задней стенке левого предсердия около соединения с лёгочной веной. Ткани в этих зонах обладают более коротким рефрактерным периодом, что приближает их по свойствам к клеткамсинусового узла. По мере прогрессирования пароксизмальной формы в постоянную очаги повышенной активности распределяются по всем предсердиям. Согласно гипотезе множественных мелких волн, ФП сохраняется в результате хаотичного проведения множества независимых мелких волн[26].
Изменения в предсердиях происходят и после развития ФП. При этом укорачивается рефрактерный период предсердий за счёт подавления тока ионов кальция через каналы L- типа и усиления поступления ионов калия в клетки. Также снижается сократительная функция предсердий вследствие замедления поступления ионов кальция в клетки, нарушения выделения ионов кальция из внутриклеточных депо и нарушения обмена энергии в миофибриллах. Замедляется кровоток в предсердиях из-за нарушения их сокращения, что приводит к образованию тромбов преимущественно в ушке левого предсердия.
Клиника
В зависимости от выраженности гемодинамических нарушений клиническая картина варьирует от бессимптомного течения до тяжёлых проявлений сердечной недостаточности. При пароксизмальной форме эпизоды фибрилляции предсердий иногда протекают бессимптомно. Но обычно больные ощущают учащённое сердцебиение, дискомфорт или боли в грудной клетке. Также возникает сердечная недостаточность, которая проявляется слабостью, головокружением, одышкой или даже предобморочными состояниями и обмороками. Приступ ФП может сопровождаться учащённым мочеиспусканием, что обусловлено повышенной выработкой предсердного натрийуретического пептида.
Пульс аритмичный, может возникать дефицит пульса (ЧСС на верхушке сердца больше, чем на запястье) вследствие того, что при частом желудочковом ритме ударный объём левого желудочка недостаточен для создания периферической венозной волны. У пациентов с бессимптомной ФП или с минимальными проявлениями ФП тромбоэмболия (чаще в виде инсульта) может стать первым проявлением заболевания.
Для диагностики ФП применяют стандартную ЭКГ в 12 отведениях. При этом обнаруживают следующие ЭКГ-признаки: отсутствие зубцов P, волны фибрилляции f с разной амплитудой и формой, абсолютно неодинаковые интервалы RR (комплексы QRS обычно не изменены)[2]. Также по ЭКГ определяют ассоциированную патологию сердца (инфаркта миокарда в прошлом, других аритмий и др.). При подозрении пароксизмальной формы и отсутствии ЭКГ во время приступа проводят холтеровское мониторирование.
49. Трепетание предсердий: этиология, патогенез, классификация, клиника, ЭКГдиагностика
Трепетание предсердий относится к предсердным тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны возбуждения по топографически обширному контуру (т.н. «макрореэнтри»), как правило, вокруг крупных
анатомических структур в правом или левом предсердии. По ЭКГ ТП представляет собой правильный высокоамплитудный предсердный ритм с высокой частотой (обычно от 250 до 400 в минуту) и отсутствием чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами (волнами F) хотя бы в одном отведении ЭКГ. Волны F при ТП чаще всего имеют т.н. пилообразный характер хотя бы в одном отведении ЭКГ.
В основе возникновения ТП и ФП лежат сходные этиологические факторы и патогенетические механизмы [2]. Большинство этих пациентов имеют те или иные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, ИБС, первичные заболевания миокарда, врожденные и приобретённые пороки сердца, синдром ВольфаПаркинсона-Уайта (ВПУ) или генетическую предрасположенность к аритмиям. Наиболее частыми внесердечными причинами возникновения ФП и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, апноэ сна и гипокалиемия,. Отдельно выделяют ФП/ТП, связанные с поражением сердечных клапанов (чаще - ревматический стеноз митрального клапана или протез митрального клапана, реже – поражение трикуспидального клапана), т.н. «клапанную» мерцательную аритмию.
ТП классифицируется как типичное и атипичное.
Классический тип трепетания предсердий (т.е. типичное трепетание) является зависимым от области кавотрикуспидального перешейка (истмуса), расположенной между нижней полой веной и кольцом трехстворчатого клапана.
При типичном ТП, так же известном как тип 1 и истмус-зависимое ТП, ход волны re-entry направлен против часовой стрелки (если смотреть в левой передней косой проекции) вокруг трехстворчатого клапана. К более редким случаям относится движение волны re-entry по часовой стрелке вокруг кольца трехстворчатого клапана (т.е. обратное типичное трепетание предсердий).
Истмус-зависимое трепетание может развиваться по так называемому механизму двухволнового и нижнепетлевого re-entry. Двухволновое re-entry представляет собой круг, в котором одновременно существуют два фронта циркуляции трепетания. Эта аритмия носит временный характер, обычно прекращается в пределах 3-6 комплексов, и редко переходит в ФП. При нижнепетлевом re-entry циркуляция фронта волны происходит вокруг нижней полой вены вследствие возможности проведения импульсов через crista terminalis. Образующаяся в результате этого петля re-entry может дать необычную ЭКГ картину; но, так как в одном из колен фронт re-entry проходит через истмус, целесообразно выполнение абляции нижнего перешейка.
Атипичное, или истмус-независимое ТП с движением импульса по часовой стрелке, представляют собой правосторонние ТП с верхней петлей re-entry, а предсердная тахикардия с механизмом макро-re-entry связаны с хирургическим или нехирургическим рубцеванием.
Клиника:
Обычно пациенты с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на внезапно возникшие сердцебиение, одышку, слабость или боли в грудной клетке. При данной аритмии могут наблюдаться и такие симптомы или состояния, как слабость, вызванная физической нагрузкой, нарастание сердечной недостаточности или ухудшение течения заболеваний легких.
На ЭКГ: частые предсердные волны f Qrs неизменен, но частота их меньше
Обычно через равные интервалы f-f (соотношение f :QRS = 2:1, 3:1, 4:1)
ЭКГ: волны трепетания предсердий в виде зубьев пилы лучше всего
видны в отведениях III и V1 — при типичном ТП отрицательная волна трепетания — во II, III и V6, положительная — в V1; в ТП «против часовой стрелки» — положительная во II, III и V6, а отрицательная —
в V1. Оценка волны трепетания может быть тяжелой при наличии АВблокады 2:1, когда комплекс QRS накладывается на волну предсердий; в таких случаях помогает массаж каротидного синуса или введение аденозина с целью временного увеличения степени АВблокады. У нелеченых пациентов чаще всего имеет место АВ-блокада 2:1 с быстрым ритмом желудочков ≈150/мин. Если степень блокады меняется, ритм желудочков становится нерегулярным. Редко, главным образом при применении антиаритмических ЛС, уменьшающих частоту возбуждений в предсердиях, может иметь место проведения 1:1, — как правило, с широкими комплексами QRS.
50.Принципы лечения фибрилляции предсердий.
Цели лечения ФП – уменьшение симптомов и профилактика тяжелых осложнений заболевания.
Цель – восстановление синусового ритма Антиаритмики 1А, 1С ( противопоказаны,если есть ИБС) и 3 классов Пропафенон – 300-600 мг Амиодарон (если есть ИБС) 15 мг.кг в/в
-профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий Антиаритмики: амиодарон 200-400мг
-контроль чсс
Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) бета-адреноблокаторы сердечные гликозиды (Дигоксин и дигитоксин)
- профилактика тромбоэмболических осложнений Аннагонисты витамина К (варфарин, аценокумарол)
Антикоагулянты (перорально)-аспирин – 75-100 мг.сут.
Прямые ингибиторы тромбина (апиксабан 5 мг дважды в день, дабигатрана этексилат 110 мг
Неотложная помощь – экстренная электрическая дефибрилляция предсердий
51.Электрическая и фармакологическая кардиоверсия: показания, противопоказания, техника выполнения.
Электрическая кардиоверсия – купирование приступа аритмии разрядом дефибриллятора, синхронизированной с ЭКГ (с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков, как правило, через 20-30 мс после вершины зубца R).
Электрическую дефибрилляцию и кардиоверсию обычно объединяют термином электроимпульсная терапия (ЭИТ).
Показания |
к |
наружной |
ЭИТ |
при |
ФП. |
•Отсутствие эффекта и/или непереносимость лекарственной
антиаритмической |
терапии; |
•Прогрессирующая сердечная недостаточность, вследствие пароксизма ФП;
•Острые признаки нарушением гемодинамики, сердечной недостаточности, нарушения периферического кровообращения.
Противопоказания. |
|
|
|
|
|
• |
Редкие |
непродолжительные |
пароксизмы |
ФП; |
|
• |
Интоксикация |
сердечными |
гликозидами; |
||
•ФП при тиреотоксикозе до коррекции содержания гормонов щитовидной железы;
•ФП у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой.
Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!
Общие |
принципы |
включают |
в |
себя: |
• Последний |
прием пищи |
вечером |
накануне |
операции. |
• В месте наложения пластин дефибрилляции (грудная клетка) должны быть выбриты волосы.
• В утренние часы отмена приема лекарств.
Методика наружной ЭИТ.
ЭИТ проводится в блоке интенсивной терапии или рентген-операционной. ЭИТ проводится в помещении, оснащенным:
• оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови
кислородом) |
и |
проведения |
реанимационных |
мероприятий |
(дефибриллятор, |
дыхательный |
аппарат, |
мониторы); |
|
• специализированным электрокардиостимулятором, в случае развития блокад сердца.
Перед ЭИТ устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функция (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство. Для проведения процедуры, вы ложитесь на спину. Анестезиолог вводит лекарственные препараты и пациент засыпает.
При наружной ЭИТ накладываются 2 электрода на поверхность грудной клетки, один электрод помещается справа от грудины под ключицей, а второй — в области верхушки сердца, причем центр должен располагаться в шестом — седьмом межреберье по переднеподмышечной линии. Это положение важно для охвата всей мышечной массы миокарда потоком электронов. Рисунок Электроды покрывают электропроводным гелем, плотно прижимаются к грудной клетке, чтобы между их поверхностью и кожей не было воздуха, производят разряд. Ритм сердца должен восстановиться.
При двухфазном разряде начинают со 100 Дж, при необходимости силу каждого следующего разряда повышают на 50 Дж. Однофазный разряд требует в 2 раза больше энергии, то есть начинают с 200 Дж, с последующим увеличением на 100 Дж, пока не будет достигнут максимальный уровень 360 Дж.
Дефибрилляторы, генерирующие биполярный импульс, имеют ряд преимуществ перед дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, т.к. «способность» разряда устранять фибрилляцию зависит от суммарной величины (в амперах) первой и второй полуволн, а возможность повреждающего действия разряда связана лишь с величиной первой полуволны. После ЭИТ Вас переводят в палату и назначают постельный режим на несколько часов. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства. Наблюдение в стационаре после операции от одного дня. Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов после ЭИТ.
Фармакологическая кардиоверсия
Медикаментозная кардиоверсия– купирование приступа аритмии введением антиаритмических препаратов.
Показания.
–Стратегия лечения котроль и поддержание синусового ритма.
–Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
–Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!
Для фармакологической кардиоверсии применяют антиаритмические препараты IA, IC и III классов. К ним относят прокаинамид,амиодарон, пропафенон, нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (ниб ентан.