямого билирубина) и уробилирубинурией (нарушено превращение уробилирубиногена, всасывающегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). В моче также обнаруживаются следы стеркобилина и желчные кислоты.
Нарушение выведение билирубина наблюдается при гепатитах, циррозах, синдроме Дабина- Джонсона, синдроме Ротора, рецидивирующей желтухе беременных.
Подпеченочная желтуха - регистрируется при нарушении оттока желчи во внепеченочных желчевыводящих путях. Причинами могут являться конкременты, опухоли, стриктуры желчевыводящих путей.
Механическое препятствие оттоку желчи приводит к ее застою, раз- рыву желчных капилляров и поступлению желчи в кровь, что обусловливает гипербилирубинемию (свыше 20,5 мкмоль/л и более прямого билирубина), желтушность кожи и слизистых, повышение в крови уровня щелочной фосфотазы и желчных кислот с появлением кожного зуда, обладающих токсическими свойствами (холалемия), выделение значительных количеств желчных кислот и билирубина с мочой, нарастающую гиперхолестеринемию с отложениями холестерина в коже (формирование ксантом). Моча становится темного цвета (цвета пива). Симптомы сходны с таковыми при внутрипеченочном холестазе, однако превалирует триада клинических признаков: боль, желтуха и лихорадка.
Печеночная недостаточность - комплекс нарушений обмена веществ с поражением мозга, которая проявляется изменением интеллекта, психики, моторно-вегетативной деятельности.
Различают острую и хроническую печеночную недостаточность.
Острая печеночная недостаточность – клинический синдром, развивающийся в результате массивного некроза гепатоцитов, вызванного различными причинами ( вирусы гепатита А, B, C,D, E, G, вирусы герпеса, цитомегаловирус, вирус инфекционного мононуклеоза, кори, и также лекарства, алкоголь и т.д.) и проявляющегося внезапным тяжелым нарушением функции печени.
Хроническая печеночная недостаточность – синдром, который встречается в поздних стадиях цирроза печени, а также после операций портосистемного шунтирования.
Печеночная энцефалопатия – это обратимое нарушение функции мозга, развивающееся в результате острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени.
Клинические проявления: психические, нервно-мышечные расстройства. Может наблюдаться сонливость, нарушение внимания, потеря остроты психической деятельности до глубокой комы.
Различают 4 стадии печеночной энцефалопатии в соответствии с критериями, принятыми Интернациональной ассоциацией по изучению печени.
Стадия I – продромальная. Появляются начальные изменения психики - замедление мышления, нарушение поведения, дезориентация больного в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие. Пациенты могут впадать в периоды оцепенения с фиксацией взгляда. Характерным и достаточно ранним симптомом является изменение почерка (дизграфия). ЭЭГ, как правило, не изменена.
Стадия II – начинающаяся кома. Усугубляются симптомы I стадии. У части больных появляются судороги и психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются убежать из палаты. Формируются стереотипные движения, например хлопающий тремор рук (астериксис), оглушенность. Больные могут стать неопрятными, фамильярными. Часто повышается температура тела, появляется печеночный запах изо рта. На ЭЭГ обнаруживаются незначительные начальные изменения.
Стадия III – ступор. Пациенты пребывают в длительном сне, прерываемом редкими пробуждениями. В неврологическом статусе отмечаются ригидность мускулатуры, маскообразное лицо, замедление произвольных движений, грубые нарушения речи (дизартрия), гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и др. На ЭЭГ выявляются глубокие нарушения, форма кривой приближается к изолинии.
Стадия IV – кома. Наиболее тяжелой степенью печеночной энцефалопатии является печеночная кома, которая характеризуется отсутствием сознания, ответа на любые раздражители.
Факторы, провоцирующие быстрое развитие комы: белковая пища, прием диуретиков, седативных средств. Летальность больных, находящихся в IV стадии, достигает 80-90%.
Кома
По этиологии выделяют 4 вида комы: 1) эндогенная; 2) экзогенная; 3) смешанная; 4) электролитная.
Эндогенная (истинная) кома развивается при массивном некрозе гепатоцитов в случаях острой печеночной недостаточности, при этом характерно нарушение многих функций печени, у пациентов отмечаются выраженная кровоточивость, повышение уровня свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа, печеночный запах изо рта. Лечению поддается с трудом.
Экзогенная (шунтовая, обходная) кома чаще возникает при циррозах в случае развития мощных коллатералей между системами воротной и нижней полой вен. Также может возникать при искусственном наложении портокавальных анастомозов, по которым кровь из кишечника, богатая биологически активными веществами, минуя печень, вливается в общий кровоток и оказывает токсический эффект на мозг. Эта форма легче поддается терапии (диализ крови, очищение кишечника, антибиотики широкого спектра действия), имеет более благоприятный прогноз.
Чаще наблюдается смешанная кома, которая развивается при далеко зашедшем циррозе печени с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием портокавальных анастомозов.
Электролитная кома связана с развитием гипокалиемии. В патогенезе играют роль вторичный альдостеронизм, применение мочегонных препаратов, не сберегающих калий, частые рвоты, поносы, что приводит к нарушению электролитного баланса (гипокалиемия, алкалоз). Проявляется резкой слабостью, снижением тонуса мышц, адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной деятельности (тахикардия, ритм «дятла»), нарушением дыхания. Лечение электролитной комы - применение препаратов калия.