ЧСС более 100 ударов в 1 минуту, при этом в покое ЧСС редко
превышает 150 ударов в 1 минуту На ЭКГ:
уменьшение интервала R-R, главным образом за счет укорочения интервала Т-Р;
интервал PQ нормальный, но при выраженной тахикардии отмечается его некоторое укорочение - не более 0,18 сек;
интервал QT уменьшается соответственно степени учащения ритма;
амплитуда и направление зубцов существенно не изменяется;
при большой тахикардии возможно косое восходящее смещение вниз от изолинии сегмента ST до 2мм
Ощущение учащенного ритмичного сердцебиения, « трепыхания» сердца в груди.
Одышка, чувство « стеснения» в груди – наблюдается при ненагрузочной (не связанной с какой либо нагрузкой) синусовой тахикардии.
Слабость, головокружение (вплоть до потери сознания).
Боль в груди. Носит сжимающий характер, длится не более 5 минут – симптом отмечается у больных ишемической болезнью сердца (болезнь, характеризующаяся нарушением кровоснабжения мышцы сердца вследствие поражения собственных артерий сердца) с сопутствующей синусовой тахикардией.
Общая слабость, снижение работоспособности, плохая переносимость физических нагрузок – чаще наблюдаются при длительно протекающей тахикардии.
Синусовая брадикардия
этиология:
отравление организма никотином и свинцом;
воздействие на тело холодом;
повышенное внутричерепное давление (менингит, опухоль, мозговое кровоизлияние, отек мозга);
изменение склеротического характера в миокарде, задевающее синусовый узел;
повышенный тонус парасимпатической области нервной системы;
желтуха, голодание, брюшной тиф и пр.;
пониженная функция щитовидки;
влияние медикаментов (хинидин и дигиталис).
Клиника:
головокружение;
холодный пот;
слабость;
обмороки (как следствие кислородного голодания);
пониженный пульс (меньше 40 ударов в минуту).
Лечение сводится к устранению причины, так как синусовая тахикардия — это всегда осложнение какого-либо заболевания.
Отказ от употребления алкоголя и курения.
Рациональное и сбалансированное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от слишком острой и горячей пищи, ограничение приема крепкого чая и кофе). Есть нужно 5-6 раз в день небольшими порциями.
Сон достаточной продолжительности.
Лечение инфекционных заболеваний (прием антибиотиков, удаление очага хронической инфекции (больной зуб, воспаленные миндалины)).
Прием препаратов, подавляющих повышенную функцию щитовидной железы (тиреостатики).
Прием препаратов железа — восстановление концентрации гемоглобина (железосодержащий белок, участвующий в переносе кислорода и углекислого газа) при анемии (малокровие).
Внутривенное введение растворов для восстановления объема циркулирующей крови при кровопотерях.
Кислородотерапия (подача кислорода через носовой катетер) — лечение бронхолегочных заболеваний.
Лечение сердечно-сосудистой патологии.
Психотерапия, аутогенные (упражнения по самовнушению) тренировки и т.п.
Медикаментозное лечение самой синусовой тахикардии проводят в том случае, если учащенное сердцебиение плохо переносится пациентом. Для этого назначают прием:
oбета-блокаторов (препараты, блокирующие бета-адренергические рецепторы (рецепторы, реагирующие на адреналин и норадреналин – гормоны стресса));
oингибиторов if-каналов синусового узла (препараты, контролирующие процесс возбуждения в синусовом узле (главный источник происхождения импульса в сердце) и частоту сердечных сокращений путем воздействия на специфические каналы в клетках узла);
o настоя из корня валерианы, пустырника, боярышника.
45. Экстрасистолия: этиология, классификация, клиника, ЭКГ-диагностика, принципы лечения
Экстрасистолия - преждевременные сокращения (комплексы), непосредственно связанные с предшествующими сокращениями основного ритма.
В зависимости от места возникновения экстрасистолии делят на предсердные, предсердно-желудочковые и желудочковые.
Этиология:
• существование органического поражения миокарда (например, при постмиокардитическом или атеросклеротическом кардиосклерозе) или иного (воспалительного, дистрофического) процесса, выявление которых современными
методами диагностики невозможно (в таких случаях может иметь диагностическое значение пункционная биопсия миокарда, однако она применяется редко ввиду своей небезопасности);
•функциональная этиология экстрасистолии в рамках психовегетативных нарушений, которые очень часто сопровождаются патологией сердечного ритма.
На функциональную этиологию аритмии, помимо отсутствия видимых органических изменений, могут указывать следующие факторы.
•Конституциональные особенности, в частности, признаки синдрома мезенхимальной дисплазии: астеническая конституция, пролапс митрального клапана и добавочные внутрисердечные хорды, СССУ, гипермобильность суставов, плоскостопие, удлинение и изгибы желчного пузыря, спланхноптоз и т.д. Этиология поражения вегетативной нервной системы при этом неясна; одной из возможных причин сопутствующих вегетативных расстройств могут быть изменения периневрия, относящегося к мезенхимальным структурам организма. При этом пролапс митрального клапана и дополнительные хорды сами могут провоцировать локальное возбуждение миокарда.
•Общие признаки вегетативной дистонии (влажные ладони, стопы, подмышки, лабильность ЧСС и АД, выраженный дермографизм и др.).
•Эмоциональная лабильность.
•Возникновение экстрасистол в покое, часто при отходе ко сну или, напротив, при эмоциональном возбуждении.
кл а с с и ф и к а ц и я:
-по частоте регистрации:
•одиночными (единичные) – до 5 в 1 минуту
•частые (множественные) - более 5 в 1 минуту
•парные - две экстрасистолы подряд
•групповые – три и более экстрасистолы подряд. Групповые экстрасистолы иногда называют «залповыми» или эпизодами («пробежками») тахикардии.
-по морфологии:
•мономорфные – одинаковые по форме в пределах одного отведения
•полиморфные - экстрасистолы различной формы в пределах одного отведения.
по уровню возникновения:
•монотопные - экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления
•политопные - экстрасистолы с разными интервалами сцепления.
по времени возникновения:
•ранние – возникают в ранней диастоле после предшествующего сокращения
(«R на Т»)
•поздние – возникают в конце диастолы, в момент регистрации очередного зубца Р или PQ.
по источнику возникновения:
•суправентрикулярные (предсердные, из АВ-соединения)
•желудочковые
•Классификация желудочковой экстрасистолии
• |
(Lown В., Wolf N., 1971, 1983) |
•Класс I редкие одиночные монотопные (мономорфные) экстрасистолы – менее 30 в 1 минуту.
•IА – не более 1 экстрасистолы в 1 минуту.
•IIВ – более 1 экстрасистолы в 1 минуту.
•Класс II частые одиночные монотопные экстрасистолы – более 30 в 1 час.
•Класс III политопные желудочковые экстрасистолы.
•Класс IV групповые («повторные») формы желудочковых аритмий.
•IVА – парные
•IVВ – групповые и короткие пробежки желудочковой тахикардии
•Класс V ранние желудочковые экстрасистолы типа «R на Т».
Суправентрикулярная экстрасистола (R*) – источник находится выше ветвей пучка Гиса: ствол пучка Гиса, АВ-соединение и предсердия.
•ЭКГпризнаки:
•1) предшествующий интервал R-R* укорочен,
•2) зубец Р экстрасистолического комплекса деформированный (может быть положительным, отрицательным, двухфазным, зазубренным),
•3) комплекс QRS не изменен,
•4) PQ – может быть нормальным, укороченным или удлиненным,
•5) наличие компенсаторной паузы (чаще неполной).
Клиническая картина
На первом этапе диагностического поиска у больного с несомненной экстрасистолией можно не выявить никаких жалоб, и экстрасистолия будет диагностирована на последующих этапах исследования. Большинство больных предъявляет жалобы, которые могут быть обусловлены:
• наличием экстрасистолии - жалобы на ощущения перебоев в работе сердца, «замирания» в груди, сильных толчков в грудную клетку, «качелей» или «воздушной ямы» и др.;
•заболеванием сердца;
•заболеванием других органов и систем, обусловливающим возникновение экстрасистолии рефлекторного характера;
•невротическими расстройствами.
Анализ анамнестических данных позволяет установить давность экстрасистолии и определить ее источник: предсердия, желудочки, предсердножелудочковое соединение (по данным предыдущих ЭКГ), основное заболевание сердечно-сосудистой системы (ИБС, пороки сердца и пр.), являющееся причиной экстрасистолии, проводившееся лечение и его эффективность, а также осложнения терапии.
На втором этапе диагностического поиска определяют признаки основного заболевания, а также саму экстрасистолию. В момент обследования экстрасистолия может не определяться, в таком случае необходимо провести «провоцирующие» ее появление тесты (изменение положения тела, глубокое дыхание, физическая нагрузка). Топику экстрасистолы при осмотре определить нельзя, хотя при длинной компенсаторной паузе можно предположить наличие ЖЭ. Однако в ряде случаев физическое исследование не выявляет несомненную экстрасистолию, и тогда она может быть зарегистрирована на ЭКГ, особенно в условиях суточного мониторирования.
На третьем этапе диагностического поиска идентифицируют экстрасистолию.
Возможны три ситуации:
•обычное ЭКГ-исследование сразу выявляет экстрасистолы;
•для обнаружения экстрасистолии необходимы провоцирующие пробы;
•если эти пробы оказываются отрицательными, то следует провести длительное кардиомониторное наблюдение с автоматической регистрацией ЭКГ (холтеровское мониторирование).
В настоящее время для длительной (многомесячной) регистрации ЭКГ используют имплантируемое устройство (так называемый петлевой рекордер). Подробное описание электрокардиографической картины экстрасистолии и других аритмий описано в руководствах по ЭКГ.
Кроме того, на третьем этапе диагностического поиска необходимо получить более подробные данные о характере заболевания, могущего играть роль в этиологии экстрасистолии: активности воспалительного поражения миокарда (в том числе и ревматического характера), признаках гипертиреоза, выраженности ишемии миокарда и т.д. Очень важно установить наличие нарушений внутрисердечной проводимости (длина интервала PQ, ширина комплекса QRS, продолжительность интервала QT), так как это может ограничить возможности последующей антиаритмической терапии.
Весьма существенно оценить состояние миокарда, в частности его сократительной функции, поскольку плохое состояние сердечной мышцы делает наличие экстрасистолии прогностически более серьезным.
ЭКГ признаки:
1)Преждевременный комплекс QRS.
2)При вентрикулярной экстрасистоле имеет место ретроградное распространение волны возбуждения - QRS деформирован, широкий, расщепленный, напоминает блокаду ножки пучка Гисса. Зубей Р отсутствует. Есть полная (двойная) компенсаторная пауза. При суправентрикулярной экстрасистолии волна Р предшествует комплексу
QRS.
3)Вследствие ранней экстрасистолы компенсаторной паузы может не быть - это вставочная экстрасистола.
4)Иногда экстрасистолы возникают в разных местах - политропные желудочковые экстрасистолы (одна смотрит вверх, другая - вниз). Бывает также т.н. R на Т экстрасистолы, которые возникают рано, и зубец R наслаивается на зубец Т.
Лечение
При лечении экстрасистолии необходимо учитывать следующие основные положения.
• Антиаритмическое лечение - ответственное лечебное мероприятие. Известно, что сами антиаритмические препараты в ряде случаев могут оказывать аритмогенный эффект; кроме того, они вызывают нарушения внутрисердечной проводимости.
- Известно, что у больных с плохим состоянием миокарда (в частности, в ближайшие месяцы после перенесенного ИМ) летальность в группе лиц, получавших антиаритмические препараты I класса, оказывалась выше, чем у больных, которым такая терапия не проводилась (многоцентровые рандомизированные исследования CAST-I,