2)Наследственная предрасположенность (наличие у кровных родственников эпизодов кровоточивости и тромбоцитопении, тромбозов и других заболеваний системы кроветворения);
3)Физикальное обследование у больных ИТП не должно выявлять никаких отклонений. Однако гипертермия, снижение массы тела, гепатои спленомегалия и/или лимфоаденопатия требует безотлагательного проведения дообследования для исключения ВИЧ-инфекции, СКВ, ЛПЗ и др. Оценка состояния молочных желез, сердца, вен нижних конечностей, аномалий строения лица и конечностей позволит исключить другие заболевания и синдромы, сопровождающиеся тромбоцитопенией другого генеза.
4)Общий анализ крови с определением количества ретикулоцитов. Для ИТП характерна изолированная тромбоцитопения с нормальными показателями гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов, а также нормальные показатели лейкоцитов и лейкоцитарной формулы и отсутствие морфологических и функциональных аномалий тромбоцитов. При предшествовавшей кровопотере допустимы признакипостгеморрагической железодефицитной анемии и небольшой ретикулоцитоз.
5)Исследование мазков периферической крови позволяет выявить аномалии, исключающие диагноз ИТП, например, шизоциты, чрезмерное количество гигантских или мелких тромбоцитов при наследственной тромбоцитопении, псевдотромбоцитопении и др. «Ложная» или псевдотромбоцитопения, обусловленная образованием агрегатов тромбоцитов при заборе крови с консервантом ЭДТА может быть подтверждена при повторном подсчете количества тромбоцитов на автоматическом анализаторе в пробе крови с цитратом.
6)Биохимический анализ крови с определением всех основных параметров
(уровня общего белка, альбуминов и глобулинов, уровня общего билирубина с фракциями, активности АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, ГГТП, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, параметров обмена железа) для оценки состояния внутренних органов и выявления соматических заболеваний.
7)Определение уровня иммуноглобулинов классов А, М и G в сыворотке крови – для диагностики иммунодефицита, при котором противопоказано иммуносупрессивное лечение.
8)Цитологическое исследование костного мозга необходимо для исключения тромбоцитопении при острых лейкозах, лимфопролиферативных заболеваниях, миелодиспластическом синдроме и апластической анемии, метастазов опухолей в костный мозг и др. Для диагностики непосредственно ИТП чрезвычайно значимым является количество мегакариоцитов и их морфология. При ИТП число МКЦ чаще всего бывает повышенным или нормальным. Сниженное их число нехарактерно для ИТП. Морфология МКЦ разнообразна. Для ИТП более характерны нормальные и гигантские формы. Проведение трепанобиопсии костного мозга показано при рецидивирующих и резистентных формах ИТП, особенно у пациентов старше 60 лет, при
малом числе МКЦ в миелограмме, подозрении на вторичный генез тромбоцитопении, при редидивах и при решении вопроса о спленэктомии
(3,25,26,27,43).
9)Вирусологические исследования, включающие антитела к вирусам гепатитов А, В и С, и в случае положительного результата – проведение ПЦР диагностики, необходимы для исключения или оценки степени активности гепатитов, способных протекать с тромбоцитопенией. Необходимо проведение диагностического мониторинга (определение антител к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна-Барр и других вирусовсемейства простого герпеса, способных вызывать тромбоцитопению, в том числе и как первичный симптом заболевания) (3,42).
10)Определение антител классов М и G к ВИЧ.
11)Диагностика Hellicobacter pylori различными методами (3,62) у больных в отягощенным язвенным анамнезом и/или клиническими проявлениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (3).
12)Прямая проба Кумбса у больных с анемией и ретикулоцитозом (3,4).
13)При первичном обследовании и тромбоцитопении ниже 50,0х109 /л обязательным является исследование развернутой коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время, фибриноген, антитромбин III, фибринолитическая активность, агрегация тромбоцитов с АДФ, ристомицином и адреналином, скорость агрегации тромбоцитов, активность фактора ХIII, РКМФ, активность протеина С).
14)Маркеры тромбофилий (при наличии в анамнезе тромбозов или ишемических атак).
Лечение. Патогенетическая терапия аутоиммунной тромбоцитопени-ческой пурпуры складывается из применения глюкокортикостероидных гормонов, спленэктомии и назначения иммунодепрессантов (цитостатичес-ких).
Лечение начинают с назначения преднизолона из расчета 1 мг на 1 кг массы тела с последующим снижением дозы и постепенной отменой препарата после нормализации количества тромбоцитов и ликвидации клинических и лабораторных признаков заболевания. В ряде случаев один такой курс может привести к длительной ремиссии (и даже окончательно¬му излечению). Однако чаще после полной отмены преднизолона или даже при попытке снижения дозы наступает рецидив, требующий возврата к исходным дозам. При неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обыч¬но через 3 — 4 мес от начала терапии) возникают показания к спленэктомии или назначению иммунодепрессантов. Спленэктомия дает положительный эффект в 80 % случаев. Результаты спленэктомии лучше тогда, когда нор¬мализация тромбоцитов наступала от приема небольшой дозы преднизоло-на. В дальнейшем в зависимости от эффекта спленэктомии проводят курсы преднизолона существенно меньшими дозами, нежели до операции. Однако у части больных спленэктомия не дает отчетливого эффекта и тогда назна¬чают цитостатические препараты — азатиоприн (по 2
—3 мг на 1 кг массы тела в сутки) или циклофосфан (по 200 — 400 мг/сут) в течение 3 — 5 мес.
В последнее время появились данные об эффективности плазмафере-за, во время которого из крови удаляются аутоантитела, обусловливающие гибель тромбоцитов.
