Почки
Перкуссия почек (определение симптома Пастернацкого)
|
Перкуссия почек проводится в вертикальном положении больного. Врач находится сзади больного. Ладонь левой руки врача устанавливается на поясницу больного в области проекции почек. Ребром ладони правой руки наносятся удары по левой ладони. Если при поколачивании появляется боль, симптом расценивается как положительный (симптом Пастернацкого) |
Положительный симптом Пастернацкого определяется при мочекаменной болезни, воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), при паранефрите. Однако, надо иметь ввиду, что этот симптом не является высоко специфическим для заболевания почек, так как он может быть положительным при заболеваниях опорно-двигательного аппарата грудной клетки и позвоночника (радикулит, миозит, остеохондроз, межребернаяневралгия и т. д.). |
Пальпация почек. Пальпация почек проводится в вертикальном (по Боткину) и горизонтальном (по Образцову) положениях. Пальпация бимануальная. А) Пальпация почек в вертикальном положении предпочтительнее при выявлении начальной стадии нефроптоза. Врач сидит справой стороны от больного, больной стоит лицом к врачу Б) Пальпация почек в горизонтальном положении предпочтительнее при увеличении их объема. Положение больного горизонтальное, лежа на спине.
|
|
В норме почки не пальпируются. Прощупывание почек становится возможным либо при увеличении их объема, либопри их опущении. Различают три степени опущения почек: 1ст – пальпируется нижний ее полюс; 2ст. – подвижная почка. Почка пальпируется целиком, однако смещается в пределах одной половины живота; 3 ст. – блуждающая почка. Свободно перемещается, в том числе за линию позвоночника в противоположну ю сторону. Увеличение размеров почек более чем в 1,5 раза делает их доступными для пальпации. Форма почки при опущении чаще всего бобовидная, поверхность гладкая, консистенция плотная. При пальпации больной испытывает тошноту, в моче появляется белок и эритроциты. При опухоли поверхность почки бугристая, консистенция очень плотная, при гидро- пионефрозе - мягко эластичная, при поликистозе характерно двустороннее увеличение почек |
Пальпация правой почки в вертикальном положении .
|
устанавливают на область правого фланка кнаружи от прямой мышцы живота, на 3-5 см ниже края реберной дуги с небольшим разворотом основания кисти кнаружи.
|
|
|
Пальпация левой почки
|
снаружи от прямой мышцы живота на 3-5 см ниже края реберной дуги.
|
|
|
Синдром нарушения всасывания (мальабсорбция) – комплекс кишечных и внекишечных симптомов, обусловленных плохим всасыванием пищевых веществ в тонкой кишке.
Причины развития синдрома мальабсорбции.
Причинами мальабсорбции являются нарушения процессов переваривания в просвете кишечника, патологические состояния слизистой или нарушения структуры кишечника. Основу мальабсорбции составляют: уменьшение общей всасывательной поверхности, уменьшение всасывательной способности, ускорение моторной функции, нарушение мезентериального кровотока. При всех видах патологии в конечном итоге имеется дистрофически-атрофические изменения эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Установлено укорочение и уплощение ворсин, в поздних стадиях почти полное их отсутствие и развитие фиброзной ткани, резкое ослабление активности ферментов, осуществляющих мембранное пищеварение. Обычно имеет место мальабсорбция нескольких видов питательных веществ – жиров, белков, углеводов, витаминов или минералов, но с некоторыми преобладанием одного из них (табл. 14).
Таблица 14
Причины мальабсорбции
Частые |
Менее частые |
Редкие |
Целиакия
Хронический панкреатит
Болезнь Крона
Постинфекционные состояния
Биллиарная обструкция
Цирроз |
Рак поджелудочной железы
Паразитарная инвазия Синдром избыточного бактериального роста
Применение лекарственных веществ
Укорочение кишечника
Резекция желудка терминального отдела тонкой кишки, поджелудочной железы |
Лимфома тонкой кишки
Лимфангиэктазии
Болезнь Уиппла
Метаболические дефекты
Ишемия брыжейки
Амилоидоз
ВИЧ-энтеропатия
Тропическое спру
Голодание |
, состав кишечного газа таков: азот – 70-86%, кислород – 0–12%, углекислый газ – 6–12%, водород – 1–10%, метан – 0,1–2%, сероводород – 0–10%.
Что такое метеоризм?
Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Кишечные газы состоят:
1. из заглатываемого воздуха; 2. углекислого газа, освобождающегося из бикарбонатов пищеварительных секретов при взаимодействии последних с хлористоводородной кислотой желудочного сока и органическими кислотами; 3. газов, образующихся при ферментативном расщеплении пищевых остатков микробами.
