Материал: PVB_Gstroenterologia_Reyting_3

С целью предупреждения рефлекторного напряжения мышц передней брюшной стенки руки врача должны быть теплыми, при этом необходимо погружать пальцы пальпирующей руки в глубину брюшной полости постепенно, во время каждого выдоха не более 2-3 см. При умеренной плотности мышц живота возможно достижение пальпирующей рукой задней брюшной стенки за 3-4 выдоха. Врач, исследующий больного, должен следить за дыханием больного и управлять им. Наиболее оптимальным для пальпаторного исследования является диафрагмальное дыхание, при котором во время выдоха мышцы максимально расслабляются, что способствует проникновению пальпирующей руки до задней брюшной стенки. Иногда у больного с большим животом, глубокой брюшной полостью и плохой податливостью передней брюшной стенки, с целью глубокого проникновения пальпирующей руки в брюшную полость, прибегают к пальпации двойной рукой по Ф.О.Гаусману. Для этого кончики пальцев левой руки накладывают на концевые фаланги правой, и пальпация осуществляется сразу двумя руками. Левая рука оказывая дополнительное давление на пальцы правой руки, которые осуществляют осязательную функцию, способствует более глубокому проникновению их в брюшную полость.

Обратите внимание! Согласно принципам Гленар-Образцова-Гаусмана-Стражеско выполнение глубокой, методической, скользящей пальпации складывается из 4 основных технических приемов

Первый прием (а) - установка пальцев пальпирующей руки параллельно оси исследуемого органа, но перпендикулярно его поверхности. Для успешной пальпации необходимо сгибание концевых фаланг 2 - 5 пальцев правой руки. Степень сгибания зависит от расстояния между передней и задней брюшными стенками. При небольшой брюшной полости применяется кисть с согнутыми пальцами, при очень глубокой брюшной полости применяется отвесная кисть, сгибание осуществляется в лучезапястном суставе, при средней глубине брюшной полости применяется когтеобразная кисть. Ладонная поверхность руки при ощупывании должна лежать плашмя на передней брюшной стенке.

Второй прием (б) - образование складки кожи. С этой целью поверхностным движением пальпирующей рукой врач сдвигает кожу кончиками пальцев в направлении противоположному скольжению до тех пор, пока ладонной поверхностью пальцев не образуется складка кожи. Это обеспечивает увеличение пространства для свободного скольжения пальцев по задней поверхности брюшной стенки вместе с кожей, что способствует повышению осязательной восприимчивости их.

Третий прием (в) - погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость по возможности до задней ее стенки за несколько выдохов. Используя расслабление мышц брюшного пресса, плавно погружают пальцы в глубину живота за каждый выдох не более чем на 2-3 см, стараясь дойти до задней ее стенки. Не следует стремиться выполнить погружение за один выдох, т.к. чрезмерное погружение руки в брюшную полость, вызовет рефлекторное напряжение мышц и будет препятствовать ощупыванию органа.

Четвертый прием (г) - скольжение пальцев пальпирующей руки по задней стенке живота в направлении, перпендикулярном продольной оси пальпируемого органа, т. е. в противоположном направлении собиранию кожной складки.

Запомните! При выполнении этого технического приема необходимо осуществлять скольжение до конца, насколько позволяет кожная складка. Скольжение необходимо осуществлять вместе с кожей до тех пор, пока смещение пальпируемого органа по задней стенке живота прекратится и кончики пальпирующих пальцев перекатятся через него. Именно в этот момент перекатывания (перемещения) пальцев через орган (например: желудок или кишка), производится оценка всех его свойств: местоположение (локализация), подвижность, консистенция, характер поверхности (гладкая или бугристая), поперечный размер (диаметр), наличие или отсутствие урчания, болезненность и т. д.

14. Ориентировочная поверхностная пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет выявить (цель):

• состояние передней брюшной стенки: расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца;

• локальную и общую болезненность;

• локальное и общее напряжение мышц брюшной стенки, в том числе участки повышенной резистентности;

• значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли, уплотнения;

• отечность кожи и состояние подкожной жировой клетчатки.

Поверхностная пальпация осуществляется плавным нажимом кончиками пальцев 2,3,4,5 правой руки на переднюю брюшную стенку не более 2 - 3 см в глубину брюшной полости, при этом ладонь врач плашмя кладет на живот.

Для определения степени расхождения прямых мышц живота и выявления грыж белой линии и пупочного кольца следует данные пальпации сочетать с осмотром перед-ней брюшной стенки. Полусогнутые пальцы правой руки врач располагает по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просит больного приподнять голову. При поднимании головы заметно выбухание в области белой линии живота, при этом прямые мышцы живота напрягаются, и при пальпации рука исследующего ощущает провал вглубь живота.

Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них. Болезненность, определяемую при поверхностной пальпации живота, следует отличать от повышенной чувствительности кожи – зон Захарьина-Геда, которые могут быть установлены даже при легком прикосновении к коже в определенных дерматомах. Кожная гиперестезия, выявляемая в зоне проекции пораженного органа связанная с усилением афферентной импульсации от него, ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов. Гиперестезия кожи часто встречается при обострении язвенной болезни желудка (Д 7-9 справа) и 12 – перстной кишки (Д 9-10 справа), билиарной патологии (Д 9-10 справа и точка желчного пузыря), панкреатитах (Д 8-10 слева и панкреатодуоденальная зона Шоффара), почечнокаменной болезни (Д 10 - Л 1-2).

