Симптомы, клиническая картина: ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Анамнез. Основные вопросы:
1.общее состояние ребенка – наличие потери массы тела более чем на 10% за последние 3-6 мес, субфебрилитет, недомогание, слабость, ночные обильные поты, кожный зуд, слабость, анорексия.
2.навязчивый непродуктивный кашель, синдром верхней полой вены, охриплость голоса, дисфагия, диспноэ
3.наличие болей в животе, увеличение объема живота
4.наличие болей в костях, спине, патологические переломы
5.сроки и темпы увеличения лимфоузлов. Основным симптомом является лимфоаденопатия, увеличение лимфоузлов происходит постепенно, ассиметрично
Физикальное обследование:
1.Увеличение лимфоузлов. Лимфоузлы безболезненные плотные подвижные, без признаков воспаления, часто в виде конгломератов. В 90% случаев инициально увеличиваются наддиафрагмально расположенные группы лимфоузлов, в 60-80% шейные, до 60% медиастинальные. Могут быть увеличены над- и подключичные, аксиллярные лимфоузлы, любые группы внутрибрюшных, паховые.
2.Экстранодулярные очаги
-прорастание в плевру, легкие, трахею, пищевод и развитие соответствующих симптомов, чаще плеврита; редко бывает перикардит
-спленомегалия: увеличение селезенки при ЛХ выявляется часто, но это не всегда происходит за счет ее поражения опухолью: при удалении селезенки очаги поражения выявляются в 26% случаев. При этом практически всегда бывают поражены лимфоузлы ворот селезенки и парааортальные лимфоузлы. Симптомы гиперспленизма не развиваются даже при выраженной спленомегалии
-поражение ЦНС может развиться в далеко зашедших случаях ЛХ, симптоматика обусловлена сдавлением в месте локализации опухоли;
-поражение костей - чаще поражаются позвонки, тазобедренные суставы;
-вовлечение костного мозга встречается в 5-10% случаев ЛХ и диагностируется при обнаружении очагов лимфогранулематозной ткани с единичными клетками Ходжкина и БШР при гистологическом исследовании костного мозга, полученного при трепанобиопсии.
3. Паранеопластические симптомы - феномен гемофагоцитоза, который может быть причиной цитопении;
-тромбоцитопеническая пурпура с типичной клинической презентацией;
-Кумбс-позитивная гемолитическая анемия;
-системный васкулит.
ДИАГНОСТИКА
1.Клинический анализ крови: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и лимфопения, увеличение СОЭ встречается практически у всех больных. Могут быть умеренная эозинофилия и тромбоцитоз, что не имеет прямого диагностического значения.
2.Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий белок, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, глюкоза, электролиты, гамма-глобулин и альфа2-глобулин.
3.Определение группы крови и резус-фактора.
4.Коагулограмма, иммуноглобулины A, G, M.
5.Вирусологическое исследование: определение антител к варицелла-зостер, ЭБВ, ЦМВ, ВИЧ, вирусу простого герпеса, токсоплазмозу, гепатиту A, B, C (HCV-PCR).
6.Ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов и органов брюшной полости дает информацию о наличии увеличенных лимфоузлов, инфильтратов в паренхиматозных органах. Лимфоузлы диаметром менее 1 см считаются непораженными, лимфоузлы диаметром 1-2 см требуют динамического наблюдения в процессе терапии, лимфоузлы диаметром более
2см считаются пораженными.
7.Рентгенография грудной клетки проводится в двух проекциях – прямой и боковой, позволяет выявить увеличение лимфоузлов средостения, инфильтраты в легких, их величину и расположение, степень смещения органов грудной клетки, наличие выпота в плевральные полости, перикард. 8. Трепанобиопсия подвздошной кости из 1-2-х точек, кроме IA и IIA стадий болезни, проводится под общей анестезией.
9.Биопсия периферического лимфоузла, наиболее диагностически информативного и наиболее удобно расположенного. Патоморфологическое, иммуногистохимическое, цитогенетическое, микробиологическое исследование полученного материала.
10.Компьютерная томографияс контрастным усилением грудной клетки, брюшной полости, полости малого таза - необходимый компонент обследования для стадирования процесса.
11.Магнитно-резонансная томография используется для выявления поражения костной системы и ЦНС при необходимости.
12.Методы радиоизотопной диагностики полезны для подтверждения
наличия костных поражений при наличии показаний (боли, переломы) 13. Позитронно-эмиссионная томография с использованием 18F-
флуородеоксиглюкозы – может применяться при инициальном стадировании заболевания, для оценки результатов лечения и статуса ремиссии, установления рецидива ЛХ. Диагностические полостные операции – торакоскопия/томия, лапароскопия/томия с биопсией внутригрудных,
внутрибрюшных л/у или печени проводятся только при отсутствии увеличенных периферических лимфоузлов и невозможности верификации диагноза.
14. Функциональные исследования • ЭКГ, ЭХО-КГ • ЭЭГ (необязательно) • Подросткам должна предлагаться возможность криопрезервации спермы и, по возможности, криоконсервация ткани яичника.
