I. Алгоритм обследования женщин с ожирением для исключения СПКЯ
1. Анамнез и оценка жалоб больной
-нарушение менструального цикла (олигоменорея менее 9 месяцев в год, аменорея)
-ановуляторное бесплодие
-андрогензависимая дермопатия (гирсутизм, алопеция, акне)
2.Оценка ИМТ и ОТ
3.Гинекологический осмотр
4.Исследование гормонального спектра на 3–5-й день спонтанного или индуцированного (на фоне аменореи) менструального цикла: ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол (Э2), дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С), 17-оксипрогестерона (17-ОП), СССГ
5.Исследование биохимического спектра крови: ГПН, липидный спектр, ИРИ натощак
6.УЗИ органов малого таза: увеличение объема яичников более 9 мл, утолщение и уплотнение белочной оболочки, наличие по периферии более 8 фолликулярных кист диаметром 6–10 мм, возможна гиперплазия эндометрия
II. Алгоритм обследования больных с ожирением для исключения гиперкортицизма
1.Данные физикального обследования: центральное ожирение, худые конечности, лунообразное лицо с багровым румянцем, отложение жировой ткани над ключицами и над лопатками («бычий горб»), истончение кожи, кровоточивость, фиолетовые стрии на коже груди, живота, бедер, слабость проксимальных групп мышц, АГ, отеки, застойная сердечная недостаточность
2.Остеопороз и переломы, нарушения менструального цикла, дисфункция половых желез, плохое заживление ран, повышенная частота инфекций
3.Психические нарушения: раздражительность, депрессия, эмоциональная лабильность, расстройства сна
4.Гиперпигментация в околососковой области, складок ладоней и послеоперационных швов характерна для эктопической опухолевой секреции АКТГ
5.Для дифференциальной диагностики проводят короткую супрессивную пробу с дексаметазоном. В 23:00 больной принимает 1 мг дексаметазона, а в 8 утра следующего дня натощак исследуют кровь для определения кортизола в сыворотке. У здоровых продукция АКТГ, кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ) и кортизола подавляется. При любой форме гиперкортицизма продукция кортизола не снижается (остается выше 5 мкг%)
6.Надежный диагностический признак истинного синдрома Кушинга — повышение уровня свободного кортизола в суточной моче более чем в 3 раза от нормы. При меньшем увеличении суточной экскреции свободного кортизола требуются дополнительные исследования в условиях специализированного эндокринологического отделения опытным эндокринологом
III. Алгоритм обследования больных с ожирением для исключения гипотиреоза
1.Данные анамнеза: тиреоидэктомия, радиойодтерапия, хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хасимото), реже — подострый тиреоидит, наружное облучение шеи
2.Лекарственный анамнез: прием амиодарона, препаратов лития, интерферона, антитиреоидные средства
3.Частые симптомы гипотиреоза (неспецифические): непереносимость холода, сухость кожи, слабость, запоры, боли в суставах, выпадение волос, запоры, нарушения менструального цикла, снижение памяти, сонливость
4.Физикальные данные (частые признаки): АГ (повышение ДАД), брадикардия, желтоватый цвет лица, периорбитальные отеки, синдром запястного канала, замедление глубоких сухожильных рефлексов, снижение температуры тела, умеренная мышечная слабость, медлительность в движениях
5.Лабораторные показатели: повышение ТТГ, снижение свободного Т4, в ОАК нормоили гипохромная анемия, дислипидемия (IIa или IIb по Фридериксену)
IV. Алгоритм обследования больных с ожирением для исключения гиперпролактинемии
1.Особенности клинических проявлений: нарушение менструального цикла и галакторея, снижение либидо и потенции, эректильная дисфункция, гинекомастия, бесплодие
2.Психоэмоциональные расстройства: астения, нарушение памяти, эмоциональная лабильность, повышенная тревожность, склонность к депрессии, психовегетативные реакции
3.При пролактинсекретирующих опухолях гипофиза наблюдается более выраженная степень ожирения (2–3-й ст.)
4.Лабораторные показатели: атерогенная дислипидемия, повышение пролактина (100 нг/мл и выше)
5.Осмотр окулиста (поля зрения, глазное дно)
6.МРТ головного мозга
V. Алгоритм обследования больных для исключения гипоталамического генеза ожирения
1.Особенности клиники: быстрое увеличение массы тела у лиц молодого возраста, связь ожирения с перенесенной инфекцией (вирусный энцефалит), травмой, опухолью церебральных структур, общесоматической инфекцией (ангина, хронический тонзиллит, ревматизм, корь, паротит, скарлатина); головные боли, повышение АД, расстройства сна (чаще бессонница), нарушение потоотделения, вегетативные кризы, склонность к симпатоадреналовым реакциям
2.Характер ожирения: отложение жира в области груди, живота (в виде фартука), ягодиц, бедер
3.Трофические изменения кожи: сухость, полосы растяжения (стрии) белые или розовые, угревая сыпь
4.Сочетание ожирения с различными эндокринными нарушениями (снижением функции половых желез, вторичным гиперкортицизмом, нарушением углеводного, водно-солевого обмена)
5.Осмотр невролога
6.В зависимости от типа гормональных нарушений выделяют следующие нозологии:
-Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Бабинского–Фрелиха): ожирение, гипофункция половых желез в детском возрасте или у подростков, гипогенитализм, часто отставание в росте
-синдром Лоренса–Муна–Бидля: ожирение, пигментный ретинит, задержка роста, дебильность, костные аномалии (деформация костей черепа, грудной клетки, полидактилия, синдактилия), врожденный порок сердца
-синдром Морганьи–Стюарта–Мореля (диабет «бородатых женщин»): ожирение у женщин зрелого возраста, вирилизация, высокая гипертензия, гиперостоз (утолщение) внутренней пластинки лобной и затылочной кости черепа, сахарный диабет
-пубертатный базофилизм: ожирение, розовые полосы растяжения, гипертензия, асимметрия АД, высокий рост, ускорение физического и полового развития, дифференцировка скелета, отсутствие остеопороза, более высокое содержание АКТГ и кортизола в плазме и некоторое повышение экскреции 17-ОКС с мочой, нормальный суточный ритм.
Немедикаментозное лечение
Питание
Коррекция диеты рекомендуется всем пациентам.
Для уменьшения калорийности питания рекомендуется [46]:
−ограничение потребления пищи с высокой энергетической плотностью (включая пищу, содержащую животные жиры, другие продукты с высоким содержанием жиров, кондитерские изделия, сладкие напитки и т.д.) и выбор пищи с низкой энергетической плотностью (например, крупы, фрукты, овощи) (Приложение 8);
−прекращение употребления пищи быстрого приготовления и продукции сетей быстрого питания;
−ограничение употребления алкоголя (для пациентов, потребляющих алкоголь, — употребление ≤2 порций для мужчин и ≤1 порции для женщин в сутки). Одна порция алкоголя = 10 мл (8 г) этанола (спирта).
Целевое количество ежедневно потребляемых калорий должно рассчитываться индивидуально для каждого пациента путем определения его энергетического баланса по формуле:
Суточный расход энергии для женщин:
18–30 лет: (0,0621 х вес в кг +2,0357) х 240,
31–60 лет: (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х 240,
старше 60 лет: (0,0377 х вес в кг
+ 2,7546) х 240.
Суточный расход энергии для мужчин:
18–30 лет: (0,0630 х вес в кг + 2,8957) х 240,
31–60 лет: (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х 240,
старше 60 лет: (0,0491 х вес в кг
+ 2,4587) х 240.
Средние цифры калорийности рациона для поддержания энергетического баланса составляют:
−1200–1500 ккал/сут для женщин
−1500–1800 ккал/сут для мужчин
Для снижения веса должен быть достигнут дефицит калорий в размере 500–750 ккал/сутки или около 30% от общей калорийности, рассчитанной для пациента.
Физическая активность
Для профилактики ожирения и гиподинамии, а также с целью снижения риска сердечнососудистых осложнений взрослым необходимо по крайней мере 150 мин (2 часа 30 мин) в неделю аэробной физической активности умеренной интенсивности или 75 мин (1 час 15 мин) в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности [60–61].
Пациентам с ожирением и избыточной массой тела рекомендуется 225–300 мин в неделю физической активности умеренной интенсивности или 150 мин в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности, что эквивалентно тратам в 1800–2500 ккал в неделю.
Психотерапия Поведенческая терапия
Поведенческая терапия — это изменение особенностей поведения, которые способствуют чрезмерному потреблению пищи, неправильному питанию, сидячему образу жизни
Косметологические методы коррекции массы жировой ткани
Существует большое количество инвазивных (липосакция) и неинвазивных (криолиполиз, радиочастотное воздействие, инфракрасное облучение, мезотерапия, инъекции
фосфатидилхолина, УЗ воздействие, ударно-волновая терапия и т. д.) косметологических процедур, разработанных для локального уменьшения количества подкожного жира.
Медикаментозное лечение
Орлистат. Производное лейцина, ингибирует желудочно-кишечные липазы, что на 30% уменьшает всасывание триглицеридов в кишечнике. Может применяться в течение длительного времени. Эффективность сохраняется на всем протяжении приема препарата. Степень безопасности сравнима с плацебо. Не имеет неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов.
Препарат в дозе 60 мг 3 раза в сутки относится к безрецептурным препаратам, а в дозе 120 мг 3 раза в сутки — к препаратам, отпускаемым по рецепту.
Сибутрамин. Препарат центрального действия, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Вследствие такого двойного эффекта достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи, увеличивается расход энергии в результате усиления термогенеза. Не может применяться более 1 года. После прекращения приема происходит быстрое восстановление массы тела. Препарат эффективен в дозе 10–15 мг/сутки и малоэффективен в дозе 5 мг/сутки. По данным мета анализа среднее снижение веса на терапии сибутрамином составляет 4.2 кг [90]. Наибольшая эффективность наблюдается в течение первых 1–3 месяцев терапии с последующим ее снижением.
Лираглутид — аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), произведенный методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae, имеющий 97% гомологичности с человеческим ГПП-1, который связывается и активирует рецепторы ГПП-1 у человека. Лираглутид снижает массу тела и уменьшает жировую ткань при помощи механизмов, вызывающих уменьшение чувства голода и снижение расхода энергии. Он действует как гормон насыщения, снижая аппетит и объем потребляемой пищи. Терапию лираглутидом при ожирении начинают с дозы 0,6 мг/сут в виде подкожных инъекций. Затем каждую неделю дозу увеличивают на 0,6 мг/сут до 3,0 мг/сут. При развитии побочных эффектов, например, тошноты, следует приостановить эскалацию дозы до их исчезновения.
Показания к хирургическому лечению
Хирургическое лечение может проводиться при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий (недостаточное снижение массы тела, повторный набор массы тела после лечения, недостаточная компенсация сопутствующей патологии) у лиц в возрасте
18–60 лет и [105–110]:
•ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);
•ИМТ > 35 кг/м2 и наличие тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела (IIА).
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1.Хронический обструктивный бронхит: этиология, патогенез,
классификация. |
|
Хронический обструктивный бронхит - хроническое прогрессирующее |
|
заболевание, в основе которого лежит дегенеративновоспалительное |
|
неаллергическое поражение слизистой трахеобронхиального дерева, обычно |
|
развивающееся в результате длительного раздражения воздухопроводящих |
|
путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и |
|
склеротическими изменениями в бронхиальной стенке характеризуется |
|
кашлем с выделением мокроты не менее 3 мес. в течение более 2 лет подряд; |
|
диагноз ставится после исключения других возможных причин длительного |
|
кашля. Согласно рекомендации ВОЗ, бронхит может считаться |
|
хроническим, если больной откашливает мокроту на протяжении |
|
большинства дней не менее 3 мес подряд в течение более 2 лет подряд. |
|
Классификация: |
|
Хронический бронхит подразделяется на первичный и вторичный. |
|
П е р в и ч н ы й |
ХБ является самостоятельным заболеванием, не |
связанным с какими-то иными бронхолегочными процессами или |
|
поражением других органов и систем. При первичном ХБ наблюдается |
|
диффузное поражение бронхиального дерева. |
|
В т о р и ч н ы й |
ХБ развивается на фоне других заболеваний, как |
легочных (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, ХП и т.д.), так и вне- |
|
легочных (уремия, застойная сердечная недостаточность и т.д.). Чаще |
|
всего вторичный ХБ сегментарный, т.е. носит локальный характер. |
|
В данном разделе рассматриваются только различные формы |
|||||
первичного хронического бронхита, составляющего около 30 % в |
|||||
структуре |
неспецифических |
заболеваний легких среди городского |
|||
населения. |
|
|
|
|
|
Простой |
(катаральный) |
хронический |
обструктивный |
бронхит; |
|
Слизисто-гнойный |
хронический |
обструктивный |
бронхит; |
||
Гнойный хронический обструктивный бронхит. |
|
||||
Этиология. Развитие ХБ в значительной степени определяется внешними воздействиями — экзогенными факторами: табачный дым (при активном и пассивном курении); загрязнение воздушного бассейна; неблагоприятные условия профессиональной деятельности; климатические факторы; инфекционные факторы (вирусная инфекция).
В связи с тем что заболевание возникает не у всех подвергающихся одинаково неблагоприятным воздействиям, выделяют также внутренние причины, обусловливающие развитие ХБ — эндогенные факторы: патология носоглотки, нарушение дыхания через нос и очищения вдыхаемого воздуха, повторные острые респираторные заболевания (ОРЗ), острые бронхиты и очаговая инфекция верхних дыхательных путей, наследственная предрасположенность (нарушение ферментных систем — ои-антитрип-сина и др., местного иммунитета), нарушение обмена веществ (ожирение).
Среди экзогенных факторов главная роль в возникновении хронического бронхита принадлежит поллютантам — примесям различной природы, содержащимся во вдыхаемом воздухе. Инфекция в развитии ХБ играет второстепенную роль, однако она является главной причиной обострения болезни.
Патогенез. Под воздействием экзогенных и эндогенных факторов возникает ряд патологических процессов в трахеобронхиальном дереве
•Изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя.Развивается воспаление слизистой оболочки.