9. Портальная гипертензия

Портальная гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены, связанное с наличием препятствия оттоку крови (блок). В зависимости от локализации блока выделяют следующие формы портальной гипертензии: постгепатическую (надпоченочную) – препятствие во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен; внутрипеченочную – блок в самой печени; прегепатическую (подпеченочную) - препятствие в стволе воротной вены или ее крупных ветвях. Внутрипеченочная портальная гипертензия в зависимости от отношения места блокирования к печеночным синусоидам подразделяется далее на постсинусоидальную, (пара-) синусоидальную и пресинусоидальную. (Рис.7)

Надпочечная портальная гипертензия развивается при синдроме Бадда-Киари, врожденном мембранозном заращении нижней полой вены, первичных сосудистых опухолях ( леймиома, лейомиосаркома) или опухолях другой природы, прорастающих в нижнюю полую или печеночную вены (гипернеформа, гепатома), а также при повышении давления в нижней полой вене в связи с сердечной недостаточностью, констриктивным перикардитом.

Постсинусоидный внутрипеченочный блок наиболее часто наблюдается при циррозе печени. Другими причинами портальной гипертензии этого типа являются хронический алкогольный гепатит, веноокклюзивная болезнь, облитерация внутрипеченочных разветвлений печеночных вен, связанная с приемом цитостатиков в больших дозах (например, после трансплантации костного мозга).

Причинами (пара-) синусоидального внутрипеченочного блока являются хронический гепатит, массивная жировая печень.

Пресинусоидальный внутрипеченочный блок характерен для гепатоцеребральной дистрофии, первичного билиарного цирроза печени, миелопролиферативных болезней, поражающих печень, метастатических опухолей печени, саркоидаза, шистозоматозов, конгенитального фиброза печени, а также ряда токсических ее поражений (препараты мышьяка, винил-хлорид).

Среди заболеваний, которые обусловливают развитие подпеченочной портальной гипертензии, следует прежде всего назвать тромбоз v. portae. Другие причины – сдавление воротной вены снаружи (цирроз печени, опухоли печени, аневризма селезночной или печеночной артерии), каверноматозная трансформация и врожденные аномалии воротной вены. При изолированном тромбозе или сдавлении селезеночной вены извне возникает сегментарная портальная гипертензия.

Наиболее характерное следствие портальной гипертензии – образование коллатералей между бассейном воротной вены и системным кровотоком. При прегепатической портальной гипертензии развиваются портопортальные анастомозы, восстанавливающие ток крови из отделов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутрипеченочные ветви портальной вены. При внутри - и надпеченочной портальной гипертензии анастомозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейны верхней и нижней полых вен (порто-кавальные анастомозы).

Наибольшее клиническое значение имеет развитие анастомозов в области кардиального отдела желудка и пищевода, поскольку кровотечение из варикозно расширенных вен этой области является одним из тяжелых осложнений портальной гипертензии.

Различные формы портальной гипертензии имеют принципиально сходную клиническую симптоматику и различаются между собой, как правило, лишь сроками появления и интенсивностью отдельных признаков. Так, увеличение и болезненность печени в наибольшей степени свойственны надпечечной портальной гипертензии (венозный застой в печени), спленомегалия и варикозное расширение вен пищевода развиваются при этой форме в относительно поздние сроки процесса. Развитие асцита характерно для «паренхиматозной» портальной гипертензии, в то время как при пресинусоидальном внутрипеченочном и подпеченочном блоках наблюдается реже и в более поздних стадиях процесса. Внутрипеченочная гипертензия характеризуется упорным диспепсическим синдромом при отсутствии структурных  изменений в желудке, метеоризмом, периодическими поносами, похуданием на ранних стадиях. Напротив, спленомегалия является тем более выраженной, чем ближе к селезенке локализуется блок кровотока; при подпеченочной портальной гипертензии она может длительное время быть единственным клиническим симптомом.

10. Болезненные точки при панкреатитах и как их пальпировать

11. Точки Дежардена, Шоффара, Мейо-Робсона

Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) находится на линии, соединяющей пупок и вершину правой акселярной ямки, на расстоянии 4-6 см от пупка (в зависимости от возраста).

12. Пальпация большой кривизны.

13. Пальпация большой кривизны желудка Следовать рекомендациям по проведению пальпации большой кривизны желудка согласно схеме. Установить пальцы пальпирующей руки на 3-4 см ниже мечевидного отростка по средней линии. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевидному отростку. Погрузить пальпирующие пальцы правой руки вовремя одного выдоха в брюшную полость. Быстро скользить вниз по направлению к предполагаемой большой кривизне Примечание: при безуспешности пальпации большой кривизны желудка на расстоянии 3-4 см ниже мечевидного отростка, следует установить пальцы пальпирующей руки ниже и попытаться пропальпировать большую кривизну в мезогастральной области.

Получение пальпаторных данных состояния большой кривизны желудка. СХЕМА пальпации большой кривизны желудка. Условные обозначения: 2. Положение пальпирующей руки в момент ее установки. 1. Положение пальпирующей руки в момент собирания кожной складки вверх по направлению к мечевидному отростку. 3. Положение пальпирующей руки в момент ее скольжения вниз.

