возникновение систоло-диастолического шума в эпигастрии, часто проводящегося в верхнюю часть поясничной области с одной или обеих сторон, однако он встречается лишь у 50% пациентов с фибромышечной дисплазией и еще реже – у пациентов с атеросклерозом почечных артерий.
Реноваскулярную гипертензию следует заподозрить, если:
Диастолическая гипертензия развивается внезапно у пациента < 30 или >50 лет
Новая или ранее стабильная гипертензия быстро ухудшается в течение 6 месяцев
Гипертензия изначально является очень тяжелой, связана с ухудшением функции почек или высокорефрактерная к медикаментозному лечению.
Анамнез травмы спины или поясничной области, или острой боли в этих областях, с указанием на гематурию или без нее, позволяет заподозрить развитие реноваскулярной гипертензии (возможно из-за повреждений артерий), но такие случаи редки. Разный размер почек (>1 см разницы), выявленный случайно по данным визуализирующих методик, повторные эпизоды необъяснимого острого отека легких и сердечная недостаточность могут также свидетельствовать о реноваскулярной гипертензии.
Эти синдромы могут быть выявлены на разных этапах диагностического поиска.
В задачу I э т а п а диагностического поиска входят: 1) сбор сведений о перенесенных ранее заболеваниях почек или мочевыводящей системы; 2) целенаправленное выявление жалоб, встречающихся при почечной патологии, при которой гипертензия может выступать как симптом.
Указания на имеющуюся у больного патологию почек (гломеруло- и пиелонефрит, мочекаменная болезнь и т.д.), связь ее с развитием АГ позволяют сформулировать предварительную диагностическую концепцию.
На II э т а п е диагностического поиска выявляют симптомы, обусловленные повышением АД (описаны ранее) и основным заболеванием.
Наличие выраженных отеков при соответствующем анамнезе делает предварительный диагноз гломерулонефрита более достоверным. Возникают предположения и об амилоидозе.
При физикальном обследовании больного может быть обнаружен систолический шум над брюшной аортой у места отхождения почечных артерий, тогда можно предположить реноваскулярный характер АГ. Уточненный диагноз ставят по данным ангиографии.
Обнаружение при пальпации живота опухолевого образования у больных АГ позволяет предположить поликистоз почек, гидронефроз или гипернефрому.
На основании оценки выявленных синдромов можно высказать следующие предположения о заболеваниях, сопровождающихся АГ почечного генеза.
•Сочетанием АГ с патологией мочевого осадка проявляется: а) хронический и острый гломерулонефрит; 6) хронический пиелонеф рит.
•Сочетание АГ и лихорадки наиболее часто встречается при: а) хро ническом пиелонефрите; б) поликистозе почек, осложненном пие лонефритом; в) опухолях почки; г) узелковом периартериите.
•Сочетание АГ с пальпируемой опухолью в брюшной полости наблю дается при: а) опухоли почек; б) поликистозе; в) гидронефрозе.
•Сочетанием АГ с шумом над почечными артериями характеризуется стеноз почечных артерий различного происхождения.
•Моносимптомная АГ характерна для: а) фибромускулярной гипер
плазии почечных артерий (реже стенозирующего атеросклероза по чечных артерий и некоторых форм артериита); б) аномалий разви тия почечных сосудов и мочевыводящих путей.
На III э т а п е диагностического поиска производят: а) обязательное обследование всех больных б) специальные исследования по показаниям.
Исследования по показаниям включают:
1) количественную оценку бактериурии, суточную потерю белка с мочой;
2) суммарное исследование функции почек; 3) раздельное исследование функции обеих почек (изотопная рено-
графия и сканирование, инфузионная и ретроградная пиелография, хромоцистоскопия);
4) ультразвуковое сканирование почек;
5) компьютерную томографию почек;
6) контрастную ангиографию (аортография с исследованием почечно го кровотока и каваграфия с флебографией почечных вен);
7) исследование крови на содержание ренина и ангиотензина.
.
Уже по результатам обязательных методов исследования (характер мочевого осадка, данные бактериологического исследования) можно иногда подтвердить предположение о гломерулоили пиелонефрите. Однако для окончательного решения вопроса нужны дополнительные исследования.
Эти исследования включают анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи по Гулду (с качественной и количественной оценкой бактериурии), проведение преднизолоновой пробы (провокация лейкоцитурии после внутривенного введения преднизолона), изотопной ренографии и сканирования, хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии. Кроме того, следует безупречно выполнить инфузионную урографию.
В сомнительных случаях для окончательного диагноза латентно протекающего пиелонефрита или гломерулонефрита производят биопсию почки.
Нередко патологический процесс в почках многие годы протекает скрыто и сопровождается минимальными и непостоянными изменениями мочи. Небольшая протеинурия приобретает диагностическое значение только при учете суточного количества теряемого с мочой белка: протеи-
нурию более 1 г/сут можно рассматривать как косвенное указание на связь АГ с первичным поражением почек. Экскреторная урография исключает (или подтверждает) наличие камней, аномалий развития и положения почек (иногда почечных сосудов), которые могут быть причиной макро- и микрогематурии.
При гематурии для исключения опухоли почек, помимо экскреторной урографии, проводят сканирование почек, компьютерную томографию и на завершающем этапе — контрастную ангиографию (аорто- и кавогра-фия).
Диагноз интерстициального нефрита, также проявляющегося микрогематурией, может быть поставлен только с учетом результатов биопсии почек.
Биопсия почки и гистологическое исследование биоптата позволяют окончательно подтвердить диагноз амилоидного ее поражения.
В случае предположения о вазоренальной гипертензии установить ее характер можно по данным контрастной ангиографии.
Эти исследования — биопсия почки и ангиография — проводятся по строгим показаниям.
Ангиографию проводят больным молодого и среднего возраста при стабильной диастолической АГ и неэффективности лекарственной терапии (небольшое снижение АД наблюдается только после применения массивных доз препаратов, действующих на разные уровни регуляции АД).
Данные ангиографии трактуются следующим образом:
1)односторонний стеноз артерии, устья и средней части почечной ар терии, сочетающийся с признаками атеросклероза брюшной аорты (неров ность ее контура), у мужчин среднего возраста характерен для атероскле роза почечной артерии;
2)чередование на ангиограмме участков стеноза и дилатации пора женной почечной артерии с локализацией стеноза в средней трети ее (а не
вустье) при неизмененной аорте у женщин моложе 40 лет свидетельствует о фибромускулярной гиперплазии стенки почечной артерии;
3)двустороннее поражение почечных артерий от устьев и до средней трети, неравномерность контуров аорты, признаки стеноза других ветвей грудной и брюшной аорты характерны для артериита почечных артерий и аорты.
Дополнительные методы диагностики вазоренальной АГ - определение активности ренина плазмы и сцинтиграфия почечных артерий с каптоприлом. Как правило, активность ренина у таких больных повышена в 5-10 раз и более, что обусловлено патогенезом гипертензии, связанным с активацией ренинангиотензинового каскада. Сцинтиграфия с каптоприлом основана на том, что ингибиторы АПФ снижают клубочковую перфузию и кровоток в ишемизированной почке. Таким образом, на ренограммах, выполненных после приема каптоприла, отмечают замедление выведения индикатора со стороны стеноза почечной артерии. Дополнительные методы диагностики вазоренальной АГ - определение активности ренина плазмы и сцинтиграфия почечных артерий с каптоприлом. Как правило, активность ренина у таких больных повышена в 5-10 раз и более, что обусловлено патогенезом гипертензии, связанным с активацией ренинангиотензинового каскада. Сцинтиграфия с каптоприлом основана на том, что ингибиторы АПФ снижают клубочковую перфузию и кровоток в ишемизированной почке. Таким образом, на ренограммах, выполненных после приема каптоприла, отмечают замедление выведения индикатора со стороны стеноза почечной артерии.
Лечение
1.Немедикаментозные мероприятия (как при атеросклерозе иных локализаций)
2.Отказ от курения
3.Нормализация веса тела
4.Борьба с гиподинамией
5.Диета с ограничением тугоплавких жиров и углеводов, поваренной соли (<5 г натрия хлорида)
6.Медикаментозная терапия
7.Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II рецепторов (при одностороннем стенозе)
8.Антагонисты медленных кальциевых каналов
9.β-адреноблокаторы
10.Диуретики
11.Препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов)
12.Гиполипидемические препараты
13.Хирургические методы
14.Эндоваскулярные процедуры (стентирование, баллонная ангиопластика со стентированием)
15.Реконструкция почечной артерии (почечная и трансаортальная эндартерэктомия, аорторенальное протезирование, разные виды шунтирования)
16.Нефрэктомия (практически не используется)
Для лечения АГ, ассоциированной с односторонним стенозом почечной артерии рекомендовано назначение
1)Ингибиторов АПФ**
2)Блокаторов ангиотензина II рецепторов
Для лечения АГ с одноили двусторонним стенозом почечных артерий рекомендовано назначение β-Адреноблокаторов** и антагонистов кальциевых каналов При одно- и двустороннем стенозе почечных артерий
рекомендовано назначение препаратов центрального действия диуретики
Хирургическое лечение
Реваскуляризация Проведение хирургической сосудистой реконструкции
В основном для хирургического лечения стенозирующих процессов в почках применяют эндоваскулярные вмешательства
(баллонная ангио-пластика со стентированием) и только в тех случаях, когда проведение их становится невозможным,
прибегают в операциям сосудистой реконструкции.
58.Роль инструментальных методов в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы
ЭКГ:
-анализ деятельности сердца ( определить правильность ритма, подсчитать частоту сердечного ритма, определить расположение электрической оси, наблюдать изменение продолжительсти)
- выявить увеличение отдельных полостей -выявить дистрофические и склеротические изменения в миокарде
Холтеровское мониторирование (регистрация ЭКГ 24-48 часов подряд)
Программа обработки данных обеспечивает выявление и анализ всех видов аритмий и приступов стенокардии. Этот метод позволяет не только точно поставить диагноз, но и существенно повысить эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Всем пациентам при холтеровском мониторировании выдается дневник, в котором пациент отмечает своё самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна. Затем, при расшифровке данных, врач сравнивает записи в дневнике с ЭКГ. Очень важно, что регистрация ЭКГ происходит в условиях обычной жизни пациента, что позволяет зарегистрировать различные события, возникающие при повседневной жизни пациента, и которые не удается зафиксировать при регистрации обычной ЭКГ.
Суточное мониторирование АД – это автоматическое измерение артериального давления в течение суток и более (при необходимости) через определенные интервалы, согласно заданной программе. На плечо пациента одевается манжета для измерения АД, соединенная с портативным монитором. Прибор крепится на поясе или на ремне через плечо. Измерения проводятся в амбулаторном режиме, в условиях обычной активности пациента. Аппарат обеспечивает автоматическое измерение пульса, систолического и диастолического АД через установленные интервалы времени осциллометрическим методом, т.е. путем анализа пульсовых явлений в пневмоманжете. Программирование