3. Современная терапия хронического гломерулонефрита.
Лечение ХГН. Методы лечения больных ХГН определяются клиническим вариантом, особенностями морфологических изменений в почке, прогрессированием процесса, развивающимися осложнениями. Общими при лечении являются следующие мероприятия: 1) соблюдение определенного режима; 2) диетические ограничения; 3) лекарственная терапия.
Соблюдение режима питания, диеты, следование определенному об-разу жизни являются обязательными для всех больных, тогда как лекар-ственная терапия показана не всем больных ХГН. Это означает, что дале-ко не каждому больному, у которого выявлена ХГН, следует спешить на-значать лекарственные препараты.
•Режим определяется клиническими проявлениями болезни. При ХГН следует избегать охлаждения, чрезмерного физического и пси¬ хического утомления. Категорически запрещается ночная работа.
Один раз в год больной должен быть госпитализирован. При про¬ студных заболеваниях больного следует выдержать на домашнем режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи.
•Диета зависит от формы ХГН. При ХГН с изолированным мочевым
синдромом можно назначить общий стол, но при этом следует ограничить прием соли (до 10 г/сут). При ХГН гипертонического и нефротического типов количество соли снижается до 8—10 и даже до б г/сут при нарастании отеков.
• Медикаментозное лечение ХГН. Эффективность этиологической терапии (воздействия на инфекция, опухоли, ЛС) в достижении ремиссии или снижении частоты рецидивов в контролируемых исследованиях изучена недостаточно, у отдельных пациентов при четкой зависимости рецидивов ГН от обострения очаговой инфекции допустима антимикробная терапия инфекций, удаление очага инфекции (тонзиллярных миндалин), опухоли, но данные меры улучшают ближайший прогноз (ускоряют достижение ремиссии), но не влияют на отдаленный прогноз (прогрессирование ХГН) (D). Иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды и цитостатики) направлена на подавление активности ГН. Симптоматическая терапия назначается при показаниях: антигипертензивные ЛС (ингибиторы АПФ/БРА), антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемические ЛС. Иммуносупрессивная терапия. Обычно при активных ГН назначается комбинированная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды с цитостатиками), особенно показана при активных формах ГН с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности (C). Цитостатики при активном ГН назначаются в
средних/высоких дозах ежедневно или в двойной дозе через день в течение 1,5-2 мес., до снижения активности заболевания; затем доза снижается вдвое от исходной и лечение продолжается до ремиссии (с отменой препарата или переходом на поддерживающую противорецидивную терапию). Цитостатики
вкачестве монотерапии назначаются при противопоказаниях к глюкокортикоидам, их неэффективности или появлении побочных эффектов (в последнем случае возможно cочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов). Циклофосфамид 2–3 мг/кг/сут в/м или в/в назначают: при отсутствии эффекта от ГК или при частых рецидивах стероидозависимого ГМИ (2,С), или хлорамбуцил 0,1–0,2 мг/кг/сут внутрь в течение 6–8 нед; альтернативные препараты — циклоспорин 2,5–3,5 мг/кг/сут внутрь (A) (отсутствии эффекта от ГК при ФСГС при ИГА нефрите уменьшает протеинурию и уровень циркуляции IgA, но повышает уровень креатинина и приводит к рецидиву ГН вскоре после прекращения терапии); азатиоприн по 1,5–3 мг/кг/сут внутрь; микофенолат мофетил: ограниченные данные об эффективности при прогрессирующей IgA нефропатии, небольшой эффект или его отсутствие по сравнению с преднизолоном или плацебо (C). Пульс-терапию циклофосфамидом проводят при высокой активности ГН в дозе 15 мг/кг (или 0,6–0,75 г/м2 поверхности тела) в/в 1 раз
вмесяц, обычно сочетая с глюкокортикоидами в виде пульстерапии или пероральной терапии. Производные аминохинолина: хлорохин, гидроксихлорохин — убедительных данных об эффективности нет, контролируемые исследования не проводились. Назначаются при отсутствии показаний к активной терапии, при склерозирующих формах по 0,25–0,2 г внутрь 2 раза в день в течение 2 нед, затем 1 раз в день. Глюкокортикоиды в комбинированной терапии показаны при обострении ГН (A); в качестве монотерапии показаны при МПГН и ГМИ (2,С). При МГН эффект глюкокортикоидов нечёткий. При МКГН и ФСГС глюкокортикоиды малоэффективны. Противопоказаны при стабильной АГ и ХПН (индуцируют нефросклероз). Преднизолон внутрь назачается в дозе 1–1,5 мг/кг/сут в течение 6–8 нед с последующим снижением по на 1/3 или до 2030 мг/сут и дальнейшим медленным снижением по 2,5–1,25 мг/нед вплоть до отмены или поддерживающей дозы (5-10 мг) при вторичных ГН и иногда – при НС. Лечение нефротического синдрома у детей преднизолоном в течение 3 мес более эффективно в предупреждении рецидивов, чем короткие курсы (B). Преднизолон «пульсами» назначают при высокой активности ГН в начале лечения в дозе 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд или через день; после снижения активности ГН возможно ежемесячное проведение пульс-терапии вплоть до ремиссии. Длительная ежемесячная пульс-терапия особенно показана при вторичных ГН, ассоциированных с системным заболеванием соединительной ткани.
