часа в/в инфузия в день 1 + 5-ФУ 400 мг/м в/в струйно +5-ФУ 2400мг/м х в/в инфузия 46 часов в день 1 Повтор каждые 2 недели
T-XP (1b, A) (только при наличии гиперэкспрессии/амплификации HER-2 в опухоли) Трастузумаб 8 мг/кг в 1 день первого курса, затем по 6 мг/кг в 1 день + Капецитабин по 1000мг/ м²х 2 раза в день внутрь с 1го по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла + Цисплатин 80 мг/м² в/в капельно в 1 день на фоне гипергидратации и антиэметиков. Повтор каждые 3 недели.
Симптоматическая терапия:
Кровотечение является частым осложнением рака желудка. Пациентам с острым кровотечение (рвота кровью или мелена) необходимо выполнить срочное эндоскопическое исследование. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения, при ее неэффективности - или хирургическое вмешательство Опухолевый стеноз Эндоскопическое устранение обструкции (реканализация, бужирование). Баллонная дилятация. Установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза. Оперативное лечение (гастроеюностомия, паллиативная резекция/гастрэктомия у отдельных пациентов). Чрезкожная эндоскопическая или интервенционная гастростомия для питания больных с дисфагией.* Эндоскопическая или хирургическая еюностомия у больных со стенозом на уровне средней или нижней трети желудка. Лечение болевого синдрома Дистанционная лучевая терапия. 2 2 Медикаментозная терапия. Локорегионарная анестезия. Лечение асцита Диуретики. Лапароцентез. Внутрибрюшинное введение химиотерапии. Обычно применяется цисплатин в дозе 50-80 мг.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
комбинированная расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2;
проксимальная субтотальная гастрэктомия;
дистальная субтотальная гастрэктомия;
лапароскопическая гастрэктомия.
8.Хронические гепатиты: классификация, клиническая картина, принципы диагностики.
Хронические гепатиты - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, обусловленное первичным поражением ее клеток, продолжающееся без улучшения не менее 6 месяцев и характеризующееся воспалительно-дистрофическими, а также дегенеративными изменениями как паренхимы, так и интерстиция органа без
Белковые фракции крови:
гипоальбуминемия, особенно при активной форме (N 56,6-66,8%)
гипогаммаглобулинемия - отражает активность иммунологических процессов в течении воспаления (норма 21%)
гипофибриногенемия (2-4 г/л)
уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К).
Гипергликемия.
Повышение уровня билирубина в крови, особенно высоко при холестатическом варианте, при резком обострении хронического процесса.
Инструментальные исследования: увеличение печени, повышение ее плотности (диффузные изменения).
Компьютерная томография - изменение структуры печени, увеличение печени.
9.Принципы диагностики и лечения хронических гепатитов.
Диагностика
Жалобы и анамнез: боли в правом подреберье, увеличение печени и уплотнение ее края, тошнота при приеме пищи, слабость, носовые и другие кровотечения, преходящая желтуха, асцит, печеночные знаки, внепеченочные проявления.
Физикальное обследование: увеличенная плотная печень, внепеченочные стигматы - телеангиоэктазии, пальмарная эритема, «лакированный» язык, может быть геморрагический синдром - носовые и другие кровотечения, желтуха, печеночные знаки, внепеченочные проявления - печеночная энцефалопатия, кома, инфекционные осложнения.
Лабораторные исследования: умеренное повышение активности трансаминаз, увеличение тимоловой пробы, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение преимущественно непрямого билирубина, холестерина, глутаматдегидрогеназы, признаки репликации вирусов (положительные серологические маркеры гепатитов В, С, Д), повышение активности щелочной фосфотазы.
АЛТ (ГПТ) - это индикаторные ферменты, повышение активности которых сопровождается разрушением гепатоцитов и отражает степень некробиотических процессов в печени. Но нужно помнить, что некоторое повышение этих ферментов происходит и при инфаркте миокарда
молочная фосфатаза - активность возрастает при нарушении оттока желчи (холестаза): в норме 5-7 ЕД
альдолаза, лактатдегидрогеназа.
