Клиническая картина. Эритремия проявляется двумя большими син¬дромами.
Плеторический синдром обусловлен увеличенным содержанием эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов (плетора — полнокровие). Этот синдром складывается из: 1) субъективных синдромов, 2) нару¬шений сердечно-сосудистой системы, 3) сдвигов в лабораторных показа¬телях.
1.К субъективным симптомам плеторического синдрома относятся: головные боли, головокружения, нарушение зрения, стенокардические боли, кожный зуд, эритромелалгия (внезапное возникновение гиперемии с синюшным оттенком кожи пальцев рук, сопровождающееся резкими боля¬ ми и жжением), возможны ощущения онемения и зябкости конечностей.
2.Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются в измене¬ нии окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек по типу эритроцианоза, особенности окраски слизистой оболочки в месте перехода мягкого неба в твердое (симптом Купермана), АГ, развитии тромбоза, реже кровоточивости. Помимо тромбозов, возможны отеки голеней и эрит¬ ромелалгия. Нарушения кровообращения в артериальной системе могут приводить к тяжелым осложнениям: острому инфаркту миокарда, инсуль¬ там, нарушению зрения, тромбозу почечных артерий.
3.Сдвиги в лабораторных показателях определяются главным обра¬
зом при клиническом анализе крови: отмечаются увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов, повышение показателя гематокрита и вязкос-ти крови, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, резкое замедление СОЭ.
Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в костном мозге и экстрамедуллярно. Он включа-ет: 1) субъективные симптомы, 2) спленомегалию и(или) гепатомегалию, 3) изменения лабораторных показателей.
1.К субъективным симптомам относятся слабость, потливость, по¬ вышение температуры тела, боли в костях, тяжесть или боль в левом под¬ реберье (вследствие спленомегалии).
2.Спленомегалия (увеличение селезенки) объясняется не только мие-
лоидной метаплазией органа (появление очагов экстрамедуллярного кро¬ ветворения), но и застоем крови. Реже наблюдается увеличение печени. 3. Среди изменений лабораторных показателей наибольшее диагнос¬ тическое значение имеют нарушения в периферической крови в виде пан-
цитоза, чаще со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; при трепанобиопсии выявляется трехростковая гиперплазия костного мозга, в пунктате се¬ лезенки — очаги миелоидной метаплазии органа.
На I этапе диагностического поиска в начальной стадии заболева-ния больные могут не предъявлять никаких жалоб. По мере прогрессиро-вания болезни жалобы связаны с наличием и выраженностью плеторы и миелопролиферативного процесса. Наиболее часты жалобы «плеторического» характера, обусловленные повышенным кровенаполнением сосудов и функциональными нейрососудистыми расстройствами (головные боли, эритромелалгия, нарушение зрения и пр.). Вся эта симптоматика может быть связана и с другими заболеваниями, что необходимо выяснить при дальнейшем обследовании больного.
Жалобы, обусловленные наличием миелопролиферативного синдрома (потливость, тяжесть в левом подреберье, боли в костях, повышение температуры тела) также неспецифичны для эритремии. Достаточно характе-рен кожный зуд, который появляется после приема водных процедур. Этот симптом наблюдается у 55 % больных в развернутой стадии и объяс¬няется гиперпродукцией базофилов и гистаминемией. Аналогична природа крапивницы, наблюдающейся у 5 —7 % больных.
На II этапе диагностического поиска можно выявить отчетливые симптомы лишь во II (развернутой) стадии болезни. Обнаруживают в ос-новном признаки плеторического синдрома: эритроцианоз, инъецирован-ные сосуды конъюнктивы («кроличьи глаза»), отчетливая цветовая грани-ца в месте перехода твердого неба в мягкое. Можно выявить симптомы эритромелалгии: отек кончиков пальцев, стоп, нижней трети голени, со-провождающийся локальной гиперемией и резким жжением.
