Положительный симптом Пастернацкого может быть обусловлен:
Сотрясением напряженной почечной капсулы при воспалительной или застойной отечности и набухании почечной ткани (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, застойные почки при сердечной недостаточности)
Сотрясением воспаленной и растянутой почечной лоханки (пиелит, гидронефроз, пионефроз).
Сотрясением конкрементов при мочекаменной болезни.
При воспалении околопочечной клетчатки (паранефрит).
34. Перкуссия почек (определение симптома Пастернацкого)
|
Перкуссия почек проводится в вертикальном положении больного. Врач находится сзади больного. Ладонь левой руки врача устанавливается на поясницу больного в области проекции почек. Ребром ладони правой руки наносятся удары по левой ладони. Если при поколачивании появляется боль, симптом расценивается как положительный (симптом Пастернацкого) |
Положительный симптом Пастернацкого определяется при мочекаменной болезни, воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), при паранефрите. Однако, надо иметь ввиду, что этот симптом не является высоко специфическим для заболевания почек, так как он может быть положительным при заболеваниях опорно-двигательного аппарата грудной клетки и позвоночника (радикулит, миозит, остеохондроз, межребернаяневралгия и т. д.). |
Локальный метеоризм нередко сопровождается усиленной перистальтикой кишки выше места возникшей непроходимости.
Западение живота, также как его увеличение, может быть симметричным и асимметричным. Равномерно симметричный втянутый (ладьевидный) (рис.37) живот может быть следствием повышения тонуса мышц передней брюшной стенки у больных острым перитонитом, при исхудании больных, страдающих злокачественным новообразованием, гипофизарным истощением, иногда при тяжелом течении энтерита, сопровождающимся диареей. Ладьевидный живот может также наблюдаться при стенозе пищевода или кардиального отдела желудка (опухоль, рубцовое сужение и т.п.). Асимметричное западение живота нередко связано с местным втяжением передней брюшной стенки в результате развития спаечного процесса при вос-палительных заболеваниях или иногда после оперативных вмешательств в брюшной по-лости.
Пальпация печени Она должна проводиться после перкуссии. Правильная установка пальцев рук обеспечивает ограничение подвижности грудной клетки во время вдоха в сторону и усиливает движение диафрагмы, и вслед за ней печени книзу в искусственный карман, образованный пальцами правой руки. В результате брюшного давления пальцы правой руки обходят край печени, что обеспечивает тактильное восприятие и дает представление о состоянии нижнего края печени и передней ее поверхности. |
Необходимо усвоить два основных технических приема: 1) Установка пальцев рук. а) Правую руку располагают в области правого подреберья со слегка согнутыми пальцами, кончики которых должны быть на 1 - 2 см ниже перкуторно обнаруженной нижней границы печени. Ладонь левой руки охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, а большой палец находится спереди на передней поверхности реберной дуги, плотно охватывая ее. Этим приемом достигается ограничение подвижности грудной клетки во время вдоха в сторону и усиливается движение печени вниз навстречу пальпирующим пальцами правой руки. 2) Образование искусственного кармана. б) Кончиками пальцев правой руки поверхностным движением собрать кожную складку вниз. в) Погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости по направлению к правому подреберью во время выдоха и подвести их под нижний край печени. г) Пальпация нижнего края печени во время медленного и глубокого вдоха кончиками пальцев правой руки в результате движения печени вниз в образованный карман и встречного движения пальцев вверх под давлением брюшной стенки. Для улучшения осязательного восприятия края печени рекомендуется продолжить скольжение пальцами вверх по поверхности печени во время вдоха. Примечание: для пальпации нижнего края левой доли печени, которая в норме пальпируется, полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в правом подреберье по правой парастернальной линии ниже реберной дуги на 2 - 3 см.
|
В норме прощупывается нижний край левой доле печени у 88% здоровых людей. Край нормальной печени слегка закруглен, мягкий и безболезненный. Увеличение печени наблюдаете при остром и хроническом гепатите, лептоспирозе, циррозах печени, при брюшном и сыпном тифе, малярии, бруцеллезе, туберкулезе, сепсисе, болезнях крови, острой и хронической недостаточности кровообращения по правожелудочково му типу, при опухолях,сифилисе и альвеолярном эхинококкозе. При раке, циррозе и амилоидозе печени, кроме ее увеличения, отмечается бугристость, неровность и уплотнение ее переднего края. При циррозе печени край ее становится более острым, при застойной печени и амилоидозе – более тупым и закругленным. |
Пальпация печени при наличии в брюшной полости асцитической жидкости. При невозможности определения печени в случаях скопления асцитической жидкости обычным пальпаторным способом, необходимо попытаться обнаружить край печени при помощи толчкообразной пальпации. Этим методическим приемом определяют ориентировочные размеры печени, т.к. значительное накопление жидкости брюшной полости затрудняет проведение пальпации печени. |
Последовательность действий.
брюшной стенке вглубь живота, передвигая пальпирующую руку снизу вверх - по направлению к реберной дуге.