Большая кривизна желудка в норме определяется в 50-60%. При скольжении пальпирующей рукой вниз в момент пальпации большой кривизны пальцами определяется чувство провала (ощущение соскальзывания с небольшого порожка). У здоровых людей поверхность желудка гладкая, а большая кривизна представляется в виде эластичной тонкой, и в то же время, ровной складки, при пальпации безболезненной. При отсутствии желудочной патологии большая кривизна желудка расположена у мужчин на 3-4 см выше уровня пупка, у женщин на 1-2 см выше пупка или на его уровне. Умеренное смещение вниз большой кривизны желудка отмечается при чрезмерной желудочной секреции и повышенной кислотности, что способствует длительной задержке пищи в желудке. Распространенная болезненность при глубокой пальпации желудка наблюдается при воспалительных его заболеваниях, ограниченная при язве, при раке желудка. При опухоли может определяться деформация и бугристая поверхность желудка, которая иногда может отмечаться и при гигантских язвах, протекающих с выраженным воспалительным процессом вокруг язвы. При пальпации желудка можно обнаружить урчание или плеск при наличии большого количества жидкости и воздуха в нем. Чаше всего плеск выявляется после приема жидкой пищи. Если шум плеска появляется натощак, это может указывать на стеноз выходного отдела желудка.

Метод аускультативной аффрикции

Аускульто-аффрикция – перкуторный удар заменяют легким прерывистым скольжением по коже живота.

14. При невозможности определения большой кривизны желудка пальпаторным способом необходимо применить метод аускультативной аффрикции или метод суккуссии. Необходимо следовать рекомендациям согласно схеме. Установить воронку стетоскопа на область желудка под мечевидным отростком. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки стетоскопа сверху вниз. Исчезновение шороха укажет место положения большой кривизны желудка.

СХЕМА определения большой кривизны желудка при помощи аускультации: Условные обозначения: Положение воронки стетоскопа под мечевидным отростком. Направление царапающих движений указательного пальца руки.

Метод аускультативной аффрикции основан на принципе выслушивания шороха (или звука при поколачивании), который определяется пока царапающие или поколачивающие движения пальцы осуществляются по коже над проекцией желудка. Как только движения пальца по коже выходят за пределы желудка проведение шороха (звука) прекращается. Примечание: значительное смещение вниз, большой кривизны желудка, иногда до уровня пупка и ниже его, может быть значительно при гастроптозе, а также при расширении желудка вследствие стеноза выходного отдела.

Метод суккуссии

Суккуссия - шум плеска, прослушиваемый в полости тела (например, в плевральной полости) при наличии в ней большого количества жидкости, если эта жидкость внезапно приходит в движение или если она специально приводится в движение путем встряхивания тела человека.

13. Глубока пальпация живота.

В зависимости от цели, пальпация подразделяется на поверхностную ориентировочную и глубокую, методическую, скользящую в соответствии с принципами Гленар Ф – Образцова В.П. – Гаусмана Ф.О. – Стражеско Н.Д. Поверхностная ориентировочная пальпация живота предшествует глубокой. Она должна проводиться врачом во всех случаях, а глубокая пальпация - если нет противопоказаний или причин, по которым проведение ее невозможно.

Запомните!! Противопоказаниями для выполнения глубокой пальпации являются кровотечение, выраженный болевой синдром, ригидность мышц живота, острый гнойный процесс в брюшной полости. Глубокая пальпация трудно осуществима при увеличенном животе (асцит, ожирение, метеоризм,беременность).

Необходимо соблюдать общие правила пальпации: больной занимает горизонтальное положение на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками (рис. 40).

Голова пациента должна лежать низко, так как высо- кое изголовье вызывает значительное напряжение мышц брюшной стенки, препятствующее проведению пальпации. Врач располагается справа от больного. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены, так как прикосновение холодных рук и острые ногти вызывают рефлекторное сокращение мышц брюшной стенки. Пациент дол-жен глубоко дышать открытым ртом, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота — этим также достигается расслабление передней брюшной стенки во время выдоха.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация позволяет составить представление о размерах, консистенции, поверхности, подвижности, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. Глубокая пальпация основана на том, что пальцы пальпирующей руки погружают в брюшную полость с таким расчетом, который бы позволил прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке. Методичность глубокой пальпации живота предусматривает необходимость ощупывания органов брюшной полости в определенном порядке. Рекомендованная последовательность проведения глубокой пальпации в алгоритме действий может быть нарушена, причем чаще всего коррективы в него вносит поверхностная ориентировочная пальпация живота, выявляющая участки с резкой болезненностью и мышечным напряжением. В таких случаях эти места оставляют на конец исследования, чтобы не вызвать рефлекторного повышения мышечного тонуса на других участках передней брюшной стенки и иметь возможность более детально всесторонне их изучить.

Глубокая пальпация живота должна быть скользящей. Скользящие движения пальцев выполняются перпендикулярно оси исследуемого органа, перекатываясь через который, кончики пальцев, обладающие наибольшей осязательной восприимчивостью, легко ощущают рельефные изменения органа именно во время движения. Скользящие движения пальцев должны выполняться не по коже, а вместе с ней в направлении поперечном оси пальпируемого органа. Движение пальцев, осуществляемое только по коже, а не вместе с ней - наиболее частый источник безуспешности пальпации. Чем больше путь скольжения, тем успешнее результаты пальпаторного восприятия исследуемого органа. Увеличить экскурсию скользящего движения можно при помощи образования складки кожи в направлении противоположном скольжению.

В основе осязательной чувствительности кончиков пальцев можно выделить два момента восприятия: первый - статический - простое соприкосновение пальцев с поверхностью тела; второй - динамический - движение пальцев пальпирующей руки по отношению к поверхности тела больного. В первом случае воспринимается температура тела и частично особенности его поверхности, во втором–при скольжении можно определить степень плотности подлежащего органа и его рельеф.

Запомните! Для успешного проведения глубокой пальпации необходим ряд условий. Прощупать какой-либо орган брюшной полости можно только в том случае, если он плотнее, чем покрывающая его передняя брюшная стенка, т.е. она должна быть мягче, чем пальпируемый орган. Поэтому необходимо максимально расслабить мышцы передней брюшной стенки. Это достигается удобным горизонтальным положением больного с вытянутыми руками вдоль туловища и низким изголовьем.