Наиболее частыми причинами повреждения печени являются:
вирусы гепатита А, В, С, D, G, а также вирусы желтой лихорадки, герпеса и др.;
микроорганизмы (пневмококки, стрептококки, риккетсии и спи- рохеты);
паразитарные поражения (шистосомоз, клонорхоз, описторхоз, фасциолез и др.);
токсические поражения алкоголем, лекарствами (после применения антибиотиков, сульфаниламидов, наркотических анальгетиков, цитостатиков, противотуберкулезных препаратов и др.), промышленными ядами (четыреххлористый углерод, бензол, толуол, фосфорорганические соединения, хлороформ, нитрокраски, кислоты, щелочи, свинец, мышьяк), грибными ядами (афлатоксины плесневых грибов, фаллоин и фаллоидин бледной поганки);
метаболические расстройства (гемохроматоз, болезнь Вильсона– Коновалова, дефицит a1-антитрипсина, гликогенозы, галактоземия, врожденный тирозиноз);
гипоксия (циркуляторная, тканевая, субстратная);
неоплазмы;
холестаз;
обструкция печеночных вен (веноокклюзионная болезнь, синдром Бадда–Киари);
аутоиммунные поражения (аутоиммунный гепатит);
наследственная патология печени (гемохроматоз и др.);
эндокринопатии (гипокортицизм, патология паращитовидных желез);
гипо- и дисвитаминозы (особенно Е, D, А).
В развитии патологических изменений при патологии печени участвует большое количество механизмов, таких как повреждение мембран гепатоцитов (прямое, опосредованное, аутоиммунное), активация свободнорадикальных реакций и процессов перекисного окисления липидов, нарушение функции митохондрий, подавление репарации ДНК в клетках и активация апоптоза, активация системы комплемента, которые и опосредуют следующие клинические проявления.
Диспепсический синдром наблюдается практически при любой патологии печени и проявляется плохим аппетитом, тошнотой, рвотой, тяжестью в эпигастральной области, отрыжкой, вздутием живота.
Похудание часто наблюдается при патологии печени, преимущественно при циррозе и опухолях печени.
Астеновегетативный синдром характеризуется слабостью, раздражительностью, бессонницей, снижением работоспособности и т.д.
Эндокринные нарушения – снижения либидо, потенции, дисменорея.
Чувство тяжести, давления и ноющая боль в правом подреберье – связаны с растяжением капсулы печени.
Печеночная/желчная колика возникают при желчекаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей. Механизм колики до конца не изучен, наиболее часто приступ обусловлен нарушением оттока жёлчи из жёлчного пузыря или по общему жёлчному протоку (спазм сфинктера Одди, обструкция его камнем, комочком слизи).
Лихорадка появляется при абсцессах печени, холангитах, иногда при острых вирусных гепатитах, токсических поражениях печени и т.д. У больных с нарушением функции печени наиболее частой причиной лихорадки служат инфекционные осложнения, чему, в первую очередь, способствует иммунодефицитное состояние таких больных. Пациенты с циррозом печени, портальной гипертензией и печеночной недостаточностью предрасположены к развитию синдрома избыточного бактериального роста и бактериальной транслокации. При обсуждении возможных причин лихорадки у данной категории больных необходимо иметь в виду вероятность развития у них эндотоксемии.
Бледность кожных покровов, наблюдается при анемии, развивающейся при гемолизе эритроцитов, нарушения обмена витамина В12 и фолиевой кислоты при циррозе печени, кровотечении из варикозно-расширенных вен.
Пигментация кожи – бронзовый оттенок с дымчато-серой окраской ладоней за счет накопления гемосидерина.
Сосудистые звездочки (телеангиэктазия, звездчатые ангиомы) располагаются на шее, плечах, кистях, груди, размером до 2см.
«Печеночные ладони» (пальмарная эритема) представлены симметричным пятнистым покраснением ладоней и подошв, обусловленным артериовенозными анастомозами.
Гинекомастия наблюдается у мужчин в результате гиперэстрогенемии.
Малиновый язык – ярко-красное окрашивание языка с «лакированной» поверхностью. Развивается при нарушении обмена витаминов.
Ксантомы - внутрикожные бляшки, располагающиеся особенно часто на веках (ксантелазмы), кистях, руках, локтях и обусловленные повышением содержания липидов в крови.
Кожный зуд связан с задержкой желчных кислот при развитии холестаза, на коже появляются расчесы и ссадины.
Кожные кровоизлияния и кожные геморрагии являются следствием геморрагического синдрома и недостаточного синтеза витамина К.
Печеночный запах - сладковатый, ароматический при дыхании больного.