Многокомпонентные схемы. Преимущества многокомпонентных схем по сравнению с изолированной иммуносупрессивной терапией цитостатиками в контролируемых исследованиях не изучены. Кортикостероиды,
циклофосфамид, микофенолат-мофетил отдельно или в комбинации показаны при аутоиммунно-опосредованных ГН (C). Кортикостероиды, рыбий жир, микофенолат мофетил эффективны при ИГА-нефропатии (C). Стероиды, дипиридамол, азатиаприн показаны при МПГН или ГН, ассоциированном с гепатитом (C). Рыбий жир, принимаемый при ИГАнефрите до 2 лет, замедляет снижение почечной функции (C). Стероиды, тонзилэктомия, рыбий жир и ИАПФ при ИГА-нефрите – эффективность дискуссиона. Дипиридамол и ацетилсалициловая кислота эффективны при МПГН (C). Трёхкомпонентная схема (ГКС или цитостатики с гепарином и антиагрегантами): преднизолон в дозе 1–1,5 мг/кг/сут внутрь 4–6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают дозу на 1,25–2,5 мг/нед вплоть до отмены, или циклофосфамид по 200 мг в/в ежедневно или двойная доза через день в течение 1–2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить хлорамбуцилом или азатиоприном); гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 1–2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту по 0,25–0,125 г/сут или варфарин 10 мг/сут внутрь; дипиридамол по 400 мг/сут внутрь, в/в. Четырёхкомпонентная схема Кинкайд–Смит: преднизолон по 25–30 мг/сут внутрь в течение 1–2 мес, затем снижение дозы на 1,25–2,5 мг/нед вплоть до отмены; циклофосфамид по 200 мг в/в ежедневно или двойная доза через день в течение 1–2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить хлорамбуцилом или азатиоприном); гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 1–2 мес с переходом на фениндион (ацетилсалициловую кислоту); дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в. Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона — 3 дня подряд в дозе 1 г/сут, следующие 27 дней в дозе 30 мг/сут внутрь, 2-й месяц — хлорамбуцил в дозе 0,2 мг/кг. Лечение проводят 6 мес. Схема Стейнберга: пульс-терапия циклофосфамидом — 1 г в/в ежемесячно в течение года; в последующие 2 года — 1 раз в 3 мес; в последующие 2 года — 1 раз в 6 мес.
