При морфологическом исследовании (световая, иммунофлюоресцент-ная и электронная микроскопия) выявляется картина пролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, иногда эпителия капсулы клубочка, а также инфильтра-ция нейтрофилами. Отмечаются отек и очаговая лейкоцитарная инфильт-рация почечной интерстициальной ткани, дистрофия и атрофия канальце-вого эпителия.
Этиология. В происхождении ОГН четко прослеживается значение инфекции: острых ангин и фарингитов, вызванных так называемыми неф-ритогенными штаммами стрептококков. Основное значение имеет р-гемо-литический стрептококк группы А (особенно типы 12, 49); его выявляют у 60 — 80 % больных. В настоящее время возросла роль вирусной инфекции. Примерно в V3 случаев этиологию ОГН установить не удается («немотиви¬рованное» начало).
Возникновению заболевания способствует резкое охлаждение тела, особенно в условиях повышенной влажности.
Вакцинация является одним из факторов развития ОГН, причем в 3/4 случаев поражение почек возникает после 2-й или даже 3-й инъекции вак-цины. После стрептококковых инфекций латентный период, предшест-вующий развитию симптомов болезни, составляет 2 — 3 нед. При остром охлаждении или парентеральном введении белка заболевание развивается в ближайшие дни после воздействия патогенного фактора.
Патогенез. Патогенез гломерулонефрита в настоящее время связыва-ют с иммунными нарушениями. В ответ на попадание в организм инфек-ции к антигенам стрептококка появляются антитела, которые, соединяясь со стрептококковым антигеном, образуют иммунные комплексы, активирующие комплемент. Эти комплексы вначале циркулируют в сосудистом русле, а затем откладываются на наружной поверхности базальной мембраны клубочковых капилляров, а также в мезангии клубочков.
Кроме антигенов бактериального происхождения, в образовании им-мунных комплексов могут принимать участие и другие экзогенные антиге-ны (лекарственные препараты, чужеродные белки и пр.). Иммунные ком-плексы фиксируются на базальной мембране в виде отдельных глыбок. Фактором, непосредственно вызывающим клубочковое поражение, явля-ется комплемент: продукты его расщепления вызывают локальные измене-ния стенки капилляров, повышают ее проницаемость. К местам отложения иммунных комплексов и комплемента устремляются нейтрофилы, лизосомные ферменты которых усиливают повреждение эндотелия и базальной мембраны, отделяя их друг от друга. Наблюдается пролиферация клеток мезангия и эндотелия, что способствует элиминации иммунных комплек-сов из организма. Если этот процесс оказывается достаточно эффектив¬ным, то наступает выздоровление. В случае, если иммунных комплексов много и
базальная мембрана существенно повреждается, то выраженная мезангиальная реакция будет приводить к хронизации процесса и разви¬тию неблагоприятного варианта болезни — подострого экстракапиллярно¬го гломерулонефрита.
Клиническая картина. Выделяют наличие и выраженность следую-щих основных синдромов: мочевого, гипертензивного, отечного.
Мочевой синдром: в моче появляются белок (протеинурия), формен-ные элементы (гематурия, лейкоцитурия), цилиндры (цилиндрурия).
Протеинурия связана с повышенной фильтрацией плазменных бел¬ков через клубочковые капилляры — это так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки в виде увеличения размеров «пор» базальной мембраны, что и обусловливает увеличенную проницаемость капилляров для белковых субстанций. Фильтрации (в частности, альбуминов) способствует также потеря отрицательного за-ряда базальной мембраной (в нормальных условиях отрицательный заряд мембраны отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина). Патогенез гематурии полностью неясен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициаль-ной ткани. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол, почечной внутрисосудистой гемокоагуляции. Эритро¬циты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изме¬няя свою форму. Лейкоцитурия не связана с инфекцией мочевых путей, при ОГН она обусловлена иммунным воспалением в клубочках и интерстициальной ткани почек. Обычно лейкоцитурия невелика, кроме того, при ОГН она наблюдается нечасто.Цилиндрурия — выделение с мочой белковых или клеточных обра-зований канальцевого происхождения, имеющих цилиндрическую форму и разную величину. Зернистые цилиндры состоят из плотной зернистой массы, образуются из распавшихся клеток почечного эпителия; их на¬личие свидетельствует о дистрофических изменениях в канальцах. Вос-ковидные цилиндры имеют резкие контуры и гомогенную структуру. Гиалиновые цилиндры являются белковыми образованиями; предполага-ют, что они образованы гликопротеином, который секретируется в ка-нальцах.
Гипертонический синдром обусловлен тремя основными механизма-ми: 1) задержкой натрия и воды; 2) активацией ренин-ангиотензин-аль- достероновой, а также симпатико-адреналовой систем; 3) снижением функции депрессорной системы почек.
Отечный синдром связывают со следующими факторами: 1) сниже-нием клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков; умень-шением фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции; 2) задержкой воды вследствие задержки в организме натрия; 3) увеличе-нием
объема циркулирующей крови и развитием так называемого отека крови (Е.М. Тареев), что может способствовать развитию острой сердеч-ной недостаточности; 4) вторичным гиперальдостеронизмом; 5) повыше-нием секреции АДГ и увеличением чувствительности дистальных отделов нефрона к нему, что приводит к еще большей задержке жидкости; 6) по-вышением проницаемости стенок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани; 7) снижением онкотического давления плаз-мы при массивной протеинурии.
На I этапе диагностического поиска выясняют обстоятельства, предшествующие появлению жалоб. Эти жалобы, к сожалению, малоспецифичны и встречаются при самых различных заболеваниях. Часть из них все же позволяет предположить заболевание почек, особенно если эти жалобы появляются через 1 — 2 нед после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, переохлаждения, введения вакцин или сыворот-ки. Вместе с тем некоторые больные могут не предъявлять никаких жалоб. Заболевание у них выявляют совершенно случайно или вообще не диагностируют. Так, некоторые больные могут отмечать уменьшение выделения мочи в сочетании с некоторой отечностью (пастозность) лица. При появлении отеков снижение суточного диуреза более заметно. Дизурические расстройства (болезненное частое мочеиспускание) наблюдаются лишь в10— 14 % случаев, у ряда больных они служат основанием для неправиль-ной диагностики инфекции мочевыводящих путей.
Боли в поясничной области несильные, ноющие, возникают в первые дни болезни и выявляются у 1/3 всех больных. Механизм болей связан, ве-роятно, с увеличением размеров почек. Длительность болей вариабельна: у некоторых больных они держатся несколько недель, на что обращают внимание врача сами больные.
Другие симптомы: повышенная утомляемость, головная боль, одышка при физической нагрузке, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной — наблюдаются с различной частотой и не имеют се¬рьезного диагностического значения. Однако выраженная головная боль, сильная одышка в сочетании с дизурией, уменьшением выделения мочи при соответствующих анамнестических данных достаточно убедительно указывают на возможность развития ОГН.
На II этапе диагностического поиска можно не выявить никаких патологических признаков. У части больных обнаруживают отеки (чаще под глазами, особенно по утрам) до анасарки, асцита и гидроторакса. Время появления отеков самое разное: чаще всего они появляются позднее 3-го дня болезни и весьма редка — в 1-й день. Другой характерный признак ОГН — артериальная гипертензия, ко-торая выявляется лишь у половины больных. Высота подъема АД обычно составляет 140—160/85 — 90 мм рт.ст., лишь редко достигая 180/100 мм рт.ст.В ряде случаев обнаруживают признаки
остро развивающейся недо-статочности кровообращения в виде одышки, умеренного расширения гра-ниц сердца и глухости тонов сердца, застойных (влажные мелкоиузырча-тые, незвонкие) хрипов в нижних отделах легких, увеличения печени. Причины недостаточности кровообращения следующие: 1) увеличение объема циркулирующей крови вследствие задержки натрия и воды; 2) внезапное повышение АД до значительных цифр; 3) метаболические изменения миокарда.
III этап диагностического поиска является наиболее важным в диа-гностике ОГН, так как независимо от клинического варианта у всех боль-ных выявляется мочевой синдром. Особенно важен этот этап для больных с моносимптомным течением болезни, так как только наличие мочевого синдрома позволяет поставить диагноз заболевания почек.
При исследовании мочи в 100 % случаев диагностируются протеинурия различной степени выраженности и гематурия, несколько реже лейкоцитурия и цилиндрурия — у 92 —97 % больных. Для диагноза, кроме протеинурии, большое значение имеет гематурия. Выраженность гематурии варьирует: наиболее часто отмечается микрогематурия (до 10 эритроцитов в поле зрения у 35 % больных), макрогематурия в настоящее время крайне редка (7 % случаев).
В однократной порции мочи можно не обнаружить эритроцитов, в связи с чем при подозрении на ОГН необходимо, кроме серии повторных исследований, провести исследование мочи по Нечипоренко (определение количества форменных элементов в 1 мкл). Относительная плотность мочи при ОГН обычно не меняется, однако в период нарастания отеков она может повышаться.
У части больных выявляются острофазовые показатели воспаления (повышение содержания фибриногена и а2-глобулина, СРВ, увеличениеСОЭ). Количество лейкоцитов в крови меняется мало. Отмечается уме-ренная анемия (обусловлена гиперволемией). При неосложненном тече-нии ОГН содержание в крови азотистых веществ (креатинин, индикан, мочевина) не изменяется.
Иммунологические показатели свидетельствуют о наличии в крови циркулирующих иммунных комплексов, повышенном содержании анти-О- стрептолизина, антигена к стрептококку, снижении содержания комплемента. Однако эти исследования не являются обязательными для диагностики ОГН.
В начальной фазе болезни наблюдается изменение пробы Реберга — снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорб-ции, нормализующейся по мере выздоровления.
При рентгенологическом исследовании у больных с выраженной артериальной гипертензией может отмечаться умеренное увеличение левого желудочка, который принимает прежние размеры по мере выздоровления больного.
Достаточно часто на ЭКГ выявляются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды и инверсии зубца Т (преимущественно в левых грудных отведениях). Они возникают вследст-вие острого перенапряжения миокарда артериальной гипертензией, а также в результате метаболических нарушений.
Пункционная биопсия почки показана при затяжном течении заболе-вания, когда возникает необходимость в проведении активной терапии (кортикостероиды, цитостатики).
Лечение. В комплекс лечебных мероприятий входят: 1) режим; 2) дие¬та; 3) лекарственная терапия.
•Режим. При выраженной клинической картине больной должен быть госпитализирован. Назначают строгий постельный режим до ликвидации отеков и нормализации АД, в среднем на 2 —4 нед. Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов и снижению АД, а также к увеличению клубочковой фильтрации и диуреза. В стацио¬ наре больной находится 4 — 8 нед, в зависимости от полноты ликви¬ дации основных симптомов болезни. Домашнее лечение продлевают до 4 мес со дня начала заболевания (даже при спокойном течении ОГН). Такое длительное лечение является лучшей профилактикой перехода ОГН в хронический гломерулонефрит.
•Диета. Основное правило — ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики. Общее количество выпитой воды за сутки должно равняться объему выделенной за предыдущие сутки мочи плюс 300 — 500 мл. Больно¬ го переводят на диету с ограничением белка (до 60 г/сут), общее количество соли — не более 3 — 5 г/сут. Такую диету следует со-