При исследовании сердечно-сосудистой системы диагностируют АГ и увеличение левого желудочка, в развернутой стадии болезни — «пестрые ноги» — изменение кожных покровов голеней (преимущественно дистальной их части) в виде различной интенсивности участков пигментации, обу¬словленных нарушением венозного кровообращения.
При пальпации живота можно обнаружить увеличение селезенки, что является одним из характерных признаков болезни. Увеличение селезенки может быть обусловлено: 1) повышенным депонированием элементов крови;
2) «рабочей» гипертрофией вследствие увеличения ее секвестри¬рующей функции; 3) экстрамедуллярным кроветворением (миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза). Эти причины часто сочетают¬ся. Обнаруживаемое иногда увеличение печени также обусловлено анало¬гичными причинами, а также развитием фиброза и хронического холецис¬тита (неспецифический реактивный гепатит). Следует иметь в виду, что гепатомегалия может наблюдаться при злокачественной опухоли печени с развитием вторичного эритроцитоза.
Осложнения эритремии в виде тромбозов сосудов головного мозга вы¬ражаются рядом очаговых симптомов, выявляемых при исследовании ЦНС.
Однако и на II этапе поставить окончательно диагноз эритремии нель-зя, так как многие ее симптомы могут встречаться при симптоматических эритроцитозах. Кроме того, отдельно взятые симптомы, такие как АГ, спленомегалия и гепатомегалия, характерны для самых разнообразных заболеваний.
В связи с этим III этап диагностического поиска приобретает ре-шающее значение, так как позволяет: а) поставить окончательный диа¬гноз; б) уточнить стадию эритремии; в) выявить осложнения; г) осущест¬вить контроль за лечением.
Анализ периферической крови обнаруживает эритроцитоз, увеличе¬ние содержания гемоглобина и показателя гематокрита, что, однако, встречается и при симптоматических эритроцитозах. Для диагноза значе¬ние имеет сочетание повышения уровня гемоглобина с эритроцитозом, лейкоцитозом и тромбоцитозом. При исследовании лейкоцитарной форму¬лы обнаруживают нейтрофилез и иногда незрелые гранулоциты. Если из¬менения в периферической крови незначительны или данные неубедитель¬ны (например, эритроцитоз не сочетается с тромбоцитозом), то необходи¬мо провести исследование костного мозга (трепанобиопсия). Наличие в трепанате тотальной трехростковой гиперплазии костного мозга с преобла¬данием эритропоэза, замещение жировой ткани красным костным мозгом дают возможность поставить окончательный диагноз. Расширение «плац¬дарма» кроветворения выявляется также с помощью радионуклидного сканирования костей с 32Р. Гистохимическое исследование выявляет повышенную активность щелочной фосфатазы нейтрофилов.
Исходами болезни являются ситуации, указанные в III стадии тече¬ния болезни (миелофиброз, хронический миелолейкоз, острый лейкоз, анемия).
Диагностика. Эритремию можно заподозрить у лиц с наличием стой-кого эритроцитоза в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом, тромбоци-тозом при отсутствии заболеваний (или состояний), которые могли бы вы¬звать эритроцитоз.
Диагностическими критериями эритремии (в развернутой стадии) яв-ляются:
•увеличение числа эритроцитов в крови (более 61О12/л у мужчин и
5,71012/л у женщин);
•увеличение содержания НЬ (более 177 г/л для мужчин и более 172 г/л для женщин);
•увеличение показателей гематокрита (52 % для мужчин и 48 % для женщин);
увеличение массы циркулирующих эритроцитов; лейкоцитоз более 12109/л (при отсутствии явных причин для по¬явления лейкоцитоза); тромбоцитоз более 400-109/л; увеличение абсолютного числа базофилов в крови; увеличение селезенки;
нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %); трехростковая пролиферация в костном мозге (по данным трепано-биопсии) с вытеснением из него жира;
• нормальное содержание эритропоэтина в крови. Лечение
В развернутой стадии болезни при наличии плеторического синдро¬ма, но без лейко- и тромбоцитоза применяют кровопускания как самостоятельный метод терапии. Извлекают по 400 — 500 мл крови за один раз через день (в условиях стационара) или через 2 дня (в условиях поликлиники). Для профилактики тромбозов (разви¬вающихся в результате кровопускания) назначают ацетилсалицило¬вую кислоту в дозе 0,5— 1 г/сут накануне и в день кровопускания, а также в течение 1 — 2 нед после окончания кровопусканий. Кроме ацетилсалициловой кислоты, назначают и другие дезагреганты — дипиридамол (курантил), тиклоридин (тиклид), трентал одновре¬менно с аспирином. Перед кровопусканием целесообразно ввести внутривенно 400 мл реополиглюкина, а также 5000 ЕД гепарина (через иглу Дюфо). При плохой переносимости кровопусканий, на¬блюдаемой у лиц с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов, ограничиваются эксфузией 300 мл (2 раза в неделю). При крово¬пусканиях необходимо снизить гемоглобин до 150 г/л, а показа¬тель гематокрита до 42 — 47 %.
Если кровопускания недостаточно эффективны, а также при фор-мах болезни, протекающих с панцитозом и спленомегалией, назна¬чают цитостатическую терапию. Возраст больных более 55 лет расширяет показания к применению цитостатиков. Косвенными пока-заниями к цитостатической терапии являются и другие признаки миелопролиферативного синдрома (зуд), а также
тяжесть заболева-ния, висцеральные сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт мио-карда), истощение.
Противопоказаниями к цитостатической терапии являются молодой возраст больных, рефрактерность к лечению на предыдущих этапах, а также чрезмерно активная в прошлом цитостатическая терапия из-за опа¬сения перехода заболевания в фазу анемии. Эффект цитостатической те¬рапии следует оценивать через 3 мес после окончания лечения; это объяс¬няется тем, что продуцированные до лечения эритроциты живут в среднем около 2
— 3 мес. Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов наступа¬ет значительно раньше, соответственно срокам их жизни. Критерием эф¬фективности цитостатической терапии является достижение гематологи¬ческой ремиссии (полной, когда все показатели крови нормализуются, или частичной, при которой остается несколько повышенным количество эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов).
Из цитостатических препаратов на первом этапе обычно назначают гидроксимочевину (гидреа) под контролем периферической крови (1 раз в 2 нед). Препарат обладает незначительным мутагенным эффектом: под его воздействием не отмечено увеличения частоты развития лейкозов. Ле¬чение гидроксимочевиной следует проводить постоянно, так как с точки зрения эффективности этот препарат уступает другим препаратам (алки-лирующим агентам — миелосан, миелобромол и др.) по силе воздействия на эритроидный росток; кроме того, при лечении гидроксимочевиной про¬должают кровопускания. Однако если этот препарат не дает достаточного эффекта, то используют группу алкилирующих препаратов. Из всего арсе¬нала препаратов этой группы предпочтение отдается нитрозомочевине (препарат назначается курсами до 1 мес и вводится внутривенно), так как при длительном использовании ранее применявшихся алкилирующих пре¬паратов отмечался несколько более частый исход эритремии в ОЛ. Тем не менее миелосан и миелобромол остаются в арсенале врача при лечении эритремии.
Весьма существенно, что рецидивы заболевания следует лечить тем же цитостатиком, который вызвал ремиссию. Назначение нового препара¬та должно происходить при неэффективности предшествующего лечения или появлении нового качества болезни (например, развитие ХМЛ).
Болезни почек
1. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое диффузное заболе-вание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализую-щееся в клубочках. Возникает вследствие различных причин (чаще всего после перенесенной кожной инфекции), обычно заканчивается выздоров-лением, но иногда приобретает хроническое течение.