Расширение вен на передней брюшной стенке, которые возникают в результате появления анастомозов между воротной и нижней, верхней полыми венами.
Гиперспленизм - синдром, сопровождающийся увеличением селезенки и проявляющийся в усилении и нарушении функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов.
Гиперспленизм наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся портальной гипертензией: цирроз печени, хронический вирусный и аутоиммунный гепатиты, болезни накопления, гранулематозы с увеличением селезенки, паразитарные поражения селезенки, диффузные болезни соединительной ткани.
наблюдается при острых и хронических диффузных поражениях печени, врожденных и приобретенных дефектах сосудов портальной системы, некоторых болезнях нарушения обмена веществ, системных заболеваниях крови, хронических инфекциях и паразитарных инвазиях, болезнях сердечно-сосудистой системы. Основным проявлением данного синдрома любой этиологии является увеличение печени и селезенки.
Гепаторенальный синдром – характеризуется почечной недостаточностью, ассоциированной с тяжелым заболеванием печени, при отсутствии явных патологических изменений со стороны почек. Часто сопровождается асцитом. Развитие гепаторенального синдрома указывает на терминальную стадию заболевание печени. Выявляется при установленном диагнозе цирроз печени, снижением натрия мочи и олигурией при отсутствии снижения ОЦК.
развивается в результате уменьшение синтеза факторов свертывания, увеличения их потребления и изменения свойств тромбоцитов и характеризуется появлением кровоизлияний на коже и в подкожно-жировой клетчатке, кровоточивости десен, носовых кровотечений, гематурии.
Асцит - скопление свободной жидкости в брюшной полости, приводящее к увеличению объема живота. Развивается медленно, постепенно или внезапно, характеризуется появлением ощущения распирания и болей в животе, метеоризмом. При большом объеме жидкости в брюшной полости присоединяются затруднения при наклоне туловища, одышка при ходьбе, отеки ног.
При большом объеме жидкости появляются пупочная и паховые грыжи, варикозное расширение вен голени, геморроидальных вен, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремных венах. Также может выявляться плевральный выпот.
Цитолиз (цитолитический синдром) – разрушение клеток (печени), неспецифическая их реакция на действие повреждающих факторов. В основе его лежит изменения проницаемости мембран клеток и их органелл. Это приводит к выходу составных частей клеток в межклеточное пространство и в кровь, обусловливает поступление натрия и воды в клетки. Они набухают, нарушаются их структура и функции (печеночно-клеточная недостаточность). Эти нарушения могут быть обратимыми и необратимыми.
Цитолиз гепацитов – наиболее частая форма поражения печени. Он может быть обусловлен действием разных факторов – физических (ионизирующая радиация и др.), биологических (вирусы, сенсибилизированные аутолимфоциты и др.) и химических (медикаменты, яды и др.). Цитолитический синдром в классической форме развивается при наиболее частых заболеваниях печени - вирусные гепатиты и других острых гепатитах, хронических гепатитах и циррозах печени (в период обострения), а также хронических гепатитах при длительной подпеченочной желтухе.
Биохимические сдвиги, которые наблюдаются при цитологическом синдроме, в зависимости от патофизиологических механизмов, лежащих в их основе, могут быть разделены на две группы.
К первой группе относятся «прямые» признаки поражения печеночных клеток. Их возникновение объясняется выходом внутриклеточных веществ во внеклеточное пространство (периферическую кровь) из-за повышенной проницаемости мембран гепацитов. Степень, в которой возрастает уровень этих веществ в крови, обычно тесно коррелирует с тяжестью и распространенностью поражения печеночных клеток; в большей мере она определяется также внутриклеточной локализацией (гиалоплазма, митохондрии и др.) соответствующих субстанций. Из доступных в практике тестов проводится определение в крови активности АлАТ, АсАт, концентрации витамина В12, железа.
Вторая группа включает в себя многообразные «косвенные» показатели повреждения гепатоцитов. В основе этих биологических сдвигов лежит снижение функциональной активности гепатоцитов – печеночно-клеточная недостаточность, закономерно развивающаяся в ходе цитолитического процесса. Степень изменения соответствующих показателей не всегда коррелирует с тяжестью и распространенностью поражения паренхимы печени; она зависит от величины функциональных резервов органа, а также (для отдельных показателей) от ряда факторов – состояния кровоснабжения печени, скорости распада в организме синтезируемых ею веществ и др. Из методов изучения биологических сдвигов этой группы в клинической практике наиболее часто применяются определение содержания в крови билирубина, альбумина, факторов свертывания крови, эфиров холестерина, активности холиэнэстеразы .
