2. Азатиоприн, 50 мг, табл.
3. Урсодезоксихолевая кислота, капсулы, 250 мг
4. Адеметионин бутадион сульфат, пор. д/и, 400 мг (гептрал)
5. Преднизолон, 5 мг, табл.
6. Преднизолон, 25 мг, амп.
7. Лактулоза, флаконы, 200 мг
8. Тромбоконцентрат, доза
9. Спиронолактон,.25 м, табл.
10. Поливидон, фл.
11. Фуросемид, амп.
12. Декстроз, р-р, д/и 5%, фл. 400 мл.
13. Натрия хлорид, 0,9% р-р д/и, меш. п/проп. 500 мл
14. Лидокаин, амп.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Аминокопроновая кислота, р-р д/и 5%, флакон 100 мл
2. Этамзилат, амп. 250 мг
3. Пенициламин тб, 250 мг
4. Эссенциале в ампулах
5. Домперидон, тб 10 мг
6. Метоклопрамид
7. Панкреатин, капс. 8000 Ед.
8. Фолиевая кислота, тб 1 мг
9. Цианокобаламин, амп.
10. Тиамин, амп. 5%, 1,0 амп.
11. Пиридоксина гидрохлорид 5%, 1,0 амп.
12. Аевит, капс.
13. Парацетамол, тб 500 мг
10.Цирроз печени: этиология, классификация, клиника, принципы лечения.
Цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации. Цирроз печени представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени.
Этиология
Чаще цирроз развивается при длительной интоксикации алкоголем (по разным данным, от
40—50 % до 70—80 %) и на фоне вирусных гепатитов В, С и D (30—40 %). Более редкие причины цирроза — болезни желчевыводящих путей (внутри- и внепечёночных), застойная сердечная недостаточность, различные химические и лекарственные интоксикации. Цирроз может развиваться и при наследственных нарушениях обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность α1- антитрипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без видимой причины. Приблизительно у 10—35 % больных этиология остаётся неясна
Морфологическая классификация
Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978)
мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)
крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)
неполная септальная форма
смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма
Этиологическая классификаци
Различают следующие формы цирроза
вирусный
алкогольный
лекарственный
вторичный билиарный
врождённый, при следующих заболеваниях:
гепатолентикулярная дегенерация
гемохроматоз
дефицит α1-антитрипсина
тирозиноз
галактоземия
гликогенозы
застойный (недостаточность кровообращения)
болезнь и синдром Бадда-Киари
обменно-алиментарный, при следующих состояниях:
наложение обходного тонкокишечного анастомоза
ожирение
тяжёлые формы сахарного диабета
цирроз печени неясной этиологии
криптогенный
первичный билиарный
индийский детский
Клиника
Жалобы и анамнез: Жалобы:
·сонливость, слабость, повышенная утомляемость (при выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печёночную энцефалопатию);
·кожный зуд, иктеричность склер и слизистых оболочек, уздечки языка, потемнение мочи (как правило, свидетельствует о печеночной недостаточности);
·увеличение живота в объёме за счёт скопившейся жидкости (может скапливаться более 10 – 15 литров), при большом её количестве создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка;
·расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы»;
·кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния, синячки в местах инъекцийвследствие нарушения синтеза факторов свёртывания крови в печени и тромбоцитопении при гиперспленизме;
·рвота с примесью крови, мелена, ректальные кровотечения из варикозно расширенных вен;
·лихорадка (при присоединении инфекций);
·затруднение дыхания при выраженном асците (вследствие повышенного внутрибрюшного давления и ограниченной подвижности диафрагмы, гидроторакса);
·снижение либидо, аменорея.
Анамнез: особенности анамнеза заболевания зависят от этиологии и хронологии прогрессирования ЦП.
Физикальное обследование позволяет выявить:
·телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице;
·ладонная эритема;
·желтуха;
·гинекомастия;
·атрофия яичек;
·отёки ног (при асците);
·шум Крювелье – Баумгартена (сосудистый шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей);
·контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;
·изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;
·атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (у мужчин);
·увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);
·печёночный запах возникает (при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает его);
·хлопающий тремор;
·кровоподтеки и другие проявления геморрагического синдрома;
·афты, язвы в полости рта;
·гепатомегалия или уменьшение печени, спленомегалия.