Кровотечения останавливают с помощью самых различных гемостатических средств (гемостатическая губка, тампонада с аминокапроновой кислотой). Гемотрансфузии у больных иммунными тромбоцитопеническими пурпурами проводятся только по жизненным показаниям; следует переливать отмытые и индивидуально подобранные эритроциты.
11. Геморрагические диатезы связанные с поражением сосудистой стенки (на примере геморрагического васкулита Шенлейн-Генноха): этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения.
Геморрагические диатезы (Г Д) — группа врожденных или приобретенных болезней и синдромов, основным клиническим проявлением которых является повышенная кровоточивость — наклонность к повторным кровотечениям или кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм.
В развитии кровоточивости принимают участие следующие факторы:
1.Тромбоцитарное звено гемостаза.
2.Плазменное звено гемостаза.
3.Состояние сосудистой стенки.
4.Фибринолитическая активность крови.
Классификация. В соответствии с ведущим механизмом кровоточи-вости среди наиболее часто встречающихся ГД выделяют несколько больших групп.
•Тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) и тромбоцитопатии (нарушение функциональных свойств тромбоцитов).
•Коагулопатии (гемофилии), развивающиеся при:
а) недостаточном количестве прокоагулянтов, участвующих в плаз¬ менном звене гемостаза; б) недостаточной функциональной активности прокоагулянтов;
в) наличии в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.
•Ангиопатии (вазопатии) — повреждение сосудистой
стенки врожденного характера или развивающееся в результате иммуноаллергического или инфекционно-токсического воздействия.
•Избыточный фибринолиз, возникающий при: а) лечении тромболитическими препаратами;
б) дефекте ингибитора плазмина или избытке тканевого активатора плазминогена (наследственного происхождения).
•Синдром диссеминированного внутрисосу-
дистого свертывания (ДВС-синдром), представляющий сочетание нарушений различных компонентов гемостаза (тромбоцитопения, коагулопатия и пр.).
Клиническая картина. Проявления ГД чрезвычайно разнообразны, что зависит от формы и выраженности геморрагического синдрома, вовле-чения в патологический процесс различных органов и систем и осложне-ний. В связи с этим целесообразно клиническую картину ГД представить как сочетание различных видов самой кровоточивости, синдрома пораже-ния органов и систем, неспецифического синдрома, синдрома нарушений гемостаза, выявляемых с помощью лабораторных методов исследования.
В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости [Баркаган З.С., 1975], наблюдающихся при различных ГД: 1) гематомный; 2) пят-нисто- петехиальный, или микроциркуляторный; 3)
Для определения патогенетического механизма кровоточивости используются лабораторные методы исследования. В настоящее время существует множество методов изучения гемостаза, причем многие из них по сути дела дублируют друг друга, в связи с чем необходимо определение рационального минимума исследований. Примерный алгоритм использования методов исследования гемостаза, который необходимо применять при ГД любого происхождения, следующий.
Исследование начинается с определения времени кровотечения (в норме колеблется от 2 до 5 мин), которое позволяет оценить участие тромбоцитарного звена гемостаза в патогенезе кровоточивости: при его удлинении роль нарушенного тромбоцитарного звена несомненна. После¬дующее определение количества тромбоцитов в периферической крови позволяет сделать более детальное заключение: при снижении
количества тромбоцитов в периферической крови речь идет о тромбоцитопенической пурпуре; если же количество тромбоцитов не снижено, то следует думать о тромбоцитопатии, для чего проводится определение функциональных свойств тромбоцитов (определение адгезии и агрегации).
Если же при наличии геморрагических проявлений время кровотече-ния не увеличено, то, по-видимому, речь может идти о ГД, обусловленном нарушением плазменного звена гемостаза.
С этой целью определяется протромбиновое время (ПВ) и активиро-ванное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При удлинении ПВ и неизмененном АЧТВ дефект находится во «внешнем» каскаде сверты¬вания крови (дефицит фактора VII — гипоконвертинемия). При удлине¬нии АЧТВ и неизмененном ПВ «дефект» гемостаза локализуется во «внутреннем» каскаде (дефицит факторов VIII, IX). При удлинении ПВ и АЧТВ речь идет о дефиците факторов X, V, II (протромбин) или I (фибриноген). Для дальнейшего уточнения требуется определение уров¬ня фибриногена, а также использование так называемых дефицитных сывороток. Это исследование проводится в специализированных лабора¬ториях.
Если же количество и функциональные свойства тромбоцитов не из-менены, показатели коагуляционного гемостаза также без отклонений от нормы, то следует думать, что ГД обусловлен патологией сосудистой стенки или же другими причинами, в частности повышенным фибринолизом. Об этом будет свидетельствовать укорочение времени лизиса эуглобулино-вых сгустков (в норме 2 — 4 ч).
Перечисленные методы исследования системы гемостаза при ГД позволяют выявить наиболее частые нарушения гемостаза. Более детальное его исследование обычно проводится в специализированных лабораториях. Далее рассматривается диагностический поиск при ГД, обусловленных снижением количества тромбоцитов (тромбоцитопении), патологией плазменного звена гемостаза (гемофилии), патологией сосудистой стенки (ангиопатии) и ДВС-синдроме.
Геморраги́ческий васкули́т (синонимы: пурпура Шёнлейна — Ге́ноха[1],
Пурпура Шенлейна-Геноха (син.: геморрагический васкулит, анафилактоидная пурпура, геморрагический капилляротоксикоз) – системный васкулит, поражающий преимущественно сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и послкапиллярные венулы) и характеризующийся отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущственно из иммуноглобулина А, который клинически проявляется пурпурой (кожной геморрагической сыпью) в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.