Лечение.
Общими условиями лечения пациента с лимфомой Ходжкина являются:
•проведение полихимиотерапии в соответствии со стадией и группой риска в специализированном стационаре с соблюдением принципов сопроводительной терапии;
•обеспечение адекватного венозного доступа, в том числе ЦВК;
•обеспечение адекватной трансфузионной поддержки эритроцитарной и тромбоцитарной массой;
•обеспечение колониестимулирующими факторами (Г-КСФ);
•адекватная антибактериальная терапия в случаях нейтропенической лихорадки (см ниже);
•соблюдение профилактических мер - уход за ротовой полостью (полоскание полости рта 4 р в день дезинфицирующими растворами), гигиена кожи (ежедневное мытье под душем или обтирание водным раствором хлоргексидина), строгая личная гигиена родителей, мытье рук персонала.
•проведение лучевой терапии в специализированных радиологических центрах
В зависимости от диагностированной стадии больные должны быть отнесены в одну из терапевтических групп:
-Группа 1 – I A/B, II A
Химиотерапия 2 цикла OE*PA
Лучевая терапия в дозе 20 Гр. на первично пораженные области
-Группа 2 – I EA/B, II EA, II B,III A
Химиотерапия 2 цикла OE*PA и 2 цикла COPDAC
Лучевая терапия в дозе 20 Гр. на первично пораженные области
- Группа 3 – II EB, III EA/B, III B, IV AB 15
Химиотерапия 2 цикла OE*PA и 4 цикла COPDAC
Лучевая терапия в дозе 20 Гр. на первично пораженные области
При наличии остаточной опухоли, объемом более 100 мл – доза лучевой терапии увеличивается до 30 Гр.
При необходимости облучения печени или почек СОД не должна превышать 15 Гр, легких – 12 Гр.
Лучевая терапия должна начинаться в течение 25 дней от окончания химиотерапии при восстановленных показателях гемопоэза
OE*PA
Преднизолон 60 мг/м 2 /сут р.о. на 3 приема 1-15 Винкристин 1,5 мг/м 2 (макс. 2 мг) в/в стр. 1,8,15 Доксорубицин 40 мг/м 2 1-6 час. инфузией 1,15 Этопозид 125 мг/м 2 1-2 час. инфузией 1-5
COPDAC
Преднизолон 40 мг/м 2 /сут р.о. на 3 приема 1-15 Винкристин 1,5 мг/м 2 (макс. 2 мг) в/в стр. 1,8 Дакарбазин 250 мг/м 2 30 мин. инфузией 1,2,3 Циклофосфамид 500 мг/м 2 1-час. инфузией 1,8
13.Миеломная болезнь: классификация, клиника, диагностика, лечение. 2016
Множественная миелома (ММ) - это злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин.
•Классификация:
Варианты плазмоклеточной миеломы:
•Вялотекущая миелома
•Тлеющая миелома
•Остеосклеротическая миелома (POEMS синдром)*
•Плазмоклеточный лейкоз
•Несекретирующая миелома
•*POEMS - полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, М-
компонент, кожные изменения.
I.Клинико-анатомическая (рентгенологическая):
1)диффузно-очаговые формы ММ 60% (остеопороз, очаговые поражения костей);
2)диффузные формы (24%);
3)множественно-очаговые формы (15%);
4)склерозирующая форма
5)солитарная миелома
6)висцеральные формы
7)первично лейкемическая форма
8)скрыто протекающая миелома
9)редкие формы (1%).
II.Международная классификация
(Durie, Salmon, 1975)
Стадия I: опухолевая масса менее 0,6х1012 кл/м2
Критерии - совокупность:
--гемоглобин выше 100 г/л;
--кальций сыворотки меньше 3 ммоль/л;
--R- нормальная структура костной ткани или солитарный очаг;
--уровень продукции М-компонента:
а) IgG менее 50 г/л б) IgA менее 30 г/л
в) экскреция ЛЦ с мочей менее 4 г/сут;
•Стадия II: Средняя опухолевая масса (0,6-1,2х1012 клеток/м2).
•Критерии:
промежуточное значение показателей между величинами I и III стадий
•Стадия III: масса опухоли более 1,2х1012 кл/м2)
Критерии: любой из признаков:
•-- гемоглобин ниже 85 г/л;
•-- кальций сыворотки более 3 ммоль/л;
•-- Rлогически - выраженная остеодеструкция;
•-- уровень продукции М-компонента:
•а) IgG более 70 г/л
•б) IgA более 50 г/л
•в) экскреция ЛЦ с мочей более 4 г/сут;
•Подстадия А: без ПН (креатинин сыв. < 20 мг/л)
•Подстадия Б: с ПН (креатинин сыв. > 20 мг/л)
III.Иммунохимическая классификация
типы парапротеина крови / мочи и ЛЦ:
1.IgG (53%),
2.IgA (25%),
3.IgD (2%),
4.IgE