Холестерин - повышается до 1000-1200 мг%.
Белковые фракции крови:
гипоальбуминемия, особенно при активной форме (N 56,6-66,8%)
гипогаммаглобулинемия - отражает активность иммунологических процессов в течении воспаления (норма 21%)
гипофибриногенемия (2-4 г/л)
уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К).
Гипергликемия.
Повышение уровня билирубина в крови, особенно высоко при холестатическом варианте, при резком обострении хронического процесса.
Инструментальные исследования: увеличение печени, повышение ее плотности (диффузные изменения).
Компьютерная томография - изменение структуры печени, увеличение печени.
Немедикаментозное лечение
Диета зависит от стадии заболевания и степени печеночной недостаточности. Назначают, как правило, стол №5. Общая калорийность превышает возрастные нормы. Количество жира снижено (за счет тугоплавких жиров), а содержание углеводов увеличено. В диете ограничивают механические и химические раздражители. Овощи дают пропертыми. Резко ограничивают экстрактивные вещества. Пища должна быть витаминизирована и богата продуктами, содержащими липотропные вещества. Полезно использование молочных продуктов, соков. Больному необходимо соблюдать диету всю последующую жизнь. Количество приемов пищи увеличивают до 4-6 раз.
Медикаментозное лечение
В зависимости от вида и этиологии, лечение предусматривает проведение гепатопротекторной, иммуносупрессивной, дезинтоксикационной, противовирусной терапии на фоне диетического режима.
Используются следующие схемы.
При вирусной этиологии в фазе репликации вируса, повышении АЛТ в 2 и более раз и отсутствии противопоказаний проводится противовирусная терапия, схемы которой соответствуют лечению соответствующего вирусного гепатита (В, С и Д) и включают альфа-интерферон, аналоги нуклеозидов, ламивудин и гепатопротекторы.
При вирус-индуцированных поражениях печени с низкореплекативной активностью, нормальных показателях АЛТ, наличии противопоказаний к противовирусной терапии, а также гепатитах невирусной этиологии ограничиваются патогенетической и симптоматической терапией:
- гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота 250 -500 мг/сут., адеметионин 400-800 мг/сут. или эсенциальные фосфолипиды);
- ферментные препараты 50-150 000 ед./сут. в перерасчете на активность липазы.
Аутоиммунный гепатит (при умеренной степени активности и выше):
1. Преднизолон до 30 мг/сут. в течение одного месяца с последующим снижением дозы на 5 мг/месяц до поддерживающей 10-15 мг на протяжении не менее чем 2 лет или преднизолон до 20 мг/сут.+азатиоприн до 50 мг/сут. с последующим снижением дозы, по достижении клинического эффекта - до 5-10 и 25 мг/ сут. соответственно на протяжении не менее 2 лет.
2. Урсодезоксихолевая кислота 250-500 мг/сут. или адеметионин 400-800 мг/сут. при наличии холестаза.
3. Препараты кальция (кальций-Д3 никомед, кальцид и др. для профилактики остепороза).
4. Симптоматическая терапия (ферментные и др. препараты по показаниям).
Поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова: постоянный прием Д-пеницилламина в средней дозе 1000 мг в сутки (дозу подбирают индивидуально).
Профилактические мероприятия:
1. Предупреждение печеночной энцефалопатии.
2. Предупреждение цирроза печени.
Дальнейшее ведение
В фазу ремиссии больным ХВГ проводится базисная терапия. Не реже 1 раза в полгода проводятся врачебные осмотры с определением биохимических показателей, активности маркеров вирусной репликации. Если больной получает поддерживающую терапию иммунодепрессантами, то биохимические печеночные тесты исследуются 1 раз в месяц.
Выявление серологических маркеров репликации вируса у больных ХВГ служит показанием для их госпитализации и назначения противовирусных препаратов даже при отсутствии клинических и лабораторных признаков активности патологического процесса.
Перечень основных медикаментов:
1. Ламивудин 100 мг, табл.