Какие виды метеоризмы выделяют?
В зависимости от этиологии и патогенеза могут быть выделены следующие виды метеоризма:
1. алиментарный – на почве обильного приема в пищу богатых клетчаткой продуктов;
2. метеоризм на почве нарушения процессов пищеварения (при ферментативной недостаточности, расстройствах всасывания, нарушениях энтерогепатической циркуляции желчных кислот);
3. механический – связанный с механическим нарушением эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (при стенозах, спайках, опухолях);
4. динамический – на почве нарушений двигательной функции желудочно-кишечного тракта (при аэрофагии, дискинезиях кишечника);
5. циркуляторный – связанный с общими и местными расстройствами кровообращения;
6. психогенный;
7. высотный – с расширением газов и повышением их давления в желудочно-кишечном тракте вследствие уменьшения атмосферного давления при подъемах в высоту.
Клинические симптомы метеоризма зависят от того, какие причины вызывают повышенное содержание газов в желудочно-кишечном тракте. Увеличенное количество воздуха в кишечнике вызывает ощущение давления и распирания в животе, повышенное выделение газов во второй половине дня. Воздух часто скапливается в местах физиологических перегибов ободочной кишки – в правом и, особенно, в левом изгибе. Растяжение этих отделов в сочетании со спастическим сокращением нижележащих отделов кишечника вызывает болевые ощущения и может приводить к развитию симптомокомплексов с характерной клинической картиной. К этим симптомокомплексам относят «синдром селезеночного угла», «синдром печеночного угла», «синдром слепой кишки».
Наличие газа в кишечнике определяется при объективном и рентгенологическом исследованиях. При метеоризме живот равномерно вздут. При перкуссии характерно наличие тимпанического звука. Объективно наличие газа в кишечнике подтверждается с помощью обзорной рентгенографии.
Запор и диарея
Больные могут называть запором уменьшение частоты дефекации, болезненность при дефекации, повышение плотности кала, затруднение дефекации. Таким образом, симптомы запора связаны с частотой стула (менее 3-х раз в неделю), количеством кала (менее 35 г в день), консистенцией стула (твердая, фрагментированная, плотная) (Рис.8) и симптомами дефекации (затрудненная, часто болезненная, с ощущением не полного опорожнения кишечника) (таб. 11).
Таким образом, диарея возникает, если: 1. количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывающую способность; 2. жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро со скоростью 6 мл\мин и более); 3. по каким-то причинам нарушаются процессы всасывания в кишечнике
Назовите наиболее частые причины диареи?
1. Кишечные инфекции (бактериальные, вирусные, микозные); 2. Опухоли кишечника; 3. Интестинальные энзимопатии (глютеновая болезнь, гиполактазия и др.); 4. Паразитарные инвазии (амебиаз, лямблиоз, глистные инвазии); 5. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.); 6. Псевдомембранозный колит; 7. Ишемический колит; 8. Функциональная диарея (синдром раздраженного кишечника); 9. Лимфогранулематоз и лимфосаркома (злокачественная лимфома) кишечника; 10. Прочие.
Опишите классификации диареи.
1. Острая и хроническая диарея. В большинстве случаев острая диарея обусловлена инфекциями, которые протекают циклически и излечиваются в течение нескольких недель. Причинами могут быть воспалительные процессы в кишечнике и лекарства. Нередко имеется связь с употреблением недоброкачественной пищи и путешествиями (диарея туристов). Более продолжительная диарея обычно обусловлена другими причинами. В клинической практике хронической считаю диарею длительностью более 4 недель.
2. Описание диареи по эпидемиологическим показателям: диарея путешественников, госпитализированные больные (колит, обусловленный действием токсина Clostridium difficile и др.), инфекция ВИЧ, эпидемии (вспышки) диареи (бактериальные, вирусные инфекции, инфестации, эпидемическая идиопатическая секреторная диарея).
3. Классификация диареи по характеру кала: водянистый, жирный, воспалительный, в соответствии с его внешним видом и данными лабораторного исследования. Водянистый кал обычно не оформлен и не содержит гноя, крови, жира. Водянистая диарея в зависимости от содержания электролитов может быть секреторной и осмотической. Жирный кал диагностируется с помощью лабораторных методов исследования (окрашивание Суданом). Воспалительный кал обычно содержит гной или кровь. Если осмотр кала не информативен, проводят исследование кала на скрытую кровь или окрашивание на наличие нейтрофилов.
Рис.8. Бристольская классификация формы кала
Таблица 11
Различие между нормальной эвакуацией кала и запором