При заболеваниях тела желудка (рис. 43) пальпаторная болезненность обычно ло-кализуется в эпигастральной области (1), при патологии пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки - в пилородуоденальной области (2) и в точке диа- фрагмального нерва слева (левосторонний френикус-симптом (3). Кроме того, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки болезненность нередко выявляется при надавливании или поколачивании по остистым отросткам VII-XII грудных позвонков (4) точки Опенховского.

При заболеваниях желчевыводящих путей и печени (рис.44) болезненность локализуется в правом подреберье, в эпигастрии (3), в точке желчного пузыря (2) и холедохопанкреато-дуоденальной зоне Шоффара (1). Дополнительные точки и области кожной гиперестезии при этой патологии располагаются в области правого плеча (4), в точке диафрагмального нерва справа(5) (правосторонний френикус-симптом, или симптом Мюсси), а также в паравертебральных точках справа от тел VII-XI грудных позвонков (6) и в области угла правой лопатки (7). На рис. 45 показаны зоны болевой чувствительности при поражении головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы.

При поражении головки pancreas болезненность определяется преимущественно в холедохопанкреатодуоденальной зоне Шоффара, а также в правом подреберье (1), при патологии тела поджелудочной железы — в эпигастральной области (2) и хвоста — в области левого подреберья и левой реберной дуги (3). При необходимости определяют также симптом Щеткина – Блюмберга, при котором полусогнутые пальцы правой кисти постепенно погружают вглубь живота в подозрительной для врача области. Больной при этом не должен испытывать боли, или они не должны быть интенсивными. Затем внезапно отнимают пальцы руки. Происходит быстрое расправление передней брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной, что у пациентов с воспалением брюшины (местным или разлитым перитонитом) вызывает резкую боль.

Один из главных патологических феноменов, выявляемых при поверхностной пальпации живота – напряжение мышц передней брюшной стенки локальное или разлитое. Такое напряжение является результатом висцеромоторного рефлекса, в результате которого повышается тонус мышц брюшной стенки.

Напряжение мышц может быть обусловлено двумя причинами:

1. раздражением рецепторов висцеральной брюшины тех или иных органов брюшной полости при переходе на них воспалительного процесса и развитие перивисциритов, например, при язвенной болезни, холецистите, гепатите и других патологических состояниях. В этих случаях напряжение (резистентность) мышц бывает локальным, местным.

2. раздражением рецепторов париетальной брюшины при ее воспалении (перитоните). В этих случаях напряжение (ригидность) бывает разлитым и более выраженным, напоминает доскообразный живот. Резистентность возникает только при поверхностной пальпации, как реакция на болевой раздражитель, в то время как ригидность существует независимо от нее, т.е. постоянно.

15. Приемы глубокой пальпации

Обратите внимание! Согласно принципам Гленар-Образцова-Гаусмана-Стражеско выполнение глубокой, методической, скользящей пальпации складывается из 4 основных технических приемов

Первый прием (а) - установка пальцев пальпирующей руки параллельно оси исследуемого органа, но перпендикулярно его поверхности. Для успешной пальпации необходимо сгибание концевых фаланг 2 - 5 пальцев правой руки. Степень сгибания зависит от расстояния между передней и задней брюшными стенками. При небольшой брюшной полости применяется кисть с согнутыми пальцами, при очень глубокой брюшной полости применяется отвесная кисть, сгибание осуществляется в лучезапястном суставе, при средней глубине брюшной полости применяется когтеобразная кисть. Ладонная поверхность руки при ощупывании должна лежать плашмя на передней брюшной стенке.

Второй прием (б) - образование складки кожи. С этой целью поверхностным движением пальпирующей рукой врач сдвигает кожу кончиками пальцев в направлении противоположному скольжению до тех пор, пока ладонной поверхностью пальцев не образуется складка кожи. Это обеспечивает увеличение пространства для свободного скольжения пальцев по задней поверхности брюшной стенки вместе с кожей, что способствует повышению осязательной восприимчивости их.

Третий прием (в) - погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость по возможности до задней ее стенки за несколько выдохов. Используя расслабление мышц брюшного пресса, плавно погружают пальцы в глубину живота за каждый выдох не более чем на 2-3 см, стараясь дойти до задней ее стенки. Не следует стремиться выполнить погружение за один выдох, т.к. чрезмерное погружение руки в брюшную полость, вызовет рефлекторное напряжение мышц и будет препятствовать ощупыванию органа.

Четвертый прием (г) - скольжение пальцев пальпирующей руки по задней стенке живота в направлении, перпендикулярном продольной оси пальпируемого органа, т. е. в противоположном направлении собиранию кожной складки.