положение (симптом "плавающей льдинки"). |
В норме симптом "плавающей льдинки" отсутствует. При увеличении печени с наличием асцитической жидкости в брюшной полости при толчкообразных движениях правой кисти по передней брюшной стенке обнаруживается симптом "плавающей льдинки". |
Перкуссия печени по Образцову Определение перкуторных границ печени по Образцову осуществляется по трем топографическим линиям сверху:
|
Перкуссия проводится с соблюдением всех общих правил топографической перкуссии - положение пальца- плессиметра должно быть параллельным границе печени в направлении изменения перкуторного звука от ясного к тупому. При определении верхней границы печени применяется тихая перкуссия, при определении нижней |
Проводить перкуссию применительно к ориентирам клинической топографии грудной клетки. Печень как плотный орган, дает при перкуссии тупой звук; правое легкое, граничащее с печенью сверху - ясный легочный звук; |
топографическим линиям снизу:
|
границы - тишайшая. При определении верхней границы печени палец – плессиметр устанавливается параллельно ребрам по указанным топографическим линиям и его перемещение осуществляется сверху вниз до перехода ясного легочного звука в тупой (абсолютная печеночная тупость). Для определения нижних границ печени палец- плессиметр перемещают снизу вверх от уровня пупка до перехода тимпанического звука в притупление.
Верхнюю границу печени отмечают по краю пальца- плессиметра, обращенного к ясному звуку, а нижнюю - к тимпаническому. Примечание: Границы печени зависят от высоты стояния диафрагмы: у астеников несколько ниже, у гиперстеников выше по сравнению с нормостениками. |
желудок и кишечник, граничащие с печенью снизу - тимпанический звук. Это позволяет определить не только локализацию верхней и нижней границы печени, но и ее размеры.
Необходимо запомнить и знать нормальные границы и размеры печени при перкуссии по Образцову. Размер высоты печеночной тупости по правой около грудинной линии составляет 8-10 см, по среднеключичной 9-11 см, по передней подмышечной 10- 12 см. Определение высоты печеночной тупости позволяет отличить увеличение печени от ее смещения, которое часто наблюдается при низком стоянии диафрагмы. В табл. 3 приведены причины изменения границ печени.
Запомните: Исчезновение печеночной тупости, на месте которой определяется тимпанический звук, является важным признаком наличия газа в брюшной полости (перфорация язвы желудка или 12 перстной кишки). |
Пальпация селезенки Правильная установка пальцев рук обеспечивает ограничение подвижности грудной клетки во время вдоха в сторону и усиливает давление диафрагмы на селезенку книзу, обеспечивая движение ее навстречу пальцам правой руки. В момент соприкосновения с селезенкой пальцы правой руки получают тактильное восприятие плотного тела. |
Последовательность действий. Положение больного на правом боку с согнутой левой ногой в тазобедренном суставе. а)Установить пальцы правой руки на передней брюшной стенке в области левого подреберья ниже перкуторно обнаруженной передненижней границы селезенки. Левая рука охватывает нижнюю часть левой половины грудной клетки. Образование искусственного кармана: б) Пальцами правой руки поверхностным движением собрать кожную складку вниз по направлению к пупку. в) Погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости по направлению к левому подреберью. г) Пальпация селезенки во время медленного и глубокого вдоха в результате движения селезенки под давлением диафрагмы вниз в образованный карман.
|
В норме селезенка не прощупывается. Нижний ее полюс не доходит до края реберной дуги на 3 - 4 см. Увеличение селезенки наблюдается при инфекционных заболеваниях (сепсисе, брюшном, возвратном, сыпном тифах, малярии, бруцеллезе, сифилисе и др.), при болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитическая анемия и др.), при болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушении обмена веществ, при тромбозах селезеночной и воротной вены, воспалении или травматическом повреждении и развитии опухоли. При острых инфекционных заболеваниях селезенка мягкая, при хронических инфекциях, заболеваниях крови, синдроме портальной гипертензии более плотная, особенно при амилоидозе. Резко болезненная селезенка наблюдается при образовании в ней инфаркта. |
Перкуссия Селезенки. |
Перкуссия проводится с соблюдением общих правил топографической перкуссии. Положение пальца - плессиметра должно быть параллельным предполагаемой границе селезенки в направлении его перемещения от ясного звука к притуплённому. Применяется тишайшая перкуссия |
Необходимо запомнить и знать нормальные границы и размеры селезенки. Поперечный размер селезенки в норме равен 4 – 6 см, продольный размер на уровне 10 ребра равен 6 - 8 см. Увеличение поперечника и продольника селезеночной тупости обусловлено спленомегалией, которая наблюдается при острых и хронических инфекционных заболеваниях (возвратном, сыпном, брюшном тифах, сепсисе, инфекционном эндокардите, малярии,бруцеллезе), инфаркте и абсцессе селезенки, тромбозе селезеночной вены, амилоидозе, хронических диффузных болезнях печени, лейкозах, гемолитических анемиях, лимфогранулематозе и других болезнях крови, а также при системных аутоиммунных заболеваниях. |
|
Положение больного на правом боку. Определение перкуторных границ селезенки проводить в следующем порядке: 1 – поперечный размер по левой средней подмышечной линии сверху и снизу; 2 – продольный размер спереди и сзади на уровне 10 ребра. |
|||
|
|||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|||