Субъективные и объективные клинические симптомы цитолиза включают в себя диспепсический и астенический синдромы, желтуху, признаки нарушения обмена витаминов, эндокринные расстройства, печеночный запах, изменение кожи, связанные с накоплением в организме вазоактивных веществ (сосудистые «звездочки», пальмарная эритема), геморрагический диатез, отечно-асцитический синдром, синдром плохого питания, нервно-психические нарушения. Нередко отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – снижение артериального давления, увеличение сердечного выброса. В связи с выходом в кровь продуктов распада клеток и нарушением инактивации в печени пирогенных веществ может отмечаться подъем температуры тела.
Холезтаз (холестатический синдром) – нарушение (или прекращение) оттока желчи с накоплением ее компонентов в печени и крови. Бывает внутри- и внепеченочным. Внутрипеченочный холестаз может возникнуть как на уровне гепатоцита (нарушение секреторной функции печеночной клетки – изолированное или сочетающееся с поражением других ее функций), так и на уровне желчных ходов ( нарушение формирования желчи, наличие механических препятствий ее току). В основе внепеченочного холестаза лежит нарушение оттока нормальной желчи, вызванное механическим фактором (сдавление желчных протоков извне или их обтурация).
Внутрипеченочный (гепатоцитарный, каналикулярный) холестаз может наблюдаться при многочисленных острых и хронических заболеваниях печени различного генезиса – инфекционного (вирусные инфекции, сепсис и др.), токсического (алкоголь, медикаменты и др.), обменного (беременность, прием некоторых гормональных препаратов) и др. Внепеченочный холестаз может быть обусловлен следующими факторами: обтурация печеночного и общего желчного протока изнутри (камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой оболочки протока), сдавлением печеночного и общего желчного протока снаружи (опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря, ДПК, увеличением лимфатических узлов, кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы, послеоперационные узлы, спайки), а также атрезией (гипоплазией) желчных путей. Обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков может наблюдаться при эхинококкозе и других паразитарных поражениях печени, первичном и метастатическом раке печени, кистах и т.п.
Важнейший субъективный симптом холестаза – зуд кожи. При длительном холестазе возможно появление симптомов, связанных с нарушением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов – расстройства зрения в темноте, кровоточивости, болей в костях и др. При объективном обследовании больного с холестазом, как правило, обнаруживаются желтуха, расчесы кожи, увеличение печени, для длительного холестаза характерны отложения липидов в коже (ксантомы, ксантелазмы).
Подавляющее большинство других жалоб при всех видах холестаза связано с основным заболеванием, вызывавшим нарушение оттока желчи (повышение температуры тела, боли, диспепсические расстройства, потеря весв и пр.).
Для синдрома холестаза характерно: повышение щелочной фосфатазы, ГГТП, лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы, гиперхолестеринемия, повышения уровня фосфолипидов, β-липопротеидов. желчных кислот, гипербилирубинемия (преимущественно за счет прямого (коньюгированного билирубина), стеркобилин в кале исчезает или снижается.
Синдром печеночно - клеточной недостаточности. Отражает развитие и прогрессирование патологии печени и последующий процесс фиброгенеза, развитие цирроза и портальной гипертензии. Для синдрома печеночно-клеточной недостаточности характерно: уменьшение содержания в сыворотке крови общего белка, альбуминов, II, V, VII факторов свертывания крови, протромбина, холестерина, понижение активности холинэстеразы, гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения прямого (коньюгированного) билирубина.
Иммуновоспалительный синдром. Наблюдается в результате сенсибилизации клеток иммунокомпетентной ткани и активации ретикулогистиоцитарной системы.
Основные непосредственные клинические проявления повышение температуры тела, увеличение селезенки, гематологические сдвиги ( лейкопения или лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ) и, в особенности, такие признаки полисистемности процесса, свойственные ряду заболеваний печени (прежде всего хронического аутоиммунного гепатита, цирроза печени), как поражение кожи, суставов, почек и др.
Для синдрома характерно: повышение уровня γ- глобулинов сыворотки крови, изменения белково-осадочных проб, повышения уровня IgG, IgM, IgA, появление неспецифических антител (к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям), изменения количества и соотношения субпопуляций лимфоцитов.
Холестаз нарушение синтеза, секреции или оттока желчи. Характеризуется недостаточным выделением всех или основных компонентов желчи. При холестазе выделение билирубина может не нарушаться.
Холестаз может характеризоваться уменьшением объема секретируемой желчи, задержкой отдельных компонентов желчи, нарушением поступления желчи в ДПК.
Виды холестаза: внутрипеченочный и внепеченочный.