Запомните! При выполнении этого технического приема необходимо осуществлять скольжение до конца, насколько позволяет кожная складка. Скольжение необходимо осуществлять вместе с кожей до тех пор, пока смещение пальпируемого органа по задней стенке живота прекратится и кончики пальпирующих пальцев перекатятся через него. Именно в этот момент перекатывания (перемещения) пальцев через орган (например: желудок или кишка), производится оценка всех его свойств: местоположение (локализация), подвижность, консистенция, характер поверхности (гладкая или бугристая), поперечный размер (диаметр), наличие или отсутствие урчания, болезненность и т. д.

16. Бристольская классификация формы кала

17. Положительный симптом Пастернацкого

Перкуссия почек проводится с целью определения симптома Пастернацкого.

Симптом Пастернацкого (симптом покалачивания) – признак заболевания почек (в частности, почечной колики): сочетание болезненных ощущений и появления или увеличения количества эритроцитов в моче после поколачивания поясничной области в проекции почек. Это более точный метод диагностики болезней почки, нежели симптом поколачивания, который зачастую бывает положительным при многих не урологических болезнях.

18. Проекция головки поджелудочной железы

Поджелудочная железа (ПЖ) располагается позади желудка на задней стен-ке брюшной полости забрюшинно, на уровне нижних грудных и верхних пояс-ничных позвонков и окружена тонкой капсулой. ПЖ проецируется на переднюю брюшную стенку на 5-10 см выше пупка, проекция головки соответствует зоне Шоффара, тела- зоне М. Губергрица-Скульского, хвоста - точке А.Губергрица.

19. Участие живота в дыхании

Во время осмотра живота необходимо обратить внимание на его участие в дыхании и возможные выпадающие из дыхания отдельные области передней брюшной стенки. В норме при осмотре живота можно обнаружить небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыханием пациента (независимо от преобладающего типа дыхания - брюшного или грудного).

Запомните:

1. Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании является важнейшим признаком общего (разлитого) перитонита, особенно при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или при прободном аппендиците.

2. Местное локальное ограничение дыхательных движений брюшной стенки может быть связано либо с развитием перивисцеритов, обусловленных переходом воспаления на серозную оболочку того или иного органа (например, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистите, аппендиците и т. п.), либо с возникновением местного перитонита.

Ограничение дыхательных движений брюшной стенки во всех случаях связано со значительным рефлекторным увеличением тонуса мышц брюшной стенки.

20. Форма живота

• В норме правая и левая половина живота симметричны, пупок слегка втянут. У нормосте-ников живот умеренно выпяченной формы, несколько больше в нижнем отделе, реберные дуги нерезко очерчены.

• У астеников живот небольших размеров, несколько втянут в верх-нем отделе и слегка выпячен в нижнем, реберные дуги и передние верхние ости под-вздошных костей выражены.

• У гиперстеников живот несколько больших размеров, рав-номерно выпячен кпереди, реберные дуги и передние верхние ости не визуализируются.

• Равномерное увеличение размеров живота наблюдается при ожирении, повышенном га-зообразовании (метеоризм), появлении свободной жидкости в брюшной полости (асцит, гидроперитонеум), а также при беременности. При ожирении живот увеличивается главным образом в средней части, пупок втянут, толщина подкожного жирового слоя увеличена, выражены глубокие поперечные складки, которые в положении стоя больного отвисают вниз в виде фартука.

• При метеоризме живот увеличен по направлению к центру живота, пупок несколько сглажен, при этом форма живота не меняется в связи с переменой положения тела. При выраженном асците живот имеет куполообразную форму, кожа передней брюшной стенки истончена, блестящая, натянута. Собрать складку кожи при этом затруднительно.

• При асците, наряду с равномерным увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца. При скоплении в брюшной полости не слишком большого количества жидкости живот в горизонтальном положении больного приобретает своеобразную форму: уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота (лягушачий живот). В положении стоя у таких больных, отмечается выпячивание и отвисание нижней части живота. Основными причинами асцита являются синдром портальной гипертензии и канцероматоз брюшины.

• Увеличение живота преимущественно в нижнем отделе может быть связано с беременностью, большой фибромиомой матки, кистой яичника, а иногда с увеличением мочевого пузыря при нарушении оттока мочи. Увеличение живота при беременности сопровождается усилением пигментации с образованием коричневой полосы, идущей от лобка к пупку, расширением пигментации около сосковых кружков.

• Асимметричный живот может быть как за счет выбухающих, так и за счет западающих участков передней брюшной стенки. Асимметричное выпячивание живота встречается при значительном увеличении отдельных органов брюшной полости, при развитии большой опухоли желудка, кишечника, почек, а также при больших кистах в поджелудочной железе или яичнике (рис. 35).

• Выбухание живота в эпигастральной области и верхней части правой половины живота обычно вызвано увеличением печени, в левом подреберье и левом фланке – увеличением селезенки, иногда выбухание в боковых отделах живота может быть обусловлено большой опухолью почки.

• Локальные выпячивания передней брюшной стенки наблюдаются при грыжах белой линии живота, пупочного кольца и паховых областях, а также на месте послеоперационных рубцов. Выпячивание ограниченного участка передней брюшной стенки может быть связано с локальным метеоризмом в петле кишки, воз-никшим на ограниченном участке при нарушении проходимости.