Компьютерную томографию (контрастную), магнитно-резонансную томографию (сосудистая программа) или ангиографию сосудов головного мозга необходимо выполнять всем пациентам с активным инфекционным эндокардитом левых камер сердца, а также больным в стадии ремиссии, имеющим неврологические осложнения в анамнезе на фоне инфекционного эндокардита (тромбоэмболия в сосуды головного мозга, геморрагический инсульт, персистирующие головные боли) с целью выявления микотических аневризм.
Компьютерная томография органов грудной клетки ( в том числе с болюсным контрастированием) показана для уточнения картины поражения легких (ИЭ правых камер сердца), локализации и распространения абсцессов и ложных аневризм аорты при инфекционном эндокардите аортального клапана.
9.Принципы лечения инфекционного эндокардита.
Медикаментозное лечение
Схемы профилактического применения антибиотиков
Вмешательства (В): полости рта, дыхат. пути, пищевод:
–аллергии на пенициллин нет: амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до В;
•– или: амоксициллин или ампициллин 2 г в/в за 30–60 мин до В
•– аллергия на пенициллин: клиндамицин 600 мг (азитромицин/кларитромицин) 500 мг за 1 ч до В
Вмешательства (В) на мочеполовых органах или ЖКТр:
•– группы высокого риска: амоксициллин или ампициллин 2 г в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 30–60 мин до В,
•через 6 ч – амоксициллин или ампициллин 1 г внутрь
•– группы среднего риска: амоксициллин или ампициллин 2 г в/в за 30–60 мин до В, или амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до В
•– аллергия на пенициллин:
•– группы высокого риска: ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В + гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м
–группы среднего риска: только ванкомицин 1 г за 1–2 ч до В
Антибиотикотерапия стрептококкового ИЭ, собственных или протезированных клапанов
Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность к пенициллину (МПК<0,1 мг/л)
•Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина
•Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут, 4–6 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно 2 нед
•То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложненное течение
•Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно 2–4 нед (7 дней лечения в стационаре, далее – амбулаторно*)
•Пациенты старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина или аллергия на пенициллин
•Доза бензилпенициллина в зависимости от почечной функции на 4 нед или цефтриаксон** 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на 4 нед
•Аллергия на пенициллин и цефалоспорины
•Ванкомицин 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4 нед
Схема Б: средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мг/л) или протезированный клапан
•а) бензилпенициллин 20–24 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно или цефтриаксон**
•2 г/сут 1 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин*** 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут)
•2–3 раза в сутки внутривенно 2 нед с переходом на цефтриаксон 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на следующие 2 нед;
•б) монотерапия ванкомицином 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 нед
•Схема В: устойчивость к пенициллину (МИК>0,5 мг/л) (=энтерококковый)
Хирургическое лечение Две главных цели хирургии — полное удаление инфицированных тканей
и реконструкция морфологии сердца, включая восстановление или замену поражённых клапанов.
10. ВПС: дефект межжелудочковой перегородки: клиника, диагностика, лечение.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – врожденный порок сердца, характеризующийся наличием сообщения (отверстия) между правым и левым желудочками.
Этиология Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП), как и другие
врожденные пороки сердца, в 90% случаев наследуются полигенномультифакториально. В 5% случаев врожденный порок сердца является частью хромосомных аномалий (синдром Дауна, синдром Сотоса, синдром Патау), еще в 5% случаев обусловлен мутацией единичных генов.
Гемодинамика.
Внутрисердечные гемодинамические нарушения при ДМЖП начинают формироваться спустя некоторое время после рождения, как правило, на 3-5 сутки жизни. В раннем неонатальном периоде шум в сердце может отсутствовать вследствие одинакового давления в правом и левом желудочках из-за так называемой неонатальной легочной гипертензии. Постепенное падение давления в системе легочной артерии и в правом желудочке создаёт разность (градиент) давлений между желудочками, вследствие чего появляется сброс крови слева-направо (из области высокого давления в область низкого давления). Дополнительный объём крови, поступающий в правый желудочек и легочную артерию, приводит к переполнению сосудов малого круга кровообращения, где развивается легочная гипертензия.
!Клиническая картина!
Клиническая картина при ДМЖП заключается в симптомокомплексе сердечной недостаточности, развивающейся, как правило, на 1-3 месяцах жизни (в зависимости от размеров дефекта). Кроме признаков сердечной недостаточности ДМЖП может манифестировать ранними и тяжелыми пневмониями. При осмотре ребёнка можно выявить тахикардию и одышку, расширение границ относительной сердечной тупости, смещение верхушечного толчка вниз и влево.
Малые дефекты проявляются нерезко выраженной утомляемостью и одышкой при нагрузке. Физическое развитие детей, как правило, не нарушено.
Большие дефекты межжелудочковой перегородки, имеющие размеры более 1/2 диаметра устья аорты или более 1 см, проявляются симптоматически уже в первые 3 месяца жизни новорожденных, приводя в 25-30% случаев к развитию критического состояния. При больших дефектах межжелудочковой перегородки отмечается гипотрофия, одышка при физической нагрузке или в покое, повышенная утомляемость. Характерны затруднения при кормлении: прерывистое сосание, частые отрывы от груди, одышка и бледность, потливость, пероральный цианоз. В анамнезе у большинства детей с дефектом межжелудочковой перегородки - частые респираторные инфекции, затяжные
ирецидивирующие бронхиты и пневмонии.
Ввозрасте 3-4-лет, по мере нарастания сердечной недостаточности, у таких детей появляются жалобы на сердцебиение и боли в области сердца, склонность к носовым кровотечениям и обморокам. Транзиторный цианоз сменяется постоянным пероральным и акроцианозом; беспокоит постоянная одышка в покое, ортопноэ, кашель (синдром Эйзенменгера). На наличие хронической гипоксии указывают деформация фаланг пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»).
!Диагностика!
Физикальное обследование
При внешнем осмотре рекомендуется обратить внимание на форму грудной клетки. Для большинства детей характерно раннее начало формирования сердечного горба, развивающийся в результате длительного давления увеличенных отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.
Рекомендуется пропальпировать область сердца. Систолическое "кошачье мурлыканье" обыкновенно лучше всего прощупывается приблизительно посередине грудны возле ее левого края. Как правило, симптом "кошачьего мурлыканья" бывает весьма отчетливым и относится к наиболее важным признакам дефекта межжелудочковой перегородки.
Рекомендуется выполнить аускультацию сердца. При аускультации сердца выслушивается грубый систолический шум, который обычно
бывает максимальным в пределах левой нижней стернальной границы, резко акцентирован второй тон над легочной артерией. Когда давление в ПЖ низкое, шум ДМЖП «дующий» и пансистолический. При постепенном увеличении давления в ПЖ шум становится более низким, короче и мягче. Шумы при малых мышечных ДМЖП обычно очень высокие и занимают начало систолы только потому, что мышечное сокращение закрывает дефект.
Лабораторная диагностика.
Если пациент с ДМПП поступил в профильный стационар для оперативного лечения порока рекомендуется определить его групповую принадлежность, затем произвести подбор крови.
Рекомендуется общий анализ крови для определения исходного уровня гемоглобина перед оперативным вмешательством.
Инструментальная диагностика.
Рекомендуется выполнение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ).
Эхокардиографическое исследование дает информацию о локализации, размере, количестве дефектов, выраженности объемной перегрузки левого желудочка, степени легочной гипертензии. При постановке диагноза необходимо определить наличие аортальной регургитации и/или пролапса правой или некоронарной створок, особенно при наличии перимембранозных и мышечных отточных и подартериальных дефектов, а также следует исключить двухкамерный правый желудочек.
Выполнение МРТ рекомендуется в том случае, если результаты ЭхоКГ неубедительны.
Рекомендуется катетеризация полостей сердца с ангиокардиографией. Катетеризация предполагает измерение давлений (систолического, диастолического, среднего) в легочной артерии и аорте, определение газового состава крови в обоих предсердиях, легочной артерии и аорте.\
Рекомендуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки. У пациентов с малым ДМЖП рентгенография грудной клетки будет нормальной. При наличии большого сброса крови слева направо имеются признаки увеличения левого предсердия, ЛЖ и усиление легочного рисунка. У пациентов с выраженной легочной гипертензией отсутствует