Симптоматическая терапия. Антигипертензивная терапия АГ должна включать ЛС, уменьшающие внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию и замедляющие прогрессирование ХПН, т.е., обладающие нефропротективным эффектом. Ингибиторы АПФ(A) оказывают нефропротективное действие – снижают внутриклубочковое давление и уменьшают протеинурию: эналаприл 5–40 мг/сут, лизиноприл 10 мг/сут, беназеприл 10 мг/сут, рамиприл 2,5–5 мг/сут, периндоприл 2–4 мг/сут, трандалоприл 1-2 мг/1 раз в сутки, зофеноприл по 7,5-30 мг 1 раз в сутки, фозиноприл 10–20 мг 1–2 раза в сутки. Блокаторы АT1рецепторов оказывают нефропротективное действие: лозартан 50-100 мг 1 раз в сутки, валсартан 80-160 мг 2 раза в сутки, кандесартан 16-32 мг/сутки, ирбесартан 150-300 мг 1 мг 1 раз в сутки, телмисартан 40-80 мг 1 раз в сутки, эпросартан 400-800 мг/сутки. Блокаторы кальциевых каналов назначаются только в комбинации с ИАПФ или с блокаторами АT1рецепторов вторым препаратом: верапамил 120–320 мг/сут, дилтиазем 160–360 мг/сут,
амлодипин 2,5-10 мг/сут, лерканидипин по 10-20 мг/сут. Селективные β- адреноблокаторы применяются в комбинированной терапии с ИАПФ или блокаторами АT1рецепторов: метопролол 50–100 мг/сут, небивалол 5 мг 1 раз в сутки, карведилол 12,5-25 мг 2 раза в сутки. Гиполипидемические ЛС уменьшают протеинурию (C). ЛС назначают при гиперлипидемии (нефротический синдром, ХГН, ХПН). Наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом обладают статины (C): симвастатин 40 мг/сутки, аторвастатин 20-40 мг/сут, розувастатин 10-40 мг/сут в течение 4–6 нед с последующим снижением дозы до минимально эффективной, позволяющей контролировать гиперлипидемию. Диуретики при отёках и комбинированной терапии при АГ — гидрохлоротиазид, фуросемид, индапамид, спиронолактон. Антикоагулянты, антиагреганты, антиоксиданты. Убедительных данных об эффективности антиоксидантов (витамин E, рыбий жир) нет. Антикоагулянты — убедительных данных об эффективности нет. Назначаются в сочетании с глюкокортикоидами и цитостатиками: Гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к не менее 1–2 мес, перед отменой дозу снижают за 2–3 дня. Надропарин кальция по 0,3–0,6 мл 1–2 раза в сутки п/к. Антиагреганты — убедительных данных об эффективности монотерапии нет, контролируемые исследования по применению в составе многокомпонентных схем единичные. Роль аспирина и дипиридамола неясная (C), показаны при противопоказаниях или резистентности к кортикостероидам и исключении гепатита (C) при идиопатическом МПГН у взрослых с высоким риском прогрессирования в ХПН: дипиридамол по 400– 600 мг/сут, пентоксифиллин по 0,2–0,3 г/сут, тиклопидин по 0,25 г 2 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,25–0,5 г/сут. В отдельных наблюдениях комбинация аспирина 375 мг/день и дипиридамола 225 мг/день в течение 1 года уменьшала показатель снижения клубочковой фильтрации и частоту прогрессирования в ТХПН без различия в исходах через 10 лет, а комбинация циклофосфана с варфарином и дипиридамолом в течение 3 лет
(C) и циклофосфана в течение 6 мес с варфарином и дипиридамолом в течение 2 лет (C) способствовали выраженному снижению протеинурии. Плазмаферез — эффект в контролируемых исследованиях не доказан. Применяется в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом при высокоактивных ГН и отсутствии эффекта от лечения преднизолоном и циклофосфамидом. Ультрафильтрация, гемодиализ — при БПГН, ХБП. Хирургическое лечение. Эффективность тонзилэктомии на благоприятный исход ОГН в клинических испытаниях не доказана. При взаимосвязи рецидивов ХГН с обострениями тонзиллита — тонзилэктомия, хотя эффективность не доказана. При терминальной ХБП — трансплантация почки.
4. Амилоидоз почек: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида – амилоида.
Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибрилляр-ные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами.
В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав ами-лоидных фибрилл.
Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, ки¬шечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза — AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилои-дозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.
Наследственный (генетический) амилоидоз проявля¬ется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доми-нантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единствен¬ным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза — AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае перио¬дической болезни биохимическая форма — АА (предшественником явля¬ется белок SAA).
Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехте-рева, туберкулезе, хронических нагноениях — остеомиелите, бронхоэкта-тической болезни, хроническом абсцессе легкого, реже — при неспеци-фическом язвенном колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и др. Биохимическая форма вторичного амилои-доза — АА (его сывороточный предшественник — белок SAA, синтезируе-мый гепатоцитами).
Старческий амилоидоз — результат инволютивных нару¬шений обмена белка, обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула — AS (предшественником явля¬ется преальбумин).
Локальный амилоидоз развивается без видимых причин, его биохимическая формула — АЕ (предшественник неизвестен).
В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилля-ров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу ар-териол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофиру-ется, погибает или замещается соединительной тканью — возникает ами-лоидно- сморщенная почка. Этот процесс можно представить в виде сле-дующей схемы: