5.Бенс-Джонса.
Редкие варианты: IgM и несекретирующая миелома.
По скорости роста миеломы выделяют:
•быстрорастущие плазмоцитомы (фракция роста - 20-50%)
•медленнорастущие плазмоцитомы (фракция роста - 5-10%).
Клиническая картина *1. Костные поражения
•генерализованный остеопороз с участками остеолиза,
•патологические переломы локализация поражения: череп, таз, ребра, позвонки
*2. Миеломная нефропатия
выявляется у половины больных
•упорная протеинурия
•ХПН
1. гиперпродукция и гиперэкскреция МЛЦ Ig
2. отложения парапротеинов в виде амилоидных фибрилл и/или гранул ЛЦ в сосудах почек, БМК, интерстиции;
*3. Висцеральные изменения
• гепато- и спленомегалия
Развиваются у 10% больных не имеют большой прогностической значимости
*4. Неврологические осложнения
-Первичные (распространения процесса на спинной мозг или корешки)
-Вторичные (гиперкальциемия, повышенная вязкость, параамилоидоз)
•у 10-30% больных - компрессия спинного мозга или поражение
конского хвоста
*5. Гипервискозный синдром
повышенный уровнь патологического Ig и повышение вязкости крови
•кровоточивость слизистых (носовые, десневые)
•ретинопатия (до полной потери зрения)
•нарушения периферического кровотока
•парестезии
•синдром Рейно.
*6. Параамилоидоз
амилоидоз при ММ поражает
дерму, сухожилия, суставы, сосуды, мышцы, сердце, язык
•диагностика параамилоидоза - биопсия кожи, слизистой полости
рта, прямой кишки, мышц...
•*7. Гиперкальциемия
вследствие резорбции костей
•потеря аппетита, тошнота, рвота, сонливость, тубулярные нарушения
•*8. Нарушения гемостаза
повышение вязкости крови
•тромбоцитопения
•тромбоцитопатия
•нарушение плазменного звена гемостаза
*9. Инфекционные осложнения
•пневмония (золотистый стафилококк, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae)
•пиелонефрит (грамотрицательные микроорганизмы)
Диагностика. Для постановки диагноза ММ необходимо иметь критерии:
При установлении диагноза симптоматической ММ должны присутствовать следующие критерии:
1.Плазматические клетки в костном мозге 10% и более и/или плазмоклеточная опухоль в биопсийном материале пораженной ткани.
2.Моноклональный белок в сыворотке крови и/или в моче (за исключением пациентов с несекретирующей ММ).
3.Один или более следующих признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией:
• гиперкальциемия (> 11,5 мг/дл [> 2,65 ммоль/л]),
• почечная недостаточность (креатинин > 2 мг/дл [> 177 мкмоль/л]),
• анемия (Hb < 10 г/дл или на 2 г/дл ниже нормального уровня Hb),
• поражение костей (остеолитические поражения, остеопороз или патологические переломы). К другим симптомам, наиболее часто сопровождающих ММ, относят амилоидоз, рецидивирующие инфекции чаще
2раз за 12 месяцев, синдром гипервязкости крови.
•Клиническое обследование: - Сбор анамнеза:
-Физикальный осмотр, в т.ч. пальпация всех доступных пальпации групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки.
- Определение статуса по ECOG
•Лабораторные методы исследования:
-Развернутый клинический анализ крови с исследованием гемоглобина, подсчетом лейкоцитарной формулы.
-Общий анализ мочи.
-Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, кальций).
-Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
-Определение β2-микроглобулина в сыворотке.
-Коагулограмма.
-Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента.
-Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита.
-Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным определением уровня моноклонального белка.
-Определение группы крови, резус-фактора
-Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.
-Морфологическое исследование аспирата костного мозга и/или трепанобиоптата, при отсутствии его поражения – морфологическое исследование биоптата опухолевой ткани.
• Методы лучевой диагностики - Рентгенография костей, включая: череп, грудную клетку, все отделы
позвоночника в двух проекциях, таз, плечевые и бедренные кости
- Компьютерная томография костей (КТ) рекомендуется при болях в костях при отсутствии патологии на рентгенограммах
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана при подозрении на компрессию спинного мозга, для уточнения характера и размеров мягкотканого компонента, исходящего из пораженной кости. Выполнение МРТ целесообразно при бессимптомной ММ, так как позволяет в ряде случаев выявить невидимые на рентгенограммах очаги поражения костей, наличие которых можно предположить клинически.
Лечение.
Системная химиотерапия цитостатики алкилирующего ряда курсами ч/з 6 недель
•мельфалан 0,15 мг/кг внутрь (моноэффект 50%)
•+ преднизолон 20-40 мг/день (эффективность - 75%)
•7 дней (циклофосфан или реже хлорбутин)
Моложе 60 лет с удовлетворительным соматическим статусом трансплантация аутологичного костного мозга
•или стволовых клеток периферической крови
•Высокие дозы мельфалана (200 мг/м)
•общее облучение тела + альфа-интерферон (в постоперационном периоде на фоне химиотерапии)
•солитарная костная или экстрамедуллярная плазмоцитома - локальная лучевая терапии (курсовая доза 40 - 50 Гр)
Симптоматическая терапия
•Борьба с осложнениями ММ
•Коррекции гиперкальцемии (солевые р-ры, стимуляция кальцийуреза фуросемидом - до 3-4 л мочи/сутки
•Глюкокортикоиды (преднизолон 50-100 мг/сут)
•Средства подавляющие активность остеокластов (митрамицин 15 мкг/кг/сут курсом до 4 суток, кальцитонин, длительно дихлорометан)
•Борьба с повышенной вязкостью и ОПН – плазмаферез
(уменьшает белковую нагрузку на почки, улучшает функцию)
•Профилактика инфекций
•парентерально гамма-глобулина
•При возникшей инфекции
•полнодозная терапии антибиотиками широкого спектра
•солитарная костная или экстрамедуллярная плазмоцитома - локальная лучевая терапии (курсовая доза 40 - 50 Гр)
14.Полицитемия: клиника, диагностика, лечение.
Эритремия является миелопролиферативным заболеванием, хрони¬ческим, доброкачественно текущим лейкозом, при котором наблюдается повышенное образование эритроцитов, а также нейтрофильных лейкоци¬тов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста — клетка-предшественни¬ца миелопоэза.
Этиология. Причины развития заболевания неизвестны.
Патогенез. В основе заболевания лежит опухолевая пролиферация всех трех ростков кроветворения — красного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного, однако доминирует рост красного ростка. В связи с этим основным субстратом опухоли являются созревающие в избыточном коли¬честве эритроциты. Появляются очаги кроветворения в селезенке и пече¬ни. Увеличенное количество эритроцитов и тромбоцитов в периферичес¬кой крови снижает скорость кровотока, повышает вязкость и свертывае¬мость крови, что обусловливает появление ряда клинических симптомов. Классификация. Учитывают стадию течения процесса, вовлечение в патологический процесс селезенки и последующую трансформацию эрит-ремии в другие заболевания системы крови.
Стадия I — начальная: содержание гемоглобина на верхней границе нормы, небольшое увеличение массы циркулирующих эритроцитов, селе-зенка увеличена незначительно или без изменений. АД нормальное или слегка повышено, очаговая гиперплазия костного мозга в трепанате из подвздошной кости.
Стадия II — развернутая: фаза А — без миелоидной метаплазии се-лезенки (простой вариант плеторы без спленомегалии). Тотальная трех-ростковая гиперплазия костного мозга. Отсутствие экстрамедуллярного гемопоэза; фаза Б — с миелоидной метаплазией селезенки. Большой мие-лопролиферативный синдром: панцитоз в периферической крови, в кост-ном мозге имеется панмиелоз с очаговым миелофиброзом или без него, миелоидная метаплазия селезенки с фиброзом или без него.
Стадия III — терминальная: перерождение доброкачественной опу-холи в злокачественную (миелофиброз с анемизацией, хронический мие-лолейкоз, острый лейкоз). Миелофиброз развивается практически у всех, болеющих более 10—15 лет; он отражает естественную эволюцию болезни. Признаком миелофиброза является цитопения (анемия, тромбоцитопения, реже — лейкопения). Развитие хронического миелолейкоза проявляется нарастанием лейкоцитоза, увеличением (или появлением) в периферичес¬кой крови клеток гранулоцитарного ряда (миелоцитов, промиелоцитов), а также обнаружением в клетках крови и костного мозга Ph-хромосомы.