11.Значение лабораторных и инструментальных методов обследования в диагностике заболеваний печени.
Рентгенологическое исследование. Обзорное рентгенологическое исследование данных об определенной патологии практически не дает. Для диагностики проводят исследование с использованием контрастного вещества.
Существует несколько различных методик в зависимости от цели исследования. Контрастное вещество вводится внутривенно (при внутривенной холеграфии). Метод позволяет визуализировать желчный пузырь и желчные протоки. Из этого понятно, что при патологических изменениях в этих анатомических образованиях метод диагностически очень важен. Определяются камни, их размер, количество, локализация, полипы, стриктуры.
Другой способ поступления контрастного вещества – пероральный. Принцип основан на концентрационной возможности желчного пузыря. Если эта функция осуществляется, то в желчном пузыре накапливается контраст, что позволяет определить наличие камней в желчном пузыре.
Ретроградная холангиопанкреатография. Еще один вариант исследования осуществляется во время операционного вмешательства. Он называется ретроградной холангиопанкреатографией. Во время оперативного вмешательства для оценки качества проведенной операции в общий желчный проток под контролем эндоскопической техники вводят контраст. Это позволяет выявить в нем наличие камней, стриктур.
Биопсия печени. Для исследования морфологических изменений в печени и верификации диагноза проводят пункционную биопсию печени. Этот метод позволяет диагностировать гепатиты, цирроз, первичную опухоль печени и метастатические очаги. Место пункции находится в области IX межреберья по передней подмышечной линии.
Ультразвуковое исследование широко используется для диагностики. Оно позволяет исследовать печень и желчные пути. Принцип основан на разности отражения эхосигнала от образований различной плотности.
При проведении УЗИ желчный пузырь определяется как грушевидное образование.
Толщина его стенок, наличие камней, их размер, наличие замазкообразной желчи в желчном протоке, расширение желчного пузыря при его водянке, толщина стенок желчного пузыря свидетельствуют о его воспалении. Расширение общего желчного протока в сочетании связкой желчью в нем – признак воспаления общего желчного протока. На фоне однородной печеночной ткани определяются опухолевые образования, абсцессы, паразитарные (эхинококковые) кисты. Изменения структуры печени отмечаются при циррозе печени, жировом гепатозе, воспалении печеночной ткани.
Если все вышеперечисленные методы по определенным причинам либо неэффективны и не позволяют диагностировать заболевание, либо не могли быть проведены по техническим причинам, может быть проведена лапароскопия.
Лапароскопия. Это метод исследования органов брюшной полости, основанный на прямом осмотре с помощью эндоскопической техники.
Он позволяет осмотреть поверхность печени и желчного пузыря, определить наличие кист, опухолей, абсцессов, провести прицельную биопсию печени при подозрении на онкологический процесс.
Роль печени в обмене белков трудно переоценить. Она участвует в синтезе множества белков, производящих в организме различное действие. Белки крови, их альбуминовая фракция, глобулиновая фракция и фибриноген практически полностью находятся под контролем печеночных клеток.
Альбумины, глобулины и фибриноген образуются в организме постоянно, и их содержание в крови в норме колеблется в пределах: альбуминов – 65–85 г/л, глобулинов – 35–65 г/л, фибриногена – 2–4 г/л.
В условиях патологии, при развитии воспалительного процесса начинают активно синтезироваться ?-глобулины.
За счет этого увеличивается общее содержание белка в крови, изменяется альбуминовоглобулиновый коэффициент (в норме он равен 1,5–2,3), повышается концентрация фибриногена. Этим объясняется снижение содержания белков в крови при печеночной недостаточности. Возникает не только гипопротеинемия, но и диспротеинемия за счет увеличения содержания глобулиновой фракции.
Гипопротеинемия приводит к гипоонкии – снижению онкотического давления плазмы крови. Поскольку онкотическое давление плазмы – один из важных факторов, участвующих в удержании жидкой части крови в сосудистом русле, его снижение приводит к выходу жидкости в окружающие ткани. Этим объясняется возникновение отеков при